公立醫院服務質量改進研究

[摘要]提升公立醫院服務質量能夠有效降低醫患糾紛發生率。本研究通過對深圳市屬11家公立醫院患者就醫體驗的調查，分析了公立醫院醫療服務存在就醫成本高、就醫流程復雜和康復保健建議缺失等質量問題，論述了改進項目優先排序、建立現代化的醫院診療服務模式、實行預約就醫、通過優化就醫流程降低就醫成本和重視醫療服務功能質量五個方面的改進措施。

[關鍵詞]顧客感知服務質量 患者體驗 醫療服務質量

[作者簡介]王曉望（1971-），安徽淮南人，深圳技師學院國際商務系高級講師，商務基礎教研室主任，客戶服務管理師，澳大利亞新南威爾士大學商科碩士，研究方向：服務營銷與管理。

引言

綜合近些年來的相關新聞報道，人們不難感受到醫患矛盾成為日益尖銳的社會現象，醫院服務質量已經成為關系居民基本權益的持續熱點問題。

本文通過患者體驗調查對深圳11家公立醫院進行了研究和分析，有針對性地提出了公立醫院服務質量改進措施，以期為衛生行業系統提升公立醫院的服務質量參考。

一、公立醫院“顧客感知服務質量”模型分析

北歐學者格羅魯斯（Gronross）在20世紀80年代從心理學角度提出了顧客感知服務質量（Customer Perceived Service Quality）概念。指出服務質量是一個主觀范疇，取決于顧客對服務質量的期望（顧客期望）同實際感知到的服務水平（顧客感知）之間的對比，顧客期望與顧客感知之間的差距，決定了顧客對服務質量的認知和評價，顧客對服務質量所形成的感覺狀態，被稱為滿意水平。即當顧客實際感知與其內心期望相符時，就會感到滿意。

格羅魯斯還認為，服務質量主要包括技術/結果質量和功能/過程質量兩個方面的內容，技術質量是指服務結果或產出的質量，即在服務交易或服務過程結束后顧客的“所得”，功能質量是指顧客是如何接受或得到服務的。顧客對于服務的期望受到廣告、形象等傳統營銷活動以及口碑、公共關系等的影響，而服務的技術質量和功能質量則會影響公司的形象從而進一步影響顧客對于服務的感知。顧客感知服務質量模型見圖1，本文將以此作為量表設計和措施提出的理論依據。

二、公立醫院門診服務質量測量體系的建立

顧客感知服務質量提出以后，專業研究者隨即運用該理念開發服務質量測評工具，其中最有影響力的包括，（1）美國服務管理研究組合帕拉蘇拉曼（Parasuraman）、澤斯曼爾（Zeithaml）和貝瑞（Berry）（簡稱PZB）開發的SERVQUAL量表，它測量的是顧客期望與顧客實際感知之間的差距；（2）克羅寧和泰勒（Croin and Taylor）開發的SERVPERF量表，SERVPERF量表較之于SERVQUAL量表，它僅測量顧客感知，不考慮顧客期望。Bou lding進而指出患者的期望，相比其它行業的顧客期望具有更加明顯的不確定性，采用顧客感知單一指標進行服務質量的評價更能反映顧客的真實情感。方宇通（2012年）對SERVPERF和SERVQUAL兩種測量方法進行的實證比較研究，也發現兩種評價方法所得的服務質量評價結果基本一致，而SERVPERF量表平均答題時間短、穩定性高、測量誤差更小。有鑒于此，本文以SERVPERF量表為基礎，通過定性研究和定量研究相結合的方法（文獻分析法、問卷調查法、焦點訪談法、專家座談法、數理統計法）制定門診顧客體驗度評估指標體系（見表1）以及相應的調查量表，用來測量公立醫院的服務質量。

三、公立醫院服務質量測量設計和分析

（一）問卷設計

問卷一共包括四個部分，分別為個人就醫信息5項，總體感知3項（分別為就醫總體感受、是否再次到本院就醫和是否向朋友推薦），就醫體驗測評25項（21項由評估指標體系中的三級指標轉化而來，4個開放式問題）和個人基本信息7項。指標評價值采用4級Likert量表表示。就醫體驗測評依據SERVPERF量表只測量顧客感知的服務質量（見表2）。

（二）調查與分析

1.樣本結構及調查方式

門診顧客采用定點攔截一對一訪問的調查方式，訪問地點：醫院各樓層主要通道口、門診大廳、各科室附近、醫院大門出口。本次調查對數據的采集實行嚴格的監控。在現場調查過程中，現場督導采取分時間段、分地點、即時查驗的方式進行：督導每次只發給每位訪問員4份問卷，讓每位訪問員每小時最多只能完成4份問卷，使每位訪問員每天最多訪問25份樣本。住院顧客采用電話訪問的方式。

樣本采集數量和分布的具體情況見表3。

2.內容與結構分析（以門診為例）

以2013年第四季度至2014年前三季度的深圳市11家市屬公立醫院的門診患者5596名的數據為研究對象，采用SPPS17.0統計軟件對數據進行統計分析，探索性因素分析取樣適合性KMO值為0.872，Bartlett球形檢驗顯著（x2=1184.152，P<0.001），21項三級指標的共同度均高于0.5，公因子能夠較好地解釋測評指標信息，說明市級公立醫院門診顧客體驗度評估指標體系結構基本合理。

門診患者就醫體驗調查問卷的信度系數a=0.874>0.70，具體各項因子的信度系數均高于0.7，表明本量表的可信性較強，能很好地詮釋影響患者感知醫療服務質量的主要方面。同時應用Amos7.0對樣本數據進行驗證性因素分析，經檢驗各項指標系數估計結果（P<0.01）均通過檢驗，同時從常見擬合指數計算結果來看也呈現較好的擬合優度。由此可見，本研究確定的門診就醫體驗指標體系具有較好的結構效度，研究能滿足實際調查工作的需要。

3.相關性分析

在就醫環境（0.6284）、就醫效率（0.5983）、醫護的專業素質（0.8341）、醫護人員態度（0.7653）、就醫成本（0.6004）5個維度與患者就醫體驗相關性的分析中，就醫成本和就醫效率與患者體驗的相關性較低，醫護專業素養和醫護人員態度與患者體驗的相關性最高。endprint

四、問題小結

在市屬11家公立醫院門診顧客二級指標中，顧客對醫護人員服務態度（85.64分）、就醫效率（84.44分）和醫護的專業素養（83.79分）等三項指標感知評價較好，以上三項指標體驗度高于門診顧客總體體驗度（83.20分）；相對而言，就醫環境（82.23分）和就醫成本（74.57分）兩項指標體驗度較低。

在市屬11家公立醫院門診顧客三級指標年度評價中，預約掛號便利（90.86分）、咨詢服務（87.35分）、檢查合理性（85.97分）、及時響應（85.89分）和傾聽訴求（85.77分）等指標體驗度較高，在同級別指標評價中排名前五位；相對而言，保健建議（81.11分）、衛生間干凈舒適（78.30分）、就診流程便捷（78.01分）、交通便利（77.08分）和物有所值（74.57分）等指標體驗度較低，在同級別指標評價中位居后五位。

以觀測指標體驗度（患者實際感知）得分為橫坐標，以指標相關性（患者認為的重要程度）分析為縱坐標，可以得出深圳市公立醫院門診戰略性資源優先配置圖（見圖2）。

五、改進公立醫院服務質量建議

（一）區分服務質量改進工作中的輕重緩急，提升工作效率

質量管理理論中的PDCAm環質量管理工具推崇持續改進的質量管理理念。通過發現并優先解決首要關鍵質量問題，完成一次循環，服務質量上一個臺階，隨即進入下一個循環，再解決另一個質量問題，不斷循環形成階梯式的上升路徑，從而形成持續改善的質量管理理念。

從資源配置圖可以清晰地看出就醫成本、就醫流程便捷和保健建議屬于亟待改進的問題。就醫成本相關性較低，而且就醫成本的改進涉及因素多、需要時間長。就醫流程歸屬就醫效率二級指標，相關性也較低。而保健建議歸屬醫護專業素養二級指標，醫護專業素養的相關性最高，因而保健建議的相關屬性在PDCA循環質量管理中被確定為首要關鍵質量問題，其次是優化就醫流程，再次是促進就醫成本趨于合理。

（二）建立現代化的醫院診療服務模式

1.“以患者為中心”的診療服務模式

保健建議從專業上屬于醫護診療服務模式范疇，可以通過建立“以患者為中心”的診療服務模式解決這個首要關鍵質量問題。有些城市的三甲醫院已經率先更新醫療服務模式，極大地提升了患者滿意程度，降低了醫患糾紛發生率。

作為醫療衛生行業的管理者應采用培訓、宣講方式，讓更多的醫護人員了解和接受現代醫療服務正由以疾病為中心，轉變為以病人為中心的診療理念；運用政策導向引導醫護人員診療服務模式向預防、保健、治療、康復型轉變。

在引導并激勵醫護人員建立“以患者為中心”服務模式的同時，公立醫院應為醫護個體能夠實現此診療理念提供系統支持?？砷_發“診療一卡通”自助模式?；颊咴陂T診就診過程中，以磁卡、IC卡等為載體，通過計算機系統自助建卡、發卡、付費、掛號、打印清單，并通過自助系統及銀行終端設備共同傳遞患者的基本信息、醫療信息、費用信息等，實現診療全過程的自動化和診療記錄的數字化?？蓪崿F預約服務并建立移動醫療云平臺，患者可以隨時隨地掛號、繳費、查詢檢驗檢查結果及處方信息，為縮短等候時間、改善就醫體驗開辟新的途徑。

2.以醫師主導的服務模式

Health It Now網站數據顯示，2011年醫療類APP銷售同比上升了約250%。預計到2015年，全球會有超過5億人手機中裝有至少一款醫療類APP。目前的移動互聯網環境為“以醫院主導的”傳統服務模式，向“以醫師主導的”服務模式轉變提供了技術支持。

推進以醫師為主導的服務模式，一是建立全科醫師和專科醫師不同的培養模式和入職途徑。全科醫生在社區服務大眾，提供包括疾病的診斷、治療、保健、傳染病預防監測、慢性病管理、健康咨詢和病人轉診服務；專科醫師則需要在某一特定疾病領域進行持續的研究和實踐。二是建立社區醫院和?？漆t院分級醫療和雙向轉診合作機制。社區醫生承擔首診門診任務，社區醫生可以和?？漆t師（即住院醫師1通過移動醫療服務形成穩定的聯系和溝通。社區醫生帶上移動醫療診斷設備，就可以隨時請專科醫師進行遠程會診，對確定需要?？漆t師治療的患者立即進行上轉，經?？漆t師診斷明確或者經治療病情穩定而“下轉”的患者返回社區后，可以在?？漆t師指導下繼續進行治療和康復管理。三是幫助人們形成自己的私人醫生或者家庭醫生，實現一對一的實時動態健康管理和慢性病治療管理模式。

（三）預約就醫，提升患者就醫體驗

就醫效率中的三級指標，預約掛號便利得分（90.83分）遠高于患者總體體驗度（82.77分）。近年來，深圳醫療行業管理部門為改進患者就醫效率，大力建設預約所需的基礎設施，實現了網上、電話、現場多種預約渠道。使用過預約服務的87.29%的患者體驗感受都選“好”，97.71%使用過預約服務的患者表示還會再次使用預約服務，這說明使用醫療預約服務對提高患者就醫感受有正向作用。

但是使用預約服務就醫的患者在本次調研中只占37.22%，沒有使用預約服務的原因如表4所示。

分析不使用預約的原因，可以發現市民認為“無需預約”和“就醫習慣”占了68%。另外表示“不清楚預約方式和此項服務”的市民也占了20%多的比例。

推進預約就醫，一要利用公共媒體和醫院現場加大就診預約服務的宣傳；二要組建由信息技術工程師、商業分析師和醫管專家組成的團隊，開發更為先進的預約系統，能在幾分鐘之內為患者得出一個最優的預約安排，滿足患者個性化服務的需求；三是醫院管理者要逐步擴大預約放號就醫的比例，并保證預約服務的就醫有效性并逐步形成非急診不預約不能就醫的制度；四是完善預約網站中的專業輔助信息。18.05%的被調查者選擇了不清楚預約方式，這可能與患者根據網站信息無法確定自己將要就診的科室有關，預約網站應依據使用者的體驗來完善網站的輔助信息，同時對預約客服中心的代表進行專業化的培訓，以便給預約者有效的預約指導。endprint

（四）優化就醫流程，節省就醫者時間和精力

就醫效率中的三級指標，就診流程便捷得分（78.14分）遠低于患者總體體驗度（82.77分）。就醫成本不僅包括費用支出還包括時間導致的精力和體力付出。因而提升就醫流程便捷程度，減少患者的精力支出也是減少就醫成本的途徑之一。

要“以患者為中心”，合理安排專業科室的位置和輔助功能科室的數量；為改變各專業科室間垂直分隔管理造成的患者多次奔波，主管部門應做出長遠規劃，引導各醫院分步驟建設團隊合作醫療系統、綜合性病歷管理系統和專家團隊綜合醫療治療系統，實現主要醫生負責制的就診模式；利用新技術進一步完善醫院管理信息化水平，普及“診療一卡通”，創新性地推出診療服務云平臺，為患者提供隨時隨地掛號、獲取診療信息的便利等。

（五）重視醫療服務的功能質量

格羅魯斯認為服務質量主要包括技術質量和功能質量兩個方面。本課題研究也印證了醫療服務質量包括技術質量和功能質量。如表1所示，在21個三級指標中，技術性指標5個，其它都是非技術性指標。這說明患者不僅關注醫療技術質量，同時對醫療服務的功能質量的需求也日益增強。劉蕓在2013年進行的中國醫療服務質量核心影響因素的研究中，將醫療服務質量影響因素劃分為醫療服務可獲取性、醫療服務專業化能力及醫療服務效果。與功能質量相關的醫療服務可獲得性因素與醫療服務專業化能力在因子累計效率上已超過74%，而與技術質量相關的醫療服務效果的因子貢獻率為13%左右，該研究得出結論功能質量比技術質量對于當前中國醫療服務質量的影響力更大。該研究進一步指出中國目前醫療效果的水平已經取得不錯的成績，因此提高技術質量對醫療服務質量水平的幫助不明顯，而在功能質量上投人更多的重視會明顯提升患者的就醫感受。這在經濟發達地區患者對醫療服務質量的評價中表現尤為明顯。周蒙滔2008年在浙江省溫州市的4家醫院開展的調研和伍志剛在湖南省10家三甲醫院開展的相關調研也得出了相近的結論。

醫療衛生系統的管理者應在專業培訓以外，開發與人際關系管理相關的培訓課程，比如醫院服務價值觀、“以患者為中心”服務理念養成的課程，和促進醫患間有效溝通的技巧養成課程；塑造本醫院獨有的、專業的、充滿善意的文化環境?，F在公立醫院的環境力求做到了整潔，但外在環境大多蒼白無力，不能傳遞出任何代表本醫院文化的氣息和醫院的關愛之情；借助志愿者的幫助滿足病患在就醫過程中的精神需求。endprint