哪些女人不適合性激素補充治療

周堅紅

子宮肌瘤

生育期婦女中子宮肌瘤的發病率高達30% ～70%，也就是說性激素水平過高可能引起子宮肌瘤的發生。絕經后雌激素的下降使子宮肌瘤生長緩慢，甚至逐漸萎縮，子宮肌瘤患者絕經后無需治療。如果子宮肌瘤的直徑小于3厘米的婦女，還是可以使用激素補充治療的，適量的性激素補充治療導致子宮肌瘤增大的風險極小，但是必須定期復查。

要特別說明的是，絕經后根據子宮肌瘤的大小及生長速度，經醫生評估是可以用激素補充療法的。因為在女性在沒有絕經以前，排卵期激素水平是很高的，排卵期的激素水平是我們現在用上去的激素水平的10倍甚至20倍。對于肌瘤生長緩慢的女性，在生育期高水平的激素狀態，肌瘤都沒有發生明顯變化，那么少量的激素補充治療也不會刺激子宮肌瘤生長。

細心的女性會發現，子宮肌瘤在絕經后會有減小的趨勢，但在絕經前（圍絕經期）有的時候子宮肌瘤長得比較快一點，這是為什么呢？其實，女性如果處于圍絕經期的第二個階段的時候，這個時候激素水平相對過高，激素刺激子宮肌瘤生長，等到絕經以后，激素水平慢慢地降下來，子宮肌瘤也就小了。另外，我們在做子宮肌瘤手術的時候發現，快速增大的肌瘤往往血供也比較豐富。像這種情況，即便是絕經后激素水平很低了，由于子宮肌瘤的血供營養好，肌瘤可能仍然會增大，就算絕經了也可能難逃手術治療。所以在圍絕經期激素補充治療的過程中，需要觀察肌瘤的大小變化，如果影響不大的，同樣可以少量的性激素補充治療，但需要專科醫生來區別用藥。

子宮內膜異位癥

子宮內膜異位癥是生育期婦女較為常見的婦科疾病之一，其發病機制尚不明確，傳統認為發病與雌激素相關。隨著年齡的增長，卵巢功能下降，絕經后趨向穩定。生育期子宮內膜異位癥婦女，常常因為卵巢上的腫塊或嚴重的痛經需要手術處理，即使手術切除病灶，也有較高的復發率，反復手術會損傷卵巢的功能，有些婦女還可能需要切除子宮和卵巢。

子宮內膜異位癥不是激素補充療法的禁忌證，對于卵巢早衰、早絕經婦女、正常年齡絕經但更年期癥狀嚴重的子宮內膜異位癥婦女是有必要進行激素補充治療的。激素補充治療時應注意使用最低有效劑量，注意患者的自覺癥狀，要定期復查，也可能會導致1%的婦女子宮內膜異位癥的復發。由于個體差異性大，應堅持個體化治療方案，只要經醫生評估后激素補充治療的好處遠遠大于壞處時，建議激素補充治療。

尚未控制的糖尿病

絕經女性易發生糖耐量的降低、高胰島素血癥和胰島素抵抗，從而導致糖尿病、高血壓和冠心病的發生率增加。雌激素可增加胰島素的分泌，提高其敏感性。激素補充治療不增加糖尿病的發病率，可能會延緩糖尿病的發生。已經發生糖尿病的絕經婦女，若血糖控制不佳者，內科會診治療，慎重激素補充治療，如果繼續用性激素補充治療的，應密切監測血糖控制情況。

高血壓病

高血壓是冠心病的主要危險因素之一，大多數婦女從更年期開始血壓升高或不穩定。臨床研究表明，激素補充治療不會導致血壓升高，反而有利于血壓的控制和平穩，可安全用于有適應證的輕、中度高血壓絕經后婦女。對于血壓過高的婦女，或者用藥后控制不良者，建議停止激素補充治療，要控制血壓，待血壓穩定后可考慮再進行激素補充治療。

有血栓栓塞性疾病史或血栓形成傾向

激素補充可增加血栓形成的風險因素，有多種遺傳性圍手術期、腫瘤、長期臥床、同型半胱氨酸的升高、血栓形成病史或家族史等。激素補充治療前須了解病史，請醫生進行血栓風險評估，建議使用經皮膚吸收的雌激素制劑。

膽囊疾病

多發于女性，雌激素增加膽汁膽固醇的飽和度，減少膽酸的濃度，可能促進膽結石的形成。因此，有膽囊疾病的婦女，用藥前要評估“利與弊”，在利大于弊的情況下，建議使用激素補充治療，并告訴患者定期復查，及早發現病情變化，及時處理。目前認為經皮雌激素不增加膽汁飽和度，不增加膽囊疾病的發病率及手術機會。

癲癇

癲癇患者在圍絕經期癲癇的發作頻率增加。雌激素是強大的促抽搐物質。絕經后應用激素補充治療可能增加癲癇的發作，若有更年期癥狀嚴重，需要時可使用最低有效劑量的雌激素補充治療。

偏頭痛

圍絕經期雌激素波動改變時易發生偏頭痛，是圍絕經期婦女就診的常見原因，須警惕腦卒中的發生，可去神經科會診，排除腦部疾病后，可考慮小劑量的雌激素補充治療，并注意癥狀變化，及時就診。

哮喘

圍絕經期可能是哮喘發作的相對危險期，但絕經后婦女哮喘發病率較低，目前研究結論并不一致。如何進行激素補充治療須密切隨訪用藥期間發作情況。

高催乳素血癥

動物實驗發現大劑量的雌激素誘發泌乳素分泌細胞增生和腫瘤形成。病例對照研究未發現雌激素和泌乳素瘤形成有關。鑒于證據的缺乏，建議在明確適應證、無禁忌證的情況下，采用最低有效劑量進行激素補充治療。

系統性紅斑狼瘡

雌激素在系統性紅斑狼瘡發生中起重要作用，激素補充治療前須請醫生嚴格掌握適應證，須評價是否已經存在心血管病變，密切監測高危因素。

乳腺良性疾病

常見的良性病變包括乳腺增生癥、乳腺纖維瘤、葉狀囊腺瘤、導管內乳頭狀瘤等，病理特性是其最關鍵的區分點。對癌變概率增加的組織類型的乳腺疾病須專科醫生會診，必要時手術治療。口服天然雌激素不增加乳腺癌風險，選擇孕激素聯合用藥非常重要，即可降低風險又可以和雌激素的有益作用起協同作用。

乳腺癌家族史

大多數乳腺癌是散發的，須準確地評價有乳腺癌家族史的婦女的乳腺癌的風險。乳腺癌高危因素包括家族史、初產遲、未生育、絕經晚、肥胖、高脂飲食、良性乳腺病，具有單一因素時，不是激素補充治療的禁忌證，但若具有多項高危因素時，應請醫生評估風險和受益比。據有關資料報道有一級乳腺癌家族史的患者乳腺癌的風險較一般人增加2～3倍。故有乳腺癌家族史的患者應慎重選用激素補充治療。