提升醫保辦工作質量之“基”與“本”

■文／韓志研

提升醫保辦工作質量之“基”與“本”

■文／韓志研

建立和完善醫保質量管理體系是我國社會保障制度改革中的重要工程。《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》提出，在加快健全全民醫保體系過程中，應充分發揮基本醫保的基礎性作用，將重點由擴大范圍轉向提升質量，需要通過支付制度改革，加大醫保經辦機構和醫療機構控制醫藥費用過快增長的責任。因此，對醫院而言，必須通過強化內部管理、規范診療行為、控制費用過快增長等途徑，穩步提高基本醫療保障水平，著力提升管理服務能力，為廣大參保患者提供性價比較高的醫療服務。

將醫保管理納入質量安全體系

質量與安全管理組織體系是醫院質量管理的基礎，其先進性、完整性和適宜性決定著醫院質量與安全管理的效能。在醫保管理過程中，醫院需要采用適宜的醫保質量管理組織體系，將醫保管理納入醫院質量與安全管理體系，將費用控制與合理治療有機結合起來，以費用補償為“基”，以疾病合理治療為“本”，以診療規范、臨床路徑、支付方式和支付標準為框架，對診療行為進行規范和引導，不斷提高醫保質量。

完善制度是基礎。首先，完善醫保管理制度和工作流程。在完善醫保管理制度過程中，遵循兩項原則：一是根據醫保類別制定管理制度，規范各類醫保管理工作；二是針對醫保管理工作關鍵環節，建立相應的管理制度和工作流程。

其次，規范文件管理，健全宣傳和培訓機制。規范醫保文件管理，及時登記，針對文件內容組織學習和討論，讓大家在政策理解方面達成共識；通過多種渠道開展宣傳和培訓工作，積極主動與臨床科室和醫保相關部門進行溝通協作，控制醫療費用不合理增長；對宣傳和培訓效果進行跟蹤、評價、整改。

再次，建立分科定額動態管理機制。在分科定額管理上，醫院要遵循公平和效率原則，根據醫保定額變化情況以及各科室醫保定額進行調整。針對一些使用傳統技術療效不佳，需要應用高新技術的病種以及一些病情復雜需要跨科診治的病種，單獨制定定額標準，并根據超支和結余情況對其進行動態調整。

第四，推進信息化建設，完善重要環節監控。醫院在數字化建設的進程中，不斷對醫保信息系統各模塊功能進行完善，逐步實現對重要環節的實時（1）字典維護。建立字典信息變更臺，實時對醫保三大目錄進行維護；（2）參保患者醫保待遇審核。建立新入院患者信息監控平臺，及時排查不在醫保基金支付范圍的參保患者；（3）特殊藥品、特殊檢查、特殊治療審批。通過電子病歷系統全面了解醫保患者病情、診療、收費等情況，實現對特殊藥品、特殊檢查、特殊治療項目的實時監控。

健全管理組織體系是核心。健全的醫保管理組織體系是保障醫保工作順利開展的立足點，在已有的質量管理基礎上，醫院建立了三級醫保質量管理組織。在決策層，成立了醫保質量管理委員會，負責對醫保質量管理的工作方案、工作計劃、考核標準等進行決策。在管理層，醫保辦作為辦事機構，負責指導、監督、檢查、評價臨床科室醫保質量管理工作，并落實持續改進方案。在執行層，成立臨床科室醫保質量管理小組，負責協助醫保辦做好醫保政策及醫保知識的宣傳，同時監督本科室人員完成醫保質量管理目標。

加強考核指標管理是關鍵。首先，制定具體、明確和可衡量的各科室醫療質量控制指標，如診斷質量指標、治療質量指標、工作量和工作效率指標、醫學檢驗技術指標、病人效用指標、病歷質量指標、質量成本控制指標、機器運作指標等，規范各級醫護人員的操作程序、診療行為，將業務活動納入標準化管理軌道。

其次，組織專家修訂各項醫療質量檢查考核標準，如制度建立健全考核標準、制度執行考核標準、醫務人員依法執業考核標準、患者安全考核標準、醫療服務流程考核標準、醫療技術考核標準、醫療文書考核標準等，規范醫療質量管理檢查工作，科學、高效地推動醫療質量持續改進。

再次，在質量控制內容上，關注質量問題是否有整改措施、改進措施是否及時，突出對醫療質量的持續改進，形成質控的良性循環。

加強溝通與協調是保證。首先，逐步拓展醫患溝通渠道和溝通內容，正確處理醫、保、患三方的關系。醫保經辦機構、定點醫院和醫保病人三者是相互聯系和相互依存的統一體,是整個醫療保險體系中的三大角色。為維護參保患者權益，持續改進醫保服務質量，醫院應從宣傳醫保政策、公開收費價格、提供醫保咨詢服務、開展自費項目知情同意專項督導工作等方面入手。例如，設立醫保咨詢窗口，為參保患者提供咨詢、投訴處理、門診特殊病審批等服務；要求醫生自覺履行告知義務并做好“自費項目知情同意書”的簽署工作；對臨床科室自費知情同意情況進行督導和評價等。

其次，在醫院建立多部門協調機制。建立醫保專管員機制，將各職能部門負責人以及部分臨床科室負責人納入其中。在各臨床科室設立醫保聯絡員，定期召開聯絡員工作會議，將影響較大的事項及時提交專管員會進行討論和決策。如重要管理制度的新增或修訂、工作流程的調整、主要醫保政策的解讀、醫保管理措施的調整、醫保管理工作階段性成果展示及存在的主要問題等。

強化約束機制，獎罰分明。一是運用激勵與約束相結合的方式，將每季度醫療質量交叉檢查的考評分數納入科室綜合目標考核，作為科室的績效評價指標，與科室獎金分配、人員評聘晉升晉級掛勾，增強質控工作的約束力。二是要設立醫療質量相關獎項，每年評選一次，并對質量管理工作突出的科室和個人給予精神和物質獎勵。三是建立醫療缺陷責任追究制度，對違反醫療規章制度者堅決嚴肅處理，視情節輕重給予相應的處罰，發生重大醫療、差錯事故的科室，需承擔經濟賠償責任。

挖掘潛能完善指標

將醫保質量管理體系納入醫院質量與安全管理體系，彌補了質量策劃缺乏系統性的缺陷，較好地解決了醫保質量管理過程中存在的問題，為持續改進醫保質量奠定了基礎。但是，醫保質量管理體系還需從以下方面進行完善。

挖掘三級質量管理組織的潛能。首先，成立院級和科室級的醫保質量員會并將委員會會議常態化。無大事項還是細節問題，都可以召開會議進行集體磋商，一次未能達成共識的，可以進行多輪討論，直到最終達成共識。

其次，強化醫保辦的組織協調作用。在醫保質量管理組織體系中，醫保辦是連接各級質量管理組織的紐帶。醫保辦應及時組織召開委員會會議，主動與醫保經辦機構、各科室、參保患者等進行溝通與協調，充分發揮組織協調作用。此外，科室是醫院的基本單元，科室質量管理的好壞直接影響著醫院的全面發展，而新一輪醫院評審對科室層面的質量管理和持續改進提出了更高的要求。因此，醫保辦應及時提供有針對性的培訓服務，加強對環節質量的督導，協助科室建立自我管理機制，為持續改進質量創造條件。

最后，充分發揮臨床科室質量管理小組的作用。一方面，通過培訓不斷提升員工的積極性；另一方面，在臨床科室設立專科經營助理、行政秘書崗位或兼職質控員崗位，明確工作職責、完善管理制度，協助科主任管理科室。

完善指標考核體系。完善指標考核體系，應遵循當前醫改的總體形勢，并結合醫院自身發展，有所側重地選取可量化的、便捷的、能夠科學反映組織目標的指標。應遵循“以患者為中心”原則，在控制出院病人次均費用的同時，注重提升實際補償比例，緩解“看病貴”的問題；應體現質量和效率原則，縮短平均住院日和降低醫保拒付比例；應滿足過程質量控制需要，將“自費項目知情同意書”簽署率、目錄內藥品比例、目錄內耗材比例、大型設備檢查陽性率、基本藥物使用率、15天重復住院率等指標納入考核體系。■

作者單位：北京大學人民醫院