兒童DCD肝移植流程總結及倫理探討*

鄧玉華，張明滿，郭泓伶，李英存，王浩明，郭春寶，戴小科，康 權

(重慶醫科大學附屬兒童醫院肝膽外科，重慶 400014, dengyhswymmsw03@sina.com)

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兒童DCD肝移植流程總結及倫理探討*

鄧玉華，張明滿*，郭泓伶，李英存，王浩明，郭春寶，戴小科，康 權

(重慶醫科大學附屬兒童醫院肝膽外科，重慶 400014, dengyhswymmsw03@sina.com)

目的 總結11例兒童DCD肝移植執行流程，對肝移植過程中的存在問題進行分析，同時對兒童DCD肝移植中的倫理問題進行探討。方法 回顧性分析11例DCD患兒的整個肝移植處置流程，并對手術效果進行簡單歸納總結，梳理醫院、紅十字會工作人員、協調員、器官切取者、移植工作者、受體的相互關系，對各角色的職責進行歸納、總結。結果 利用器官共享及捐獻系統，11例DCD肝移植順利完成捐獻及移植工作，術后死亡4例，存活7例，通過對兒童DCD肝移植的探索及總結，逐步形成了兒童DCD肝移植系統工作，促進了醫院兒童DCD肝移植事業的發展。結論 利用器官共享及捐獻系統約束器官移植行為，能夠有效防范器官買賣的風險，保障兒童DCD肝移植健康發展；但監護人的捐獻意識仍缺乏，需要進一步加大器官捐獻的宣傳力度，恰當解決捐獻者的后顧之憂；同時，由于兒童缺乏自主能力，對捐肝的合理性更需要依賴法律效力，做好肝移植工作中的諸如影像、攝影等證據保存，對肝移植工作的開展有更多的裨益；加強肝移植協調員的訓練及培訓，促進肝移植工作的順利開展。

DCD肝移植；倫理；協調員；器官捐獻；紅十字會

肝移植手術是目前治療兒童終末期肝病的唯一有效手段，但肝臟的短缺是制約肝移植的最現實問題之一。目前已獲得較為可靠的供肝模式主要有三種形式，分別為腦死亡供肝、活體供肝、心臟死亡供肝(Donors after Cardiac Death,DCD)。根據我國現實國情，活體供肝目前處于低谷階段，腦死亡供肝由于國內尚未立法目前暫未普遍開展，國內僅有少數移植中心在進行腦死亡肝移植的臨床研究[1]。心臟死亡供肝成為目前的主流供肝模式，而且也獲得國家相關部門的積極推廣及立法支持，同時也希望通過心臟死亡供肝模式的推廣可以逐步改變中國人的傳統觀念。目前全國的DCD肝移植進展迅速，2009年我院完成全國最小年齡的兒童DCD肝移植，到目前為止已完成11例，本文對兒童DCD肝移植的流程及手術效果進行歸納，并對兒童DCD肝移植中的倫理問題進行探討。

1 資料及方法

1.1 捐獻者情況

11例供者年齡為7個月～9歲(平均3歲)，其中男童7例，女童4例， 均為可控性心臟死亡供肝。供者術前均通過病毒學、肝功能、移植配型、血流動力學等檢測，無明顯供肝禁忌證，見表1。

表1 捐獻者基本情況

1.2 捐獻者評估及處理流程

由神經專科醫生及重癥監護室(ICU)醫師判定腦死亡或不可逆性腦損傷，目前暫無針對兒童的腦死亡判斷標準，腦死亡判斷標準主要參照原衛生部制定的《腦死亡判定標準 (成人)》 (修訂稿)和《腦死亡判定技術規范(成人)》，判定后按照《中國心臟死亡器官捐獻工作指南》實施供肝。由主管醫師告知患者家屬病情，家屬決定放棄治療并簽署放棄治療知情同意書。紅十字會指派協調員進行勸捐工作，家屬表示理解并正式簽署捐獻志愿書后，積極評估并維護供者內環境，采用國際通用的威斯康星大學(University of Wisconsin，UW)標準進行評分[2]，均屬于拔除氣管插管后6 0分鐘內死亡風險高危組。有計劃地撤除生命支持和治療，等待心臟停搏，停搏后觀察2～5分鐘，根據心臟死亡判定標準宣布心臟死亡。器官獲取小組進入，采用經腹主動脈或腸系膜上動脈和門靜脈聯合灌注和腹部多器官聯合切取方式獲取供肝，其中9例采用 u w液進行灌注，2例采用HTK液灌注，供肝于 0～4℃環境中保存，具體流程見圖1。

1.3 捐獻者肝臟分配

所有供者的器官都通過國家衛計委器官捐獻與共享系統進行分配。術前患兒患有終末期肝病，病情不可逆轉的發展，患者家屬有意向進行肝移植手術治療者，通過患者與肝移植協調員的詳細溝通后，列入肝移植等待名單，定期將受體的具體檢測項目如肝腎功能、血凝功能等生化指標上傳至該系統，由系統自動按照疾病的輕重緩急進行評分及器官分配，最終所有受體均順利通過該系統獲得肝臟。

1.4 受體情況

所有受體均確診為終末期肝病或遺傳代謝性疾病，年齡在4～27個月(平均8.4個月)，體重5～20 kg(平均8.5 kg)，PELD(Pediatric End Stage Liver Disease Model，小兒終末期肝病模型)評分0～31.5(平均17.82)，標準肝體積198～564cm3(平均285.5 cm3)，病肝90～1 550g(平均360g)，身高60～114cm(平均71.5cm)，原發疾病膽道閉鎖10例和糖原累積癥1例。患兒經保守治療均無效，術中有2例采用背托式肝移植，其余9例均采用原位肝移植。

2 結果

11例受體經器官捐獻與共享系統順利獲得肝臟，并納入兒童肝移植流程，成功完成手術過程，術后轉入ICU繼續監護及治療，術后4例出現血管并發癥均死亡(肝動脈血栓3例，毛細血管滲漏綜合征1例)，其余7例順利出院，住院總時間1～63天，平均26天，目前門診隨訪，各項肝臟指標復查正常。

3 討論

器官短缺是全球普遍性的問題，國內外近年來也對DCD供體進行了一系列的研究及標準的制定，但針對兒童供體尚缺乏更深入更具體的方案。兒童供體擴大了肝移植的供肝來源，為肝臟短缺提供更多途徑，國外已經有較多成功的肝移植案例進一步證實DCD在擴大供肝來源方面是可行的[3]，因此，我國在兒童器官捐獻方面有較大的發展空間。

3.1 兒童供體在DCD肝移植中的主體意識

兒童本身不具備民事行為能力，對身體器官的處置無法起主導作用，無法在生前獲得遺囑支持。因此，患兒器官捐獻成功主要與父母息息相關，勸捐過程中主要與患兒家長進行溝通。傳統觀念在國人的意識中根深蒂固，以犧牲個體利益來實現群體利益是不符合該思想的[4]。近年來得益于國家的大力宣傳，年輕的父母對捐獻器官甚至遺體已經能夠接受。孩子的父母雖然在捐獻過程中起著主體作用，但在中國社會，家族的觀念比較重要，因此，其他家屬的意見亦不容忽視，部分孩子的長輩傳統觀念仍比較濃厚，固守“身體發膚，受之父母，不敢毀傷，孝之始也”觀念[5]，認為“全尸”是對家族先輩的一種尊重。作為年輕父母的長輩，在器官的捐獻過程中有時起的作用比孩子的父母更大，對器官捐獻有更大的阻礙作用。因此，完成一例成功的器官捐獻，需要從供體的家庭背景、受教育的程度、社會身份等方面進行綜合分析并作為切入點，盡可能換位思考對家屬的心理進行疏導，征得親屬同意自愿捐獻，讓供體家屬有充分的知情權和自主權，坦誠相待，相信孩子的生命會通過另一種形式繼續延續。同時，提供法律層面的支持文件支持捐獻工作。臨床工作中，除向醫院主管部門備案外，還需要做好相關資料的詳細記錄，比如，我中心在切取供肝前常規要進行供體評估情況的攝影、錄音等留證，同時包括對患兒家屬的宣傳工作。

圖1 兒童心臟死亡供肝肝移植供體處置流程

3.2 肝移植協調員在DCD肝移植中的重要作用

我國公民的自愿捐獻器官率非常低。據有關部門的調查顯示，“中國每百萬人中大概只有0.03人表示自愿在身故后捐獻器官。中國紅十字會的統計數據稱，從2007年中國推進器官捐獻開始到2012年11月30日，中國公民自愿捐獻人體器官僅完成513例，捐獻大器官1385個——這個數量對于空前巨大的移植需求而言，無疑是杯水車薪。”一方面，需要通過大量的宣傳促進大眾觀念的改變，另一方面，肝移植協調員作為肝移植的“代言人”，需要國家及移植中心加快對其的規范化培養，積極正面宣傳肝移植工作。肝移植協調員在DCD肝移植捐獻中起著非常重要作用，面對患兒家屬，一定著裝整齊，佩戴紅十字會統一配發的服飾，及時出示證明文件，良好的印象及職業操守會為肝移植勸捐工作帶來正面積極的效果。肝移植協調員是第一時間聯系供體的見證人，供體家屬對其有充分的信任和依賴，在勸捐過程中更容易起到積極的正面作用。我國《人體器官移植條例》明文規定禁止任何形式的器官買賣，強調“無償”原則[6]，因此，勸捐過程中，盡量避免涉及經濟問題，因為這樣容易使人產生器官買賣的感覺，而家屬一旦出現質疑，捐獻一般難以順利完成。經濟費用的補償可以在成功完成捐獻后協助家屬聯系中立機構如紅十字會或民政部門等組織來完成，形式體現為同意捐獻后對患者的免費維持治療、減免部分醫療費用、提供運送遺體車旅費等。總的來說，肝移植協調員需要具備善于傾聽、道德高尚、具有慈悲之心、具有一定醫學基礎知識的人士擔任，由紅十字會頒發任命書。協調員不僅能夠成功安撫供體家屬的心理，還要幫助聯系捐獻后遺體的處理。臨床中常常見到一些捐獻者的家屬因為供體疾患承受巨大的經濟壓力和精神壓力，這些都要通過協調員來協助并提供相關支持。

3.3 器官捐獻與共享系統的在兒童肝移植工作中的積極意義與不足之處

器官捐獻與共享系統對規范肝移植行為具有積極意義，首先肝臟獲取的機構必須具有器官切取的資質，捐獻與獲取的分開管理，能從根本上杜絕器官買賣行為。兒童肝移植由于受體腹腔容積的變化，所需的移植肝大小有嚴格的要求。移植肝需滿足標準肝計算結果的最低條件下，肝臟體積不宜過大，因此，通過捐獻系統年齡及體重的體現可以初步直觀反映肝臟是否具有適配性，從而減少肝臟不匹配導致的器官資源浪費。同時，劈離式肝移植方式在兒童肝移植中比較常用，器官捐獻系統能夠幫助兒童肝移植更多機會獲取部分成人供肝，通過“一肝兩受”的方式最大限度地利用供肝。

器官捐獻與共享系統有積極方面，也有不足之處，在生物心理社會醫學模式下，也需要心理學家參與其中，將心理因素加入系統中，一方面對捐獻者生前進行生理和心理評估，可以通過供體生前心理因素的分析，更好的獲得捐獻者家屬的支持及同情，順利切取器官組織；另一方面，更為重要的是對受體進行手術前的心理評估，可以讓受體更好地配合術后治療，獲得更高的手術成功率，可以避免術后依從性差等不良因素，尤其是兒童肝移植。

3.4 建立兒童DCD肝移植流程規范的意義

到目前為止，還未見比較完善的兒童DCD肝移植流程，而本流程的初步建立，希望能進一步梳理兒童DCD肝移植流程，建立起兒童系統化的DCD肝移植，更好的提高兒童DCD肝移植效率，規范肝移植中的行為，約束不法行為，加強道德建設，遵守國家相關法律。通過本流程的建立，進一步梳理了肝移植相關人員的定位及職責，避免了工作中因人員定位不準導致的工作混亂，避免非技術因素導致的肝移植失敗，同時能更好的做好肝移植的隨訪工作，及時疏導兒童的心理障礙，提高依從性，減少肝移植的死亡率。本流程的總結還能更好的為科研及臨床教學工作服務，規范化臨床數據，為研究提供更好的數據支持。DCD的肝移植效果不如腦死亡供者器官,通過流程對供受者進行仔細篩選，盡量縮短冷缺血時間,開展組織學評估,不斷完善預防缺血再灌注損傷的各種措施，促進DCD肝移植的臨床效果的改善。

總之，兒童DCD肝移植是一個系統工程，涉及社會、家庭、個人等各方面，需要移植中心聯合社會力量共同協調并提供幫助。兒童DCD肝移植涉及的倫理學問題比較復雜，所以，肝移植的倫理研究與加快器官移植技術研究有著同等重要的意義。鑒于目前我國器官移植的現狀，一方面要對公眾進行廣泛的宣傳教育，幫助人們改變傳統觀念，鼓勵家屬捐獻患者遺體或臟器，樹立新的與時代發展相適應的倫理觀念；另一方面要進一步細化有關政策和法規，使器官移植合法化、規范化，以法律手段解決我國器官移植中存在的一系列問題，同時要關注肝移植兒童心理研究，多方面促進肝移植順利發展[7]。

[1] 劉軍，張秀玲，陳麗萍．試述我國器官移植的倫理原則[J]．醫學與社會，2002，15(2)：24-25.

[2] Lewis J, Peltier J,Nelson H,et al.Development of the University of Wisconsin donation after cardiac death evaluation tool [J].Prog transplant,2003,13(4):265-273.

[3] Gries CJ,White DB,Truog RD，et al.An official American Thoracic Society/International Society for Heart and Lung Transplantation/Society of Critical Care Medicine/Association of Organ and Procurement Organizations/United Network of Organ Sharing Statement:ethical and policy considerations in organ donation after circulatory determination of death[J].Am J Respir Crit Care Med,2013,188(1):103-109.

[4] 王東， 朱繼業. 心臟死亡器官捐獻的倫理學問題[J]. 中華消化外科雜志, 2013, 12(9): 644-647.

[5] 汪受寬．孝經譯注[M]．上海：上海古籍出版社，2004(4)：76-77.

[6] 中華醫學會器官移植學分會.中國心臟死亡器官捐獻工作指南(第2版)[J].中華器官移植雜志，2011，32(12)：756-758.

[7] 謝志青.器官移植的倫理問題探析[J].中國醫學倫理學,2005,18(6):23-24.

〔修回日期 2016-01-06〕

〔編 輯 吉鵬程〕

Summarization and Ethical Discussion on the Process of DCD Children′s Liver Transplantation

DENGYuhua,ZHANGMingman,GUOHongling,LIYingcun,WANGHaoming,GUOChunbao,DAIXiaoke,KANGQuan

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,TheChildren′sHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400014,China,E-mail:dengyhswymmsw03@sina.com)

Objective:To summarize the process of 11 cases with pediatric DCD liver transplantation in our hospital, analyze the existing problems, and preliminary discuss the ethics. Methods: The execution flow of DCD liver transplantation was analyzed retrospectively, and the operation effect was summed up. Carding the relationship of hospital, Red Cross workers, coordinators, organ harvester, transplantation workers and receptors, the authors concluded and summarized the responsibilities of each role. Results: Eleven cases have been successfully accepted liver by China organ transplant response system, with 4 dead cases and 7 live cases after operation. Through the exploration and summary of DCD liver transplantation in children, the work of children′s DCD liver transplantation system has been formed gradually, which has promoted the development of DCD liver transplantation in hospital Conclusions: China organ transplant response system can greatly reduce the risk of organ trafficking and guarantee DCD children liver transplantation to develop healthily. However, the donation consciousness of guardians is lacking, the propaganda of organ donation is needed to increase further, and the donor worries should be properly addressed. At the same time, the children liver donation rationality need to rely on legal effect due to the lack of independent ability. Doing a good job in liver transplantation such as video, photography and other preservation evidence have more benefit to liver transplantation. The liver transplant coordinators′ professional skill need to be trained to promote the smooth development of liver transplantation.

DCD Liver Transplantation; Ethics; Coordinator; Organ Donation; Red Cross

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.03.24

受國家臨床重點專科建設項目資助(國衛辦醫函【2013】544)

R-052

A

1001-8565(2016)03-0444-04

2015-11-25〕

** 通信作者，E-mail：zhangmingman-a@163.com