“日間手術(shù)”開(kāi)在門(mén)診與住院之間

■文／何繼明

“日間手術(shù)”開(kāi)在門(mén)診與住院之間

■文／何繼明

日間手術(shù)蓬勃發(fā)展

眾所周知，對(duì)某些疾病，患者可以選擇不同的醫(yī)療服務(wù)方式，可以達(dá)到相近的臨床效果，但其產(chǎn)生的醫(yī)療成本卻常常存在差異。事實(shí)上，影響醫(yī)患雙方選擇醫(yī)療服務(wù)方式的因素有很多，其中，醫(yī)保結(jié)算方式是至關(guān)重要的因素。比如：以往老年性白內(nèi)障治療是以傳統(tǒng)手術(shù)、小切口手術(shù)加人工晶體植入為主，平均住院日為3-5天。醫(yī)保基金對(duì)傳統(tǒng)白內(nèi)障手術(shù)都采用住院醫(yī)療費(fèi)次均定額或次均限額方式支付。近年來(lái)隨著飛秒激光手術(shù)和超聲乳化人工晶體植入術(shù)在白內(nèi)障治療中的廣泛應(yīng)用，多數(shù)患者可以在當(dāng)天完成手術(shù)并出院，無(wú)需住院治療，即實(shí)現(xiàn)“日間手術(shù)”服務(wù)方式。

但是，如果醫(yī)保結(jié)算管理規(guī)定只有“住院”和“門(mén)診”兩種費(fèi)用類(lèi)別，患者若不選擇住院方式，就只能獲得門(mén)診醫(yī)療待遇，其報(bào)銷(xiāo)額度可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于住院費(fèi)用。那么，為了獲得醫(yī)保基金的較高報(bào)銷(xiāo)額度，醫(yī)患雙方會(huì)明顯傾向選擇住院形式。

針對(duì)這類(lèi)問(wèn)題，幾年前廣州等地在醫(yī)保政策體系中設(shè)置了“門(mén)診特定項(xiàng)目”或“門(mén)診大病”制度，將白內(nèi)障手術(shù)等疾病納入“門(mén)診特定項(xiàng)目”或“門(mén)診大病”的范疇，即此類(lèi)疾病的門(mén)診手術(shù)醫(yī)療費(fèi)視同住院醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)，從而開(kāi)啟了“日間手術(shù)”醫(yī)保支付方式的探索，提高醫(yī)療資源的利用率。

近期，江西省和江蘇省針對(duì)日間手術(shù)采取單病種定額結(jié)算制度。江西啟動(dòng)日間手術(shù)按病種收付費(fèi)試點(diǎn)，老年性白內(nèi)障等25個(gè)病種納入日間手術(shù)按病種付費(fèi)范圍，并實(shí)現(xiàn)最高85%的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。江蘇在總結(jié)評(píng)估日間手術(shù)按病種收付費(fèi)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，擴(kuò)大實(shí)施日間手術(shù)按病種收付費(fèi)的覆蓋面達(dá)到20個(gè)病種，建立按病種收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

可以預(yù)期，這兩省適合一天內(nèi)完成的日間手術(shù)參保患者，將不會(huì)再出現(xiàn)為了減少當(dāng)次治療的個(gè)人費(fèi)用而拖延到第二天出院。

醫(yī)療服務(wù)形式需清晰界定

“日間手術(shù)”服務(wù)模式是國(guó)際上較為通行的手術(shù)模式，即將部分手術(shù)候臺(tái)時(shí)間大幅縮短，讓患者在24小時(shí)內(nèi)完成入院、檢查、手術(shù)、出院的全過(guò)程。

類(lèi)似日間手術(shù)的“視同住院”的醫(yī)療服務(wù)形式，還有“急診觀察住院”（住院地點(diǎn)位于急診觀察室，其結(jié)果是可能由急診轉(zhuǎn)為正式住院，也可能病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)為門(mén)診服務(wù)）、“家庭病床”（因病導(dǎo)致身體嚴(yán)重虛弱或行動(dòng)不便，患者住在家里，醫(yī)生上門(mén)進(jìn)行類(lèi)似住院的服務(wù)）、“日間護(hù)理”“老年護(hù)理醫(yī)療專(zhuān)區(qū)”等形式，“視同住院”類(lèi)服務(wù)在某種程度上具有“住院”特征，但又與標(biāo)準(zhǔn)的“住院”有所差異。從醫(yī)保經(jīng)辦精細(xì)化管理角度考慮，需要對(duì)“住院”等常見(jiàn)的基本概念進(jìn)行明確的界定，適當(dāng)梳理其外延，形成邊界清晰的分類(lèi)。

“住院”與“住院服務(wù)”是有本質(zhì)區(qū)別的。前者是醫(yī)療消費(fèi)的需方行為，是患者因病進(jìn)住醫(yī)療機(jī)構(gòu)尋求醫(yī)療幫助的過(guò)程。后者是醫(yī)療消費(fèi)的供方行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其衛(wèi)技人員為入住患者提供醫(yī)療幫助的過(guò)程。一次標(biāo)準(zhǔn)的“住院服務(wù)”應(yīng)該具有“患者入院條件”“時(shí)間”“地點(diǎn)”“患者就醫(yī)行為”“醫(yī)生診療行為”等要素。其中，“入院條件”，既是患者病情需要，又要醫(yī)院有病床和管理病床的醫(yī)護(hù)人員為患者辦理了入院手續(xù)。“醫(yī)生診療行為”，是指住院服務(wù)內(nèi)容，應(yīng)該是連續(xù)服務(wù)，連續(xù)24小時(shí)以上的醫(yī)療觀測(cè)和診療過(guò)程。“患者就醫(yī)行為”，主要表現(xiàn)為服務(wù)形式，患者住在醫(yī)院建筑的病房里接受診療服務(wù)。

然而在醫(yī)保管理者的“住院服務(wù)”概念里，其形式和內(nèi)容還具有更多的特定含義。從其基本要素環(huán)節(jié)考量，包含“醫(yī)院財(cái)務(wù)管理行為（成本開(kāi)支申報(bào)）”和“醫(yī)保管理行為”（醫(yī)保政策條文規(guī)定以及醫(yī)保監(jiān)管人員對(duì)有關(guān)要素的判斷）。其中，“醫(yī)院財(cái)務(wù)管理行為”是指醫(yī)院申報(bào)為有關(guān)患者服務(wù)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用歸集于“住院類(lèi)”報(bào)表向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算。在醫(yī)院有條件采用智能審核系統(tǒng)進(jìn)行自我審核的情況下，可以將可能被醫(yī)保視為不符合“住院服務(wù)”的費(fèi)用不予申報(bào)。“醫(yī)保管理行為”是針對(duì)某一筆醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)數(shù)據(jù)進(jìn)行審核評(píng)價(jià)，評(píng)判申報(bào)數(shù)據(jù)是否符合醫(yī)保政策的要求。

支付方式需更精細(xì)化

其實(shí)，無(wú)論是廣州醫(yī)保對(duì)符合日間手術(shù)的病種納入門(mén)特待遇并按總醫(yī)療費(fèi)年度次均限額結(jié)算，還是江西、江蘇對(duì)系列疾病日間手術(shù)按病種平均費(fèi)用定額結(jié)算，還都屬于平均定額（限額）結(jié)算方式范圍，只是對(duì)被平均的費(fèi)用范圍有所縮小，并增加了“治療服務(wù)時(shí)間（24小時(shí)內(nèi)）”這樣的新維度來(lái)劃定被平均費(fèi)用的邊界。

平均定額（限額）結(jié)算方式的理論基礎(chǔ)是“大數(shù)法則”——當(dāng)觀察樣本數(shù)量達(dá)到和超過(guò)某一閾值以后，某種事件的發(fā)生概率是相對(duì)穩(wěn)定的。例如，當(dāng)醫(yī)院某一年度內(nèi)收治的住院病人數(shù)量達(dá)到某一數(shù)量級(jí)以后（筆者在2010年前曾對(duì)廣州二級(jí)以上各醫(yī)院的歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)該閾值在二級(jí)醫(yī)院約為350人次，三級(jí)醫(yī)院約為500人次），醫(yī)院年度人次均住院醫(yī)療費(fèi)用數(shù)值基本穩(wěn)定在某一狹窄區(qū)間，該數(shù)量區(qū)間常被算作該醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用平均額基數(shù)。從另一角度說(shuō)，樣本數(shù)量若小于該閾值，則醫(yī)院年度人次均住院醫(yī)療費(fèi)用數(shù)值就難以穩(wěn)定，增加幾例危重病患者大費(fèi)用個(gè)案，或者減少若干輕病例的小費(fèi)用個(gè)案，都可能使醫(yī)院的人次均住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生值顯著偏離平均額基數(shù)。

從醫(yī)保基金總量控制的角度看，確實(shí)需要考慮有關(guān)醫(yī)院的平均定額標(biāo)準(zhǔn)和總額控制目標(biāo)，應(yīng)該剔除日間手術(shù)對(duì)應(yīng)的費(fèi)用額度后重新核算。尤其針對(duì)住院病人數(shù)量本來(lái)就不大的醫(yī)院，在抽取出日間手術(shù)病例后，其納入平均額和總量控制范圍的病例數(shù)和費(fèi)用額度都會(huì)相應(yīng)減少，有可能達(dá)不到大樣本的閾值門(mén)檻，使有關(guān)醫(yī)院的人次均住院醫(yī)療費(fèi)用很容易顯著偏離平均額基數(shù)。

“日間手術(shù)”的服務(wù)形式介于住院與門(mén)診之間，醫(yī)保基金對(duì)“日間手術(shù)”費(fèi)用的結(jié)算，既不能簡(jiǎn)單套用住院醫(yī)療費(fèi)平均定額或限額方式，也不應(yīng)該粗放地按門(mén)診費(fèi)用結(jié)算。

日間手術(shù)可以將特定的患者群?jiǎn)瘟谐鰜?lái)。一方面，從醫(yī)療資源的使用情況來(lái)看，采用日間手術(shù)可以提高床位周轉(zhuǎn)率和利用率，縮短住院天數(shù)，充分利用有限的衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。另一方面，醫(yī)保基金對(duì)日間手術(shù)人群的經(jīng)費(fèi)支出總量也許沒(méi)有大的變化，但參保病人個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)卻可以明顯減輕。

醫(yī)-保-患三方利益變化沒(méi)有出現(xiàn)零和游戲，其額外紅利哪里來(lái)？答案是：管理創(chuàng)新帶來(lái)改革紅利，源頭在于提高了醫(yī)療資源利用效率。

由此可見(jiàn)，廣州、江西和江蘇醫(yī)保對(duì)日間手術(shù)的支付方式創(chuàng)新體現(xiàn)了尊重醫(yī)學(xué)規(guī)律、實(shí)事求是、與時(shí)俱進(jìn)的務(wù)實(shí)精神，也是醫(yī)保支付從粗放式管理向精細(xì)化管理的進(jìn)步表現(xiàn)。■

作者單位：清華大學(xué)醫(yī)療服務(wù)治理研究中心

5月28日，人社部社保所在北京召開(kāi)完善職工醫(yī)保籌資待遇調(diào)整機(jī)制研討會(huì)。來(lái)自北京、天津、江蘇、廣州等省市近50人參加了研討，人社部醫(yī)保司、社保中心、社保所負(fù)責(zé)人對(duì)課題進(jìn)行了點(diǎn)評(píng)。

（錢(qián)圣哲）