兒童胸肺型合并腦型肺吸蟲病的CT和MRI表現

范文輝， 杜柏林， 梁奕， 王佳， 林浩

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·兒科影像學·

兒童胸肺型合并腦型肺吸蟲病的CT和MRI表現

范文輝， 杜柏林， 梁奕， 王佳， 林浩

目的：研究胸肺型和腦型肺吸蟲病的CT及MRI影像學特點，提高對本病的認識。方法：4例患兒經實驗室檢查確診肺吸蟲病，均行胸部CT檢查及腦部MR平掃加增強檢查，回顧性分析其CT及MRI影像表現并結合文獻總結其影像特點。結果：肺部表現4例均見胸腔積液并胸膜下肺結節；3例見肺內蜿蜒條狀密度增高影；2例見肺內斑點狀模糊影；2例見肺內小結節，其中1例結節邊緣見彎曲條狀影，狀如“蝌蚪”。腦部表現3例見顱內大小不等出血灶；2例見多發結節狀或環形強化病灶，分布于腦實質及腦室內；2例見“隧道征”；所有病灶周圍均有大小不等水腫信號。結論：胸腔積液合并胸膜下肺結節、肺內蜿蜒條狀密度增高影及狀如“蝌蚪”的小結節是胸部較特征性的CT表現。腦實質及腦室內多發結節狀或環形強化病灶及“隧道征”為腦部較特征性的MRI表現。胸部和腦部病變均具有多發及遷移性。

并殖吸蟲； 肺； 腦； 磁共振成像； 體層攝影術，X線計算機

并殖吸蟲病是并殖吸蟲童蟲在組織內穿行和成蟲寄居引起的疾病，由于該蟲主要寄生在肺臟，引起肺型并殖吸蟲病，簡稱肺吸蟲病[1,2]。胸肺型和腦型肺吸蟲病是發病較多的臨床類型。本文搜集2012年1月-2015年4月我院收治經確診的4例同時患有胸肺型和腦型肺吸蟲病的患兒資料，結合文獻分析其胸部CT及腦部MRI表現，旨在提高對本病的認識。

材料與方法

4例同時患有胸肺型和腦型肺吸蟲病的患兒，年齡4～9歲，男2例，女2例。3例居住地為重慶市巫溪縣，1例為湖北省恩施州，患兒在家中均有經常飲用河水史，2例有生吃河蟹史。臨床表現為發熱、咳嗽、胸悶；間斷性頭疼，非噴射性嘔吐，精神、食欲差。實驗室檢查：WBC 13.03×109～22.14×109/L，嗜酸性粒細胞5.93×109～12.15×109/L，2例血清肺吸蟲抗體-IgG(+)，另外2例腦脊液寄生蟲檢查肺吸蟲(+)。4例均口服吡喹酮對癥治療有效。

胸部檢查使用GE公司LightSpeed16螺旋CT。掃描類型：Helical；螺距1.375，床速27.5 mm/rot，掃描視野Small，管電壓120 kV，管電流200 mA,層厚及層間隔均為5 mm。腦部檢查使用GE公司Signa 1.5T磁共振儀，常規采用軸面、矢狀面檢查。矢狀面T1FLAIR,TE 11.3 ms，TR 1750 ms，TI:720 ms，軸面T2FSE,TE 102 ms，TR 3880 ms，軸面T2FLAIR,TE 145 ms，TR 8500 ms，TI 2100 ms，層厚5 mm，層距1.5 mm，視野240 mm×240 mm。增強掃描:采用軸面T1FLAIR，TE 11.3 ms，TR 1750 ms，TI 720 ms，靜脈注射Gd-DTPA，計量0.1 mmol/kg。

結 果

1.胸部CT表現

肺內蜿蜒條狀影： 3例肺內見紆曲條狀密度增高影(圖1a)，其邊緣稍模糊，2例右上肺，1例左上肺。胸腔積液并胸膜下肺結節：4例均見胸腔積液，3例左側，1例右側。2例右上胸膜不規則增厚并多發胸膜下肺結節，1例右中葉葉間裂增厚，1例右斜裂增厚并見葉間胸膜下肺結節。其中1例治療后原右上胸膜下肺結節消失，在其他部位又出現新的胸膜結節病灶(圖1b、c)。肺內斑點狀模糊影：2例右上肺，1例左下肺。其中1例右上肺病灶，治療3周后復查，原病灶好轉，右中葉及左舌下段出現新病灶(圖2a，b)。肺內結節影：2例右上肺見橢圓形小結節，1例較大者約6.65 mm×4.49 mm ，另1例結節邊緣見條狀軟組織密度影延伸，病灶狀如“蝌蚪”(圖2c)。

圖1 男，6歲。a) 軸面示右上肺蜿蜒條狀密度增高影(箭)； b) 冠狀面重組示右上胸膜下肺結節(箭)，左側胸腔積液(短箭)； c) 冠狀面重組示治療3個月后原胸膜下肺結節消失，其他部位出現新的結節(箭)，代表著蟲體在胸膜腔內移動； d) T1FLAIR增強軸面示左側腦室枕角內見多個小環形強化影(箭)； e) T1FLAIR增強冠狀面示病灶位于左側腦室枕角內(箭)； f) T1FLAIRr軸面示治療3個月后左側腦室枕角病灶基本吸收，左顳葉出現多個稍短T1結節狀病灶(箭); g) T2FLAIR示上述結節呈稍短T2信號(箭); h) T1FLAIR增強示多個結節輕度強化，結節之間呈“啞鈴”狀連接(箭)，顯示蟲體移動軌跡。

2.腦部MRI表現

顱內大小不等出血灶：3例有顱內出血，分布在雙側頂葉及額葉，表現為小片狀，條狀或小結節狀短T1，等T2信號，周圍有短T2信號環(圖3a，b)。最大的出血灶約16.94 mm×11.80 mm×7.98 mm。多發結節狀或環形強化病灶：2例見多發結節或環形強化病灶。分布在大腦各葉、胼胝體及側腦室等部位。結節狀病灶為類圓形稍短T1、稍短T2病灶，增強掃描輕度強化(圖1f、g、h)。環形病灶為類圓形中心長T1、長T2信號，T2FSE及T2FLAIR病灶周邊環形低信號，增強掃描環形均勻強化(圖2d、e)。不同的時間病灶具有遷移性(圖2f、g、h)。“隧道”征：2例見“隧道”征。1例表現為結節狀病灶之間線狀稍短T1，稍短T2信號，增強輕度強化，使結節之間呈“啞鈴”狀連接(圖1f、g、h)。另1例表現為囊狀病灶邊緣細長條狀長T1，長T2信號，其外緣為稍短T1，短T2信號帶，增強掃描呈“軌道”狀強化(圖2f)。病灶周圍不規則水腫信號：本組所有出血或囊狀病灶周圍都有不同大小的水腫信號，表現為長T1，長T2，FLAIR高信號。水腫信號與病灶大小不成比例，有時病灶較小但是周圍水腫信號較大。治療后部分水腫信號可消失(圖3)。

葉病灶邊緣見短T2信號(箭)，胼胝體膝病灶呈長T2信號(長箭)； h) T1 FLAIR增強軸面示左枕葉病灶邊緣見“軌道”狀強化(箭)。胼胝體膝部多發環形強化病灶(長箭)。

圖2 女，9歲。a) 軸面示右上肺小片狀模糊影(箭)； b) 軸面示治療3周后右中葉及左舌下段出現新的條狀及片狀影(箭)； c) 軸面示右上肺見類圓形小結節，其邊緣見彎曲條狀影，狀如“蝌蚪”(箭)； d) T2FLAIRr軸面示左枕葉類圓形長T2信號，周圍環形低信號及不規則高信號水腫(箭); e) T1FLAIR增強軸面示病灶邊緣環形強化(箭); f) T1FLAIR軸面示治療3周后左枕葉病灶縮小呈長T1信號，其邊緣見條狀長T1信號(長箭)，胼胝體膝部出現多發小圓形長T1信號(箭); g) T2FSE軸面示左枕

討 論

1.胸肺型肺吸蟲病的CT表現

本組4例均有不同程度胸腔積液，并多發胸膜下肺結節。隨著病程遷延，胸膜下肺結節具有此消彼長的特點。除了臟層胸膜外，葉間胸膜也有受累增厚，并形成葉間胸膜下肺結節。張建波等[3]報道22例兒童肺型肺吸蟲病中胸膜病變14例，占63%，另有作者報道約37%的患者可出現胸腔積液[4]。胡韻等[5]報道2例難治性并殖吸蟲病均有胸腔積液，其中1例有大量胸腔積液，可見胸膜病變是肺吸蟲病的常見胸部表現。本組3例見肺內蜿蜒條狀影，考慮為蟲體移行軌跡肺組織機械損傷和出血、感染所致。周永飛等[6]報道16例肺型并殖吸蟲病，其中炎性浸潤伴竇道形成4例，表現為扭曲小條狀、鹿角狀等密度增高影，與本組所見的蜿蜒條狀影形成機制類似。蟲體在肺內移動，引起組織破壞、出血及繼發感染，在肺內形成小斑點狀模糊影，多在胸膜下及肺邊緣部位，病灶多發且具有遷移性。考慮原因為并殖吸蟲在肺內移動時，出血灶也隨著蟲體的移動而變更部位[7]。病程后期病灶呈橢圓形或圓形小結節，邊界清楚，其病理基礎為包繞壞死組織的肉芽組織及纖維組織，是機體修復的征象，其邊緣可見彎曲小條狀影，狀如“蝌蚪”，考慮為蟲體移行殘留的軌跡。

圖3 女，8歲。a) T1 FLAIR軸面示左頂葉類圓形稍短T1信號(箭)，額頂葉斑片狀長T1信號(長箭)； b) T2 FSE軸面示右頂葉不規則長T2信號，周圍見短T2信號環，病灶周圍斑片狀長T2信號(箭)。

2.腦型肺吸蟲病的MRI表現

本組3例出現大小不等的出血灶，分布在雙側頂葉及左顳葉，呈橢圓形、小片狀或結節狀。張勁松等[8]報道4例兒童型腦型肺吸蟲病均有顱內出血，大腦、小腦及腦干均有累及，出血灶大小不等，形態各異。因此，出血部位具有隨機性，與蟲體在顱內的移動有關。本組2例出現多發囊狀病灶，多個病灶相連或聚集，分布在大腦各葉以及胼胝體膝部、側腦室枕角等部位，增強掃描呈多發環形強化。患者病程遷延，經口服吡喹酮治療后復查，在不同部位又出現新病灶。Cha等[9]認為聚集多發性環樣強化病灶伴周圍水腫為早期典型表現。肺吸蟲在腦內游走時是否進入腦室，文獻未見明確報道。姚立新等[10]報道3例腦型肺吸蟲病，其中病例2病灶出現在四腦室、四疊體池周圍及側腦室穹窿體等與腦脊液密切接觸的部位，提示了蟲體在腦脊液中穿行的可能。本組1例在左側腦室枕角內出現多發環形強化病灶，證實了這種可能，說明肺吸蟲不僅在腦實質內穿行，也能進入腦室，在腦室內寄居。“隧道征”是肺吸蟲病的另一特征性表現，本組“隧道征”有兩種表現形式，一種是多發結節狀病灶之間的線狀增強影，使結節呈“啞鈴”狀連接。另一種是囊狀病灶邊緣出現的“軌道”狀強化。趙冬梅等[11]報道15例腦型肺吸蟲病，其中1例增強后表現為兩處結節狀病灶間見線狀增強影，病灶呈“啞鈴”狀，與本組第一種表現類似，張勁松等[8]報道的"隧道征"為條狀出血信號吸收后形成的“隧道”狀長T1信號，與本組第二種表現類似，但是沒有提到增強后的表現。姚立新等[10]報道的“隧道征”為1～3mm管徑的孔洞狀改變，與本組所見不同。可見“隧道征”在不同的病程以及由于蟲體不同的移動軌跡，其表現形式并不相同。

3.鑒別診斷

本組4例患兒均同時患有胸肺型和腦型肺吸蟲病，患兒入院時臨床表現并不典型，主要為發熱、咳嗽、間斷性頭痛和非噴射性嘔吐，實驗室檢查結果主要為外周血白細胞計數和嗜酸性粒細胞增多。確診主要依據血清肺吸蟲抗體-IgG(+)或腦脊液寄生蟲檢查肺吸蟲(+)。胸部CT檢查需要與肺結核鑒別：肺結核的炎性病灶以增殖為主，有纖維化和鈣化；球形病灶有衛星灶、空洞和鈣化等特點；結核性胸膜炎胸膜增厚一般不超過1cm，胸膜面光滑，以肺底部明顯。肺吸蟲病的炎性病灶多在胸膜下，肺邊緣部位，具有遷移性的特點；可見肺內蜿蜒條狀密度增高影；結節狀病灶邊界清楚，可呈“蝌蚪”狀；胸膜病變除胸腔積液外，可見多發胸膜下肺結節。以上均與肺結核表現不同。腦部MRI檢查多發或單發出血灶在兒童需與腦血管畸形鑒別，腦血管畸形的血管成分表現為團狀、網狀分布的無信號流空血管影。注射對比劑后，部分血腫邊緣可出現畸形血管迂曲強化影。肺吸蟲病的腦內多發環形強化病灶需與腦囊蟲病鑒別，腦囊蟲病MRI表現為腦實質內散在多發小圓形囊性病變，直徑0.2～1.0cm左右，其內可見居中或偏心的等白質信號頭節影，囊壁薄，T1WI及T2WI均呈低信號，增強掃描囊壁不強化或環形強化，少見腦型肺吸蟲病所特有的病灶聚集分布和“隧道征”。

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CT and MRI findings of lung and cerebral paragonimiasis in children

FAN Wen-hui,DU Bo-lin,LIANG Yi,et al.

Department of Radiology,Wuhan Brain Hospital (General Hospital of the Yangze River Shipping) Wuhan 430010,China

Objective：To study the CT and MRI features of lung and cerebral paragonimiasis in children,in order to improve the understanding of this disease.Methods:The images of 4 children with laboratory confirmed diagnosis of chest and cerebral paragonimiasis were retrospectively analyzed.To summarized the characteristics of the images,and review literatures.Results:Chest CT results:the common findings were pleural effusion and subpleural pulmonary nodules.3 cases showed curved strip shadow in the lung.2 cases showed small patchy fuzzy shadow.2 cases showed small nodules,one of which had bending line at the edge of it,like the shape of tadpole.Brain MRI results:3 cases showed variable size hemorrhage.2 cases showed nodulars or ring enhanced lesions,which located in cerebral parenchyma and ventricle.2 cases showed "tunnel sign".All lesions were surrounded with variable size edema.Conclusion:The CT features of children lung paragonimiasis were pleural effusion and subpleural pulmonary nodules,as well as curved strip shadow in the lung and small nodules which like the shape of tadpole.The MRI features of children cerebral paragonimiasis were "tunnel sign" as well as nodulars or ring enhanced lesions.Chest and brain lesions were characterized by multiple and migratory properties.

Paragonimu; Lung; Brain; Magnetic resonance imaging; Tomography,X-ray computed

430010 武漢，武漢腦科醫院/武漢長江航運總醫院影像科

范文輝 (1967-)，女，武漢人，副主任醫師，主要從事影像診斷及介入治療工作。

R322.35； R383.33； R445.2； R814.42

A

1000-0313(2016)10-0976-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.10.016

；2015-12-15

2016-03-28)