江西：日間手術按病種付費進行時

■文／鄔思陽　徐平

江西：日間手術按病種付費進行時

■文／鄔思陽徐平

隨著醫療技術的進步，醫療服務體系正朝著就醫便利、效率提高、質量改善的方向發展，醫療模式隨之也發生了較大變化。與此同時，“看病難、看病貴”的現狀仍普遍存在，很多大醫院一床難求。日間手術（或日間病床），適應社會醫療發展應運而生。

“日間手術”是目前國外比較流行的新型治療模式，它是根據常見病、多發病經簡短觀察治療即可出院的特點，專為該類患者設計的短、平、快式醫療服務。這種新型的醫療服務模式，縮短了患者無效住院時間，可有效緩解住院病房和門診、急診病房出現的患者積壓情況，充分提高床位使用率，減輕患者經濟負擔，提高社會醫療資源的利用率，給患者、醫院、社會三方都帶來了益處。隨著醫療技術不斷進步，醫療管理制度不斷完善，日間手術在國內也得到了廣泛關注和積極發展。

搭建管理框架

2016年，江西省根據“試點先行、先易后難、逐步擴大、整體推進”原則，在三級定點醫療機構開展醫療保險日間手術按病種付費試點工作。

日間手術按病種付費，確定病種是關鍵。目前開展日間手術的病種多集中在手術風險小、技術相對成熟的病種，主要將病情單一、診斷明確、治療規范、療效確切、處理相對簡單，且個體費用差異不大、住院時間最長不超過3天的病例，作為首批按病種付費的日間手術病種。江西省目前選擇了25種疾病，包括老年性白內障、共同性斜視、聲帶息肉、乳腺纖維腺瘤、腹股溝疝、非霍奇金淋巴瘤化療等。

其次是確定試點醫院。實行日間手術試點的醫療機構，必須是經過衛生行政部門批準，并已開展了日間手術業務的三級定點醫療機構。符合條件的醫院可向江西省人社廳提出申請，并提供申請病種的規范性治療依據、價格測算依據、既往手術收費明細及治療（手術）記錄。首批納入基本醫療保險日間手術按病種付費試點的省本級試點定點醫療機構暫定為南昌大學第一附屬醫院。

接下來需要科學考量的，定試點病種結算價格。在前期對日間病床調研的基礎上，江西省人社廳組織有關部門對前三年相關病種參保患者醫療費用數據進行了采集，主要參考南昌市按病種分值計算的人（次）均醫保統籌費用和省直醫保實際發生的人（次）均醫保統籌費用，以及部分外省既定的日間手術結算標準等，據此進行測算，并多次就日間手術病種結算標準會同南昌市人社局、市醫保處、試點醫院進行協調溝通，合理確定了相關病種醫療保險收付費標準。據測算，按目前確定的付費標準，此次選擇25個日間手術病種的次均住院費用、次均住院統籌基金支出和次均住院參保人員個人負擔均有不同程度降低，其中次均住院費用平均下降48.38%，次均住院統籌基金支出平均下降38.28%，次均住院參保人員個人負擔平均下降67.54%。

在結算標準上，對納入基本醫療保險支付試點的日間手術所發生的醫療費用，由醫保基金按照確定的收付費標準實行限額結算。限額結算標準以內符合統籌支付范圍的費用，其中省本級和南昌市機關事業單位職工醫療保險統籌基金按照85%的比例支付，參保人員個人負擔15%；城鎮職工醫療保險統籌基金按照80%的比例支付，參保人員個人負擔20%；城鎮居民醫療保險統籌基金按照70%的比例支付，參保人員個人負擔30%，不另設住院起付線。

另外，在試點醫療機構實施日間手術所發生的醫療費用，應由參保人員個人負擔的部分，由參保人員與試點醫療機構現金結算（醫療保險個人賬戶有余額的，也可從個人賬戶刷卡結算）；應由統籌基金支付的部分，由醫療保險經辦機構與試點醫療機構按月結算,并在年終決算時一并納入統籌基金總額控制指標。參保人員日間手術費用支付超出基本醫療保險統籌基金最高支付限額的，繼續由大病醫療保險基金按規定支付。大病醫療保險基金支付標準低于上述規定結算標準的按照上述標準支付。參保人員實行日間手術不納入重復入院考核，實行日間手術后，因術后并發癥等情況需改成住院治療的，其在日間手術發生的醫療費用應與本次住院費用合并結算，納入住院結算管理。

為保證日間手術順利開展，江西也明確了對試點醫療機構的管理要求。參保人員需要通過日間手術方式進行治療的，需由主管醫師向本試點醫療機構的醫保管理部門提出申請，經審核同意，并通過信息系統確認后方可實施。試點醫療機構根據不同患者的病情需要，在保證醫療質量的基礎上，合理診斷，合理治療，開設一站式服務中心，配置相對固定且經驗豐富的醫務人員，制定嚴格的病人準入制度、就醫流程和離院評估方法。加強對日間手術建設，為患者提供手術預約，術前護理和健康教育，醫療咨詢、電話通知和入院流程指導等日間手術專項服務。試點醫療機構嚴格把握日間手術患者的收治標準，對符合日間手術條件的患者，不得降低標準住院治療。對日間手術患者出院時帶藥，嚴格按醫療保險服務協議的約定執行，不得采用讓參保患者外購藥品等方式轉嫁醫療費用，同時應按規定為患者建立日間手術病案。

現實運行局限

由于目前日間手術按病種付費工作還在探索階段，所以運行中還有一些問題亟待解決。

首先，部分醫療服務項目未納入醫保報銷目錄范圍，增加了患者的自費負擔。如日間手術壓縮了術前、術后很多的工作，患者術后留觀幾個小時后回家，所以日間手術對麻醉的要求比住院手術更高，通常得需要針對日間手術采取短效、速效的新型麻醉藥，以及與之配套的麻醉技術與先進監測設備，為患者提供無痛、安全、舒適的醫療服務。而醫院反映，這些短效、速效的新型麻醉藥有的并沒有納入醫保報銷范圍，一旦使用就得自費，降低了患者接受日間手術的意愿。

其次，醫資配備有待跟進。日間手術收治范圍較廣、病種多，目前都由急診醫師或對口科室調配醫師進行醫治，人員相對不固定，醫療力量配備要比病房薄弱，跟不上日間手術量日益增加的需求。

第三，日間病床夜間管理存在一定的安全隱患。患者的病情往往是瞬息萬變的，管理中要防止患者夜間突然發病帶來的安全隱患和不必要的醫紛。

第四，結算價格確定機制善。

由于日間手術在床位、藥品、醫療服務設施的使用，直至各病種的臨床路徑較傳統的住院手術都有變化，在降低某些費用成本的同時，也有提高成本的可能。由于日間手術按病種付費工作尚處于試點階段，在確定費用結算價格時，醫保管理部門依據的數據、信息有限，很難嚴格依據臨床路徑、醫療服務的真實成本對價格進行核算，價格的確定機制難免存在一定的局限性。

創新完善服務

作為一個新興事物，日間手術在一定程度上減少了患者的看病費用和醫保基金支出，促進了醫療資源的合理使用，發展潛力較大，也是大勢所趨。未來，需在滿足患者需求的探索中創新醫療和醫保服務措施，提高醫療服務效率，減少醫保基金支出，減輕參保人員醫療費用負擔。

醫院自身應加強對日間病床的管理工作。日間病床的設立對醫護人員的素質提出了更高的要求，各科室醫護人員要密切配合，使日間病床具有短、平、快的功能，使病房按正規要求實施管理，服務到位，效果好，讓病人高興而來，滿意離去。日間病床的管理絕不能掉以輕心，要求主診人員為主治醫師以上水平，同時要加強加快全科醫生的培養，確保醫療質量。病房要配備足額且護理經驗較為豐富的護士，能為多病種患者提供全程優質的護理服務。建立健全各項工作制度，充分發揮整體醫療水平優勢，在醫療資源共享、醫療技術互助、醫護人員協調和急救管理上，實行統一管理與統一調配，達到最高效率。

逐步擴大日間手術病種，完善醫保支付政策。根據江西省當前醫療環境的實際情況，從按病種付費中的病種中挑選日間手術病種，選擇時以擇期手術為主，需要注意與門診小手術區分。參考衛計部門臨床路徑的內容，規范醫院日間手術適用范圍、服務內容及質量監管等內容，逐步擴大日間手術病種，并進一步完善日間手術病種醫保支付政策，改變制約日間手術發展的“住院優先”的醫保支付制度，對日間手術病種的收付費限額結算標準實行動態調整。■

作者單位：江西省社保中心