美國醫保制度與奧巴馬醫改進程

王成+孫寧

“幸福的家庭彼此相似，不幸的家庭各有各的不幸。”

當雜志社編輯建議我寫一篇關于美國醫療保健制度方面的文章時，我腦海中首先閃現的是托爾斯泰的小說《安娜 ·卡列林娜》里這句經典的開場白。如果國家可以比作家庭，在評判醫保制度這個問題上，沒有哪個國家是真正幸福的。而美國現行的醫保制度也許讓其首當其沖， 成為不幸中的不幸。這也是由許多特定因素決定的。

下面這些最新的數據足以證明上述的觀點。但需要注意的是，有些數字因出自不同的官方統計而有所差異，但它們顯示的總體趨勢更具洞見和說服力。

一、2015年，美國的醫保支出高達3萬億美元，人均9523美元。根據歐塔羅研究所（Altarum Institute）1915年4月公布的數字，該項支出占美國GDP的18.2% （中國為5.6%），經合組織 （OECD） 成員國平均為9%。

二、但是，從人口的平均壽命來看，根據2014年的最新官方數據，美國為78.8歲，而經合組織成員國平均為80.6歲。美國的人口壽命排在世界第31位。

三、美國有3300萬人，即占總人口10.4%的人沒有參加任何醫療保險（據2015年的人口普查）。

四、根據2011年世界藥品報告，占世界人口5%的美國人消費掉全世界75%的處方藥品。

五、令人更為震驚的是，年齡在50～64歲之間的美國婦女中，四分之一的人患有抑郁癥[據2013年6月20日哥倫比亞廣播公司（CBS）調研]。常言道：“不幸福的妻子等于不幸福的家庭。”根據美國醫學學會雜志2015年11月的報告，從1999年到2012年美國抑郁癥患者占人口百分比從6.8%增長到13%。

世界各國人們， 包括美國人， 對上述事實深感不解。如同不幸的家庭一樣，其原因多半千頭萬緒，且交織在一起，難以梳理。為了讓讀者對美國現行的醫保制度有一個較全面的認識，筆者盡量排除個人觀點，列舉事實和觀察結果。即便如此，文中的成見，偏頗，乃至逆耳之處，在所難免，歡迎指正。以下是個人對復雜多元的美國醫保制度的分類解讀。

由雇主提供的醫療保險

最近的統計數據表明，65歲以下的美國人中有55%的人享受雇主提供的健康保險。因為個人負擔的月保險費很低，因此他們是最幸運的群體（除富豪階層外）。一個包括不滿26周歲孩子的家庭月保費從零到幾百美元不等，保險范圍含牙齒和視力保護。各個雇主提供保險的保單差別主要體現在自付金額上，從每年幾百美元到幾千美元不等。

然而，由于近幾年美國總體醫保開支持續增長，即使這些比較幸運的參保群體也感到日益增加的經濟負擔。這種壓力來自每年增加的自付金額上。對一個雇員來說，雇主提供的平均年保險費為6435美元，其中雇員承擔18%。近年來由于雇主采納了提高自付額的保險計劃，有效逐步地調整了健康保險總支出的分攤比例，更多的負擔轉移到雇員身上。

筆者受雇于一家財富100強的美國大企業。本人的健康保險是免費的，公司每年為每位員工交納的保費超過10000美元，包括牙齒和視力保健。每年我的醫療支出從未超過保費的十分之一，但是公司交納的保費卻逐年增加。顯然許多人的醫療開銷高得多。這看起來是一個完美的制度——不需要這筆費用的人，情愿置身度外， 靠醫保度日的人也無需感到內疚；而保險行業利潤豐厚并不斷高薪招聘員工去做那毫無創造性的工作。這看起來似乎是一個“三贏”的局面，這種局面至少可維持到半數以上的美國人身體過胖或健康惡化之前。屆時，這個世界第一大經濟體也已瀕于破產的邊緣。

從2015年1月開始，擁有50名以上正式員工的私有企業必須為員工投醫療保險，否則將交納稅務罰款。這是奧巴馬醫改政策的雇主支付法令。

政府為窮人和老年人提供的醫保計劃

美國政府提供的這個計劃分兩部分：醫療補助制度和老年醫保制度。

醫療補助制度（Medicaid），是旨在幫助低收入家庭的社會福利制度，是由聯邦政府出資，州政府管理的聯合計劃。由于該計劃包括長期護理，因此可以為符合條件的老年人支付養老院費用。

有資格享受醫療補助的人必須符合聯邦政府規定的收入和資產條件。各州對申請人的資格有不同的標準和評審程序。一旦獲得批準，病人可以免費接受治療。但是，由于政府規定的費用過低，程序繁雜，醫生不得不盡量減少接納享受醫療補助待遇的病人。因此，多年以來，越來越多的醫生對這類患者的態度消極， 或者把它看作是幫助低收入群體的慈善之舉。

老年醫保制度（Medicare），是為年齡在65歲以上的4400萬美國老人以及身有殘疾的年輕人服務的一項社會醫保計劃。獲得此項計劃保險待遇的條件是65歲以上的美國公民，或在美國居住至少五年以上的永久居民。該醫保計劃有幾種選擇，但都比較適合中等收入家庭，因為其資金主要來自美國政府。參保人的月保費依其收入水平確定，一般年收入10萬美元的個人每月交納的保費約150美元，視其選擇的險種而定。凱澤家庭基金提供的數據顯示，2015年老年醫保制度的支出占聯邦預算的15%，相當于每年5400億美元。

美國國會已經決定，從2018年開始，享受老年醫保的人群中，收入最高的5%的人，年保費增加30%。

醫療補助計劃和老年醫保計劃都是依據約翰遜總統簽署的，于1965年7月30日通過的社會保障法案而創立的。

個體工商業者和受雇于小企業的人的醫療保障

根據平價醫療法案（ACA），雇用正式員工人數不足50人的業主不需要為雇員提供健康保險。在美國大約有96%的企業雇用的正式員工數量不足50人。

我的一個朋友，是一位成功的個體企業家，在加州居住多年。他直言不諱地表示出對美國醫保制度的糾結。作為個體商戶（美國大約有1000萬人），他屬于自行負擔醫保的群體，也因收入高沒有資格享受ACA補貼。 經過比較，他選擇直接向保險公司投保，因為與ACA計劃相比，保費低，手續簡單。但是，目前他和太太每月的保費約為900美元，比幾年前增長了近30%，而每年自付額已經超過5000美元，有增無減。這其中還不包括牙齒和視力保健。而他和太太身體好，又很少去看病， 因此表明自己和家人是奧巴馬醫改的受害者。美國的確擁有世界一流的醫療設施，需要時可隨時享用。但為了解除健康上的不測所帶來的擔憂， 人們應為此付出多高的代價呢·

凱澤家庭基金提供的2014年

各種醫保投保人 占全美人口的百分比概覽

雇主提供保險，包括雇員本人和靠其贍養的家人：參保人數49%。

醫療補助制度：參保人數19%。

老年醫保制度：參保人數13%。

其他公共項目，包括軍人和退伍軍人：參保人數2%。

非團體人員，包括個人和靠其贍養的家庭成員購買的非團體保險：參保人數6%。

沒有參加任何醫保的人數：占人口的10.4%，大約為3300萬人。

近幾年來，最后一組未參保人數之多這個問題引起各方熱議；人們從政治、經濟乃至倫理道德的視角爭論不休。

奧巴馬醫改： 高尚的理想，先天的缺陷

來自受社會主義意識影響較重的民主黨的奧巴馬總統，不畏艱險，毅然簽署了平價醫療法案（ACA），于2010年3月23日通過立法。自此，該法案被世人稱為奧巴馬醫改。ACA的宗旨是為3300萬未參保的美國人提供健康保障，這些人大部分是低收入者，許多人患有疾病。該法案的另一個目的是希望降低美國醫保總支出。奧巴馬的初衷固然無可厚非——但許多美國人并不這么認為。平價醫療法案簽署生效后的六年里，它所引發的爭議遠超過它所能解決的矛盾。

奧巴馬最初的愿望是要通過增加參保的人數來降低醫保總支出，達到平價醫保目的。但事與愿違，醫保總支出卻逐年上升。《華爾街日報》2016年8月13日的評論文章指出，遍布美國49個州的私人保險公司，都把2017年的保費提高， 其提高額度從18%至23%。結果ACA投保人數比預期下降了近一半。因為這項法案以奧巴馬命名， 因此他難辭其咎。但實際上，錯誤根源在法案的設計上，不論從哪方面衡量其目標都難以實現。

ACA中最大膽的，也是最具爭議的部分是強制個人參保法令。其核心就是所有的美國人都必須購買健康保險，否則要交納稅務罰金，從而解決現行的許多年輕人和健康人選擇自己不掏腰包購買健康險，而老年體弱病人又無資格或買不起保險的難題。ACA的另一個法令是私人保險公司不得拒絕患有疾病的人參保，低收入者將享受政府補貼。這個道理很簡單：讓年輕健康的人與年老體弱的人一起參保，增加資金儲備規模，從而確保私人保險公司有合理的盈利能力，而無需大幅度提高老年人和慢性病群體的保費。

然而現實證明，2014年，ACA強制個人參保令正式生效以來，并沒有達到設計者當初預計的效果。其主要原因是，對未參保的中等收入家庭而言，ACA保險太昂貴。政府補貼起點為個人年收入47520美元；或四口之家的家庭年收入為98200美元。而那些剛過補貼起點的中等收入個人或家庭須將稅后收入的18%用來購買ACA保險，而每個投保人每年自負金額在5000美元以上，還不包括牙齒和視力保健。總之，目前大約有1200萬美國人參加了ACA保險計劃，其中1000萬人享受政府補貼。（據《經濟學家》雜志，2016年9月期刊）

不需多久，年輕和健康的人發現他們在保險上花了太多冤枉錢。如男性必須購買女性保健險，女性購買前列腺癌險等， 這如同巧取豪奪。因此這些人投保的積極性大大減弱，甚至寧愿繳納稅務罰金也不參保。更糟糕的是，許多人想出應付這個制度的方法。他們只在需要進行昂貴手術或患上嚴重疾病之前才簽保險合同，然后在認為不需要時就放棄。保險公司深受其害，昂貴的索賠額很快就耗盡了ACA計劃帶來的尷尬的保費收入。因此，保險公司開始大幅度提高保費，取消一些險種，甚至為了擺脫困境從許多州撤出，結果造成數以萬計的美國人要么只有幾種險別可供選擇，要么承受暴漲的保費，最后再次淪為無保險人群。

面臨這種現實，無黨派國會預算辦公室（CBO）對2016年的ACA參保人數的估測，從2100萬大大降低到1300萬。除非發生重大的變革，否則惡性循環的態勢會越加明顯。

為什么美國的醫療保健如此昂貴

美國醫療保健如此昂貴的原因之一是在過去的60年里美國人的生活方式發生了不可逆轉的變化。人們在汽車里度過的時間超過步行，打電子游戲的時間超過戶外運動，對所謂“奇效”藥品的依賴超過健康的生活習慣。因此，人們在健康上的支出60年來翻了一番，占GDP 的18%（2016年），而且據報道很快將會達到20%。

60年前，醫療開支主要用于危及生命或可治愈的疾病上。 現在，人們對生活質量的過高期待導致保健支出上升到一個全新的水平。疾病種類擴大，包括了膝關節或髖關節置換，減肥，甚至療效可疑的延長壽命的理療。這種趨勢是自然的，也是高度文明和發達社會的反映。人人都期望長壽和健康，希望到80歲時仍然有良好的身體可以打網球和高爾夫球。雖然當今在技術上可以做到這一點，但付出的代價昂貴。與全世界發達國家一樣，美國人口老齡化問題必然使未來醫療保健的成本進一步上升。

再來談談價格遠高于其他任何國家的美國處方藥。其主要原因是美國在藥品定價上始終堅持市場化原則，而其他發達國家則采用政府管制。因此，美國人均藥品支出比鄰國加拿大高44%，盡管加拿大在文化和生活方式上與美國最為接近。另一方面，制藥企業在高額利潤的驅動下，將更多新藥的研發和生產放在美國本土。但近年來，新藥研發的投入成本更高、時間更長。很顯然，較容易研發的藥品已經被做完了。

2016年的研究表明，開發一種新藥并獲得上市批準所需要的平均成本高達25.58億美元，高出2003年估值145%。結果是，在世界用于新藥研發的開支中，美國占42%，在全世界獲得美國食藥管理局（FDA）批準使用的新藥中，有43.7% 是在美國本土藥廠研發生產的。

但是，當某種新藥的定價達到天文數字時，例如， 吉利德制藥廠（Gilead Sciences）開發的一種叫做索瓦爾第（Sovaldi）治療丙型肝炎的新藥定價是每粒1000美元，如果一個療程為12周，需要84000美元。在這種情況下， 保險公司就必須提高保費，致使全美國社會不得不為此買單。

另一個現象似乎與人們的生活方式有關。在中國和其他亞洲國家，清晨在公園里有很多人打太極拳或進行其他健身活動。然而， 此時美國的公園則是鳥類和松鼠的樂園。倒是美國的健身房里擠滿了在走步機上大汗淋漓健身的人，不過其中大部分人是三分鐘熱度，只是為了完成新年鍛煉計劃。幾個月后，他們又回到汽車里，通過免下車通道購買快餐、藥品，洗衣，辦理銀行業務，甚至采購鮮果蔬菜。世界上沒有哪個國家能有這樣的便利，但也為此付出了代價。根據美國疾病控制中心的報告，20歲以上成年人中70.7%超重，包括肥胖癥（2013年—2014年數據）。

醫療健康保險是否應該與其他類型的保險一樣，目的是預防災難而不是修補磨損？汽車保險是一個明顯的例子。沒有一家保險公司為磨損的輪胎或耗盡的電池承保。同時，保險公司對危險的駕駛員收取的保費遠高于成熟有良好記錄的駕駛員。在我女兒滿16歲加入我們家庭汽車保險計劃那年，我們的保險費總額增加300%。在醫療保險行業，研究表明，年齡64歲以上的人的醫療開支是年齡在21歲以下的人的六倍之多。但現行的健康保費結構遠沒有體現出這兩類群體之間的風險差別。僅此一點就足以打擊年輕健康者的投保積極性，同時又間接地鼓勵了年老體弱者更多地依賴醫療保險，而不是通過積極改善個人生活習慣，如飲食和運動來保持健康。當然，健康保險要比汽車保險復雜得多。首先，90%的汽車交通事故是人為錯誤導致的，因此過錯方必須承擔責任。但是，人們患上慢性疾病應是誰的過錯呢？

前景與建議

盡管前景看上去如同黑夜中忽暗忽明的螢火蟲， 但有些建議已經擺在桌面上了，諸如讓更多的普通藥物在專利到期后快速投放市場，促進市場競爭。有研究表明，一種非專利藥的生產廠家多達12家，他們之間的競爭可以使市場價格在三年內降低90%。但這個過程代價高昂，曠日持久。目前非專利藥從申請到獲得食藥管理局 （FDA） 批準的時間一般為4年。要縮短這個時間并非易事。 FDA作為美國政府機構，人力財力都極度匱乏。2014年10月之前申報的3000多種非專利藥物目前仍在待批中。

美國還應該考慮銷售歐盟等其他發達國家批準的藥物。例如，一個名為EpiPen的專門治療嚴重過敏反應的醫療器，在美國的定價為每對608美元，而該醫療器的專利權早在幾年前就到期了，只是因為市場上沒有同類產品與之競爭才如此昂貴。而它的同類產品Jext pen在歐洲的售價僅為每對34至67美元。不難想象，如果允許Jext pen進入美國市場，對美國政府和消費者無疑是一個雙贏局面。

近幾年來還有一些新的跡象，即保險公司開始對吸煙者收取較高的保費，對不吸煙者則給予優惠。許多大企業在辦公樓里設置了健身房，在周圍修建了跑步人行道供員工使用，這些只是朝正確方向邁出的一小步。學者、政治家、醫療專業人員都意識到這一點，但要做出實質性的改變絕非易事。 另一個不確定因素是即將到來的總統選舉，它將對美國醫保改革的方向產生重大影響。如果民主黨獲勝，他們決心繼續實施ACA計劃，將投入更多的資金作為補貼。相反，共和黨的決心是立刻廢止奧巴馬醫改政策，用一個新的、但并未澄清的計劃取而代之。

最后的診斷

不論下一屆總統是誰，他或她做出什么承諾，一個簡單的診斷足以讓未來看上去暗淡無光：即日趨老齡化的社會。投入更多的資金不會帶來更好的結果，特別是將這些錢用來治療疾病而不是預防疾病。復雜的政治與權力爭奪只能讓情況變得更糟。

盡管如此，仍然還有最后一劑藥方，那就是意志力：即選擇更健康的生活方式。如不愿將自己的命運交給政客決定，不甘心受制于制藥公司擺布的話，唯有選擇健康的生活方式并持之以恒。這對國家與個人都是一個長久、理性的選擇。