江蘇：日間手術漸進為哪般

■文／本刊記者　張苗　錢圣哲

江蘇：日間手術漸進為哪般

“上午住院手術，下午觀察出院”，這種聽起來不可思議的醫療模式近年在江蘇各醫保統籌地區頻頻現身。究竟是什么樣的背景催生了這種被稱為日間手術的模式？模式是否安全、醫院是否歡迎、患者是否接受等都成為關注的焦點……

■文／本刊記者張苗錢圣哲

錢圣哲∕攝

2016年6月13日，記者在江蘇省徐州市第三人民醫院遇到一位右眼蒙紗布、獨自前來就醫的患者。如果不是上前攀談，記者怎么也不會想到，這位姓丁的先生剛剛做過白內障手術。

看病嫌貴，日間手術可省錢

“我是來復查的，剛剛測過了，視力1.2，但紗布還要過兩天才能拆。”丁先生說。

“畢竟是視力問題，自己來醫院可以嗎？怎么沒有家里人陪同呢？”記者有些擔心，誰知丁先生哈哈一笑：“我做手術也是自己來的，不用人陪。半個月前我先做了左眼的白內障手術，現在左眼有1.0的視力，走路根本不成問題。”原來，丁先生是一名關閉破產企業的退休人員，平日里喜歡讀讀書、寫寫字，雖然眼睛原本有些近視，但也不影響日常生活。可自從今年春節后，“近視”越發嚴重，丁先生以為是度數加深，于是來醫院驗光配鏡，誰知“驗”出了白內障。

“當時醫生跟我說，這里做白內障手術不用住院，手術后回家按醫囑滴眼藥水，規定時間來復查就行，價格還優惠。”說到這，丁先生有些狡黠地笑了笑，“那天，我出了第三人民醫院的門，緊接著就去了另一家三級醫院，那家醫院做白內障手術是要住院的，做一只眼睛需住院7天，除去醫保報銷，還要自付2000多元錢，兩只眼睛的手術就得4000多元錢。我又回到第三人民醫院。在這家醫院，因為醫保報銷比例可以達到87%，我做完兩只眼睛的白內障手術，總共才自付了1600元。”

同為醫保定點醫療機構，同為三級醫院，同一患者需要承擔的自付費用為何截然不同？日間手術則是差異緣由。這種新型醫療服務方式不僅縮短了住院等候時間和治療時間，還可以減少病人的治療費用。在徐州，醫保機構對開展日間手術模式的定點醫院所執行的結算政策，也較采用傳統住院手術模式的定點醫院來得優惠。

據悉，日間手術模式并非徐州一地獨有。早在2012年底，江蘇省人社廳就聯合衛計部門發文，將血栓性外痔、結（直）腸息肉、乳腺纖維腺瘤、老年性白內障、斜視、聲帶良性腫物、耳前瘺管、包莖包皮過長反復感染、膀胱及尿道結石、慢性尿滯留、輸尿管結石、腹股溝疝等首批12個病種納入日間手術試點范圍。2014年底改進制度設計，新增乳腺良性腫塊、大隱靜脈曲張、慢性膽囊炎膽囊結石、體表腫塊、輸尿管開口囊腫、頭皮腫塊、膀胱結石、膀胱腫瘤等8個日間手術病種。

記者從江蘇省醫療保險基金管理中心了解到，江蘇推行日間手術是按病種收付費的。原則上，職工醫保和居民醫保患者實際報銷比例不低于醫保結算費用標準的80%和70%。患者選擇日間手術，報銷方式為即時結算，即患者只需交納個人支付部分，其余費用由醫院與醫保經辦機構結算。醫院不得采用讓參保患者外購藥品等方式轉嫁醫療費用。

“原先這些手術有的在門診開展、有的在病區開展。按照醫保政策，個人賬戶管門診，統籌基金只對門診特（慢）病患者和住院患者進行支付。為了多報銷，很多可以在門診做的手術患者都要求住院治療；有些醫生為了逐利，也讓病人在醫院住上好幾天，小病大治。在這種情況下，為了提高醫保基金使用效率，江蘇省人社廳聯合省衛計委、省物價局共同推行城鎮基本醫療保險日間手術按病種收付費工作。先由省衛計委選出適合日間手術的病種，給出臨床路徑和參考價格；省醫保中心從全省各經辦機構結算庫里挑出幾乎沒有發生過并發癥的病種，并比較衛計部門參考價格和參保人員實際發生的費用，最終確定20個日間手術推薦病種及參考費用標準，例如像血栓性外痔切除術4000元，大腸息肉摘除術4200元，乳腺纖維腺瘤切除術3900元……”江蘇省醫保中心醫療服務監督管理科欒云華科長告訴記者。

推行欲暢，激勵機制需到位

據江蘇省醫保中心副主任張蔚介紹，從全省的情況看，目前日間手術按病種收付費工作推行得不錯。除省推薦病種外，江蘇還鼓勵各地結合本地實際，選擇已制定臨床路徑或診療規范、并發癥與合并癥相對較少、診療技術成熟、醫療質量可控、醫療安全可保障的病種，積極開展日間手術按病種收付費。

“江陰市把省醫保推薦病種全部納入日間手術模式，除非有并發癥的才進行特例單議。徐州市在省醫保推薦的20個手術之外，又申請增加了‘翼狀胬肉切除’的日間手術項目。”張蔚說。

按照江蘇省醫保中心統計，地方醫保統籌區和參與試點的醫療機構，顯然比較歡迎日間手術按病種收付費。個中因素又是什么呢？

在徐州市第三人民醫院，記者了解到，從2013年至今，該醫院已經開展了結（直）腸息肉、老年性白內障、翼狀胬肉切除等5個病種的日間手術項目，其中因為對白內障超聲乳化摘除術開展日間手術按病種收付費，眼科的床位周轉率大幅提高。

“我們醫院在2013年10月被人社部門定為日間手術試點醫院。2013年，醫院眼科的床位使用率還只有89%，術前住院日平均為1.7天，床位周轉次數29.9次，平均住院天數10.29天，全年眼科出院448人。”顏海副院長說，“但2014年開展日間手術后，眼科的床位使用率就飆升到了121%，術前平均住院日下降到0.7天，床位周轉次數上升到56.5次，平均住院天數下降到7.9天，2014年眼科的出院人數激增到848人。”

對患者來說，“做完手術就回家”的醫療服務模式，也是有一個接受過程的。“以醫院眼科為例，2014年和2015年床位使用率是差不多的，但經過兩年的日間手術試點，2016年1月至5月，眼科的床位使用率達到111.6%，這已經是上年度全年的數據水平。從今年前5個月的數據看，眼科的術前住院日下降到0.4天，平均住院天數為5天，出院497人。”第三人民醫院醫保科科長徐紫娟分析說。

“日間手術雖然提高了醫院的床位使用率，但其一，日間手術是按病種付費，價格基礎是衛計委的規范路徑，病種價格按照醫療機構申報、醫保中心初審、醫學專家復審、價格談判等流程制定，平均下來，徐州醫保的最終定價比醫療機構申報價至少低了10個百分點；其二，醫保按病種付費，醫療機構必須嚴格按照臨床路徑來收治病人，如此，醫院為什么還有積極性來開展日間手術呢？”記者提出了疑問。

“徐州醫保跟醫療機構進行結算是兩種模式并存，一個按病種付費，另一個是總額控制。按病種付費其實對醫院太有好處了，因為它不占總額控制的指標。我們醫院每年拿到的醫保額度都不夠，超總額比例基本要到20%，醫保部門雖然也會酌情按比例跟醫院進行分擔，但醫院的損失還是大。現在我們把一些手術申請為按病種付費后，一來它不在醫院總額控制的盤子里了，二來按病種付費‘結余歸己，超支不補’的原則也激勵醫院向內部管理要效益。”顏海說。

徐州市醫療保險基金管理中心黨總支書記鄭同解釋，所謂不占總額控制的盤子，其實只是醫院層面的概念。就醫保經辦機構而言，總額控制的大盤子還是存在的。醫保中心每年是從基金的總盤子里先預留單病種結算所需基金，再確定各定點醫療機構年住院醫療費用統籌基金總額控制指標。單病種結算費用按月撥付，預留應撥付額的5%作為考核保證金。這種模式下，顯然醫院開展日間手術的病種越多，對自身越有利。

另外，徐州開展日間手術按病種收付費，促使醫院對內部醫療行為進行管控，醫務人員行為規范了，醫療費用的不合理上漲趨勢也得到控制。鄭同舉例，老年性白內障未開展日間手術時，次均住院費用為8373.05元；開展日間手術按病種收付費后，最高支付標準為6200元（即進口晶體6200元，合資晶體5100元，國產晶體4400元），目前該手術共開展3065例次，減少醫療費用666萬余元。翼狀胬肉切除次均住院費用為5840.29元，按病種付費的結算標準為4000元，截至目前開展了近518例次，總費用減少95.36萬元。

費用雖低，但要選對方向

在徐紫娟看來，日間手術按病種收付費，除了可以提高醫院床位使用率，節省醫保基金，對參保人員來說也是劃算的，“沒有開展日間手術的時候，我們醫院醫保患者的報銷比例沒現在這么高。徐州三級醫院住院起付線都是一致的，即年度范圍內第一次住院起付線為900元，第二次800元，此后每多住一次院，起付線降低100元，最低不少于300元。除此之外，很多自費藥品醫保也是不報銷的。自從有了日間手術結算政策，參保患者就不受醫保‘三個目錄’的限制了，費用報銷即時結算，并且醫保不設起付線、分段支付比例和最高支付限額，因此是一個三贏的結果。”

徐州市醫保中心醫管科科長李巋告訴記者，“按照徐州的政策，職工醫保參保人員選擇日間手術，在職的實際報銷比例為病種定額收費標準的81%，70歲以上（含70歲）人員實際報銷比例為90%，其他人員為87%。居民醫保參保人員選擇日間手術，實際報銷比例為病種定額收費標準的70%。”

對于日間手術產生的門診費用，徐州醫保中心則根據門診統籌待遇予以報銷。普通參保人員的門診統籌起付標準為1500元，70歲以下退休的門診慢性病人員按65%執行，70周歲以上退休人員按50%執行。

日間手術雖然有著縮短病人平均住院日、提升醫療服務效率、節約醫療成本、降低治療費用、減少院內感染幾率以及方便照顧等諸多優點，但顏海副院長提醒，不是所有病種或者所有患者都適合日間手術模式，比如患有高血壓、糖尿病、心臟病等基礎性疾病以及過度肥胖的患者、年齡太大的患者就不適合，因此就診時要聽從醫生建議。

“國家衛生計生委2015年首批推出56個適用于日間手術的病種，從分類上來講，消化系統15個，骨科10個，男性生殖器7個，眼科6個，耳鼻喉科5個，泌尿系統5個，內分泌4個，婦科2個，口腔2個。這說明日間手術更適合手術風險小、技術相對成熟的病種。”顏海說，“即便如此，因為不同地區在醫療資源、醫療水平等方面存在較大差異，醫療機構可以開展的日間手術病種也是不盡相同的。我們醫院就沒敢選需要全身麻醉的日間手術病種，但以北京同仁醫院、上海仁濟醫院為代表的高水準醫療機構就不一樣了。在一些學術會議上，我們了解到，2014年仁濟醫院三、四級日間手術的占比已經接近40%，2015年其日間手術占全年住院手術比例超過30%；北京同仁醫院2014年日間手術量占出院病人比為34%，占全年手術總量比例為40%。加之衛計部門積極推進日間手術的規范化建設，人社部門積極探索將日間手術納入醫保，對于日間手術在我國的發展前景，我個人非常看好。”■