液體漂浮腸管自然排列法預防腸粘連松解術后再粘連51例體會

夏熙學　劉尚濤　王運偉

【中圖分類號】R3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2016）04-0033-02

粘連性腸梗阻是腸梗阻最常見的一種類型。約占腸梗阻的40%-60%【1】。腸粘連松解術為目前治療粘連性腸梗阻的重要方法之一。但術后粘連性腸梗阻復發幾率仍較高【2】。如何有效預防腸粘連松解術后粘連性腸梗阻為困擾每一位普通外科醫生的難題。采集我院2008年6月至2015年10月收治的粘連性腸梗阻51例，實施腸粘連松解術后采用液體漂浮腸管自然排列法治療，臨床效果良好，報告如下。

一、資料與方法

1.一般資料：本組51例患者中，男性15例，女性36例；年齡17-67歲，平均46歲。既往有腹腔手術史42例，無手術史9例。完全性腸梗阻46例，不完全性腸梗阻5例。

2.麻醉方法：根據患者梗阻嚴重程度及身體狀況，椎管內麻醉12例，全身麻醉39例。

3.手術方法：一般取腹部正中切口，但應注意避免沿原手術切口入腹，因為切口下方往往是腸管與腹壁粘連最明顯處。入腹探查，確定粘連部位及粘連程度。松解粘連，一般采用電刀，小功率分離。以減少術中出血、纖維素性滲出，導致術后再粘連及減少電熱灼傷。在保證足夠腸管長度的前提下，對于分離困難且粘連嚴重的腸管可行選擇性切除、腸管吻合術。術中用大量37℃【3】0.9%氯化鈉溶液沖洗腹腔，至沖洗液清亮。于腹膜腔內放置橡膠引流管2根。逐層關腹。分別于術后12小時、24小時和48小時經引流管注入自行配置的防粘連液體。配方如下：低分子右旋糖苷1000ml、注射用α-糜蛋白酶8000u、地塞米松10mg。閉管至下一次注液前放出。

二、結果

本組患者手術時間1-4h，平均2.5h，粘連嚴重者時間稍長。38例術后2-3d自行排氣，6例經灌腸后排氣，7例經胃管內注入胃腸動力藥及灌腸治療后排氣，但偶有腹部憋脹感。經2-3個月后，癥狀緩解。全部病例隨訪至今，無一例復發。

三、討論

粘連性腸梗阻，指受不同因素影響，促使腹腔內腸粘連，導致腸內容物在腸道中無法順利通過，正常運行遭到阻礙。腸內容物一旦受到阻礙，患者將呈現出惡心、嘔吐、腹痛、腹脹以及排便障礙等癥狀。粘連性腸梗阻屬于機械性腸梗阻范疇，若以起病緩急為劃分依據，可將其分為急性腸梗阻和慢性腸梗阻，若以梗阻程度為劃分依據，可將其劃分為完全性腸梗阻與不完全性腸梗阻，若以梗阻部位為劃分依據，可將其分為高位小腸梗阻、低位小腸梗阻與結腸梗阻，若以腸管學供情況為劃分依據，可將其分為單純性腸梗阻與絞窄性腸梗阻。

腸粘連松解術，是治療粘連性腸梗阻的常用方法。一般情況下，腸粘連松解術采用硬膜外阻滯麻醉方式，促使肌肉松弛，為探查和手術操作提供便利。針對兒童或不愿合作的患者，可采用全麻方式，針對病情危急且擬行腸造瘺患者，可采用局麻方式。腸粘連松解術適用于兩類患者，一類是經非手術治療無效的粘連性腸梗阻患者，二類是經非手術治療緩解后，反復發作的粘連性腸梗阻患者。然而，針對粘連性腸梗阻患者，采用腸粘連松解術治療，術后易出現再粘連的復發現象，對患者預后造成影響。

粘連形成是機體的一種纖維增生的炎性反應，粘連起到血管橋的作用。腹膜含有大量的吞噬細胞，當腹腔內有任何損害，將釋放大量細胞因子、介質出現炎癥反應，局部將有水腫、充血，釋放組胺，多種激肽與其他血管活性物質，大量纖維素滲出并沉積在漿膜面上形成網絡狀物，其中還有許多多核白細胞及其他炎性細胞。纖維網絡使鄰近的漿膜面粘合在一起，其后成纖維細胞出現在其中。局部的炎性反應是否形成纖維性粘連的決定因素之一是局部纖維分解的速度，如纖維素性網絡能被迅速吸收，纖維增生將停止而無粘連形成，反之，成纖維細胞將產生膠原束，成為纖維粘連的基礎。同時許多毛細血管伸入其中，成纖維細胞在膠原網中增殖，數周或數月后粘連為之形成。本法術中大量37℃0.9%氯化鈉溶液沖洗腹腔目的在于減少術中腸管壁損傷導致的纖維素性滲出。術后經引流管注入藥物各成分的作用：①低分子右旋糖酐，使腸管漂浮于液體中，恢復自然排列，液體分子在腸管表面形成一層隔離膜，防止腸管再次粘連。即使再次產生粘連，因腸管排列較為自然，無銳角性粘連形成，也可有效減少腸梗阻的發生幾率。且低分子右旋糖酐分子量較大，不能經腹膜或網膜吸收，作用時間較長。②α-糜蛋白酶具有肽鏈內切酶的作用，使蛋白質大分子的肽鏈斷裂，成為分子較小的肽，或在蛋白質分子肽鏈端上作用，使分出氨基酸。且α-糜蛋白酶還具有脂酶作用，能分解膿液、積血及壞死組織。使滲出物分解后產物在腹腔引流管放液時隨液體排出腹膜腔，減少粘連。③地塞米松能有效減輕腹腔內炎性反應，減少炎性滲出。多次經引流管內排出液體并注入新液體，能有效減少炎性滲出物，進而有效減少粘連。

針對粘連性腸梗阻，預防十分重要，其中，較少組織缺血、減輕損傷以及保護腸管等均屬于預防措施。待結束手術后，使用生理鹽水，清洗腹腔，將異物、血塊以及其他污染物等清除。對于單純性粘連性腸梗阻，可先采用非手術方式給予治療，梗阻發作后，及時的早期治療，有助于緩解患者病情。治療期間，對患者癥狀和體征變化進行密切觀察，癥狀一旦出現加重趨勢，需及時進行手術探查。以往，諸多學者認為粘連性腸梗阻不適宜采用手術治療，認為術后仍可能存在粘連，進而導致腸梗阻復發，這是混淆粘連與梗阻的體現。針對具有反復發作特點，且易導致患者日常生活受到影響的腸梗阻，一般存在器質性問題，需及時進行手術治療，避免腸管絞窄。腸管間粘連存在不同的表現形式，因此，術前，應做好患者內穩態調整、手術組技術等方面的準備。

本方法的特點是：針對腸粘連形成的原因及過程，多方面采取有效措施進行干預，所用方法科學、有效。所使用藥物均為臨床常用藥物，且毒副作用較小，價格低廉。手術風險相對較小，較能為患者所接受。效果顯著，能有效降低腸粘連松解術后腸管再次粘連。社會效應良好。

參考文獻：

[1]吳寶音.腹腔鏡下腸粘連松解術治療粘連性腸梗阻效果觀察[J].現代中西醫結合雜志，2012，25：2770-2771.

[2]劉慶文，周賓徑，秦宏興.腹腔鏡腸粘連松解術治療粘連性腸梗阻19例體會[J].微創醫學，2011，02：134-135.

[3]楊秀麗，趙海靜，李榮先.不同溫度沖洗液進行腹腔沖洗的效果對比【J】 2013