顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損合并腦積水同期行V-P分流術(shù)及顱骨修補(bǔ)術(shù)臨床觀察

徐春林 馮石萍(通訊作者) 羅 杰 熊學(xué)輝 胡均賢

湖北黃岡市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 黃岡 438000

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顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損合并腦積水同期行V-P分流術(shù)及顱骨修補(bǔ)術(shù)臨床觀察

徐春林 馮石萍(通訊作者) 羅 杰 熊學(xué)輝 胡均賢

湖北黃岡市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 黃岡 438000

目的 評(píng)價(jià)顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損合并腦積水同期行V-P分流術(shù)及顱骨修補(bǔ)術(shù)的臨床療效，探討其臨床適用性。方法 選擇2012-05—2013-09于我院治療的57例顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損合并腦積水患者。隨機(jī)分為試驗(yàn)組29例和對(duì)照組28例，試驗(yàn)組同期行腦室-腹腔分流術(shù)及顱骨修補(bǔ)術(shù)處理，對(duì)照組分期行腦室-腹腔分流術(shù)及顱骨修補(bǔ)術(shù)處理。觀察并記錄2組一般情況、治療前后神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)分情況，觀察臨床療效和并發(fā)癥情況。結(jié)果 試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、皮瓣游離時(shí)間和住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；2組治療后GOS評(píng)分、GCS評(píng)分、Fugl-Meyer評(píng)分和神經(jīng)功能缺損評(píng)分明顯優(yōu)于治療前(P<0.05)，且試驗(yàn)組治療后上述評(píng)分改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；試驗(yàn)組良好率(58.62%)明顯高于對(duì)照組(21.43%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.19，P=0.0042)；試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為6.89%(2/29)，對(duì)照組為35.72%(10/28)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.15，P<0.05)。結(jié)論 顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損合并腦積水同期行V-P分流術(shù)及顱骨修補(bǔ)術(shù)可以明顯提高臨床療效，改善患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，且不良反應(yīng)少。

顱腦外傷；去骨瓣減壓術(shù)；顱骨缺損；腦積水；V-P分流術(shù)；顱骨修補(bǔ)術(shù)

顱腦外傷大部分是由于外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷[1]。常見(jiàn)的腦外傷有頭皮部位裂傷、血腫、顱骨骨折、腦震蕩、腦挫裂傷及顱內(nèi)血腫等[2]。顱腦外傷患者多伴不同程度的頭痛、嘔吐及意識(shí)、思維、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)等障礙。而重型顱腦外傷患者病情復(fù)雜、變化快，容易引起不良預(yù)后，故大部分病人需手術(shù)治療[3]。以往臨床上采用腹腔分流術(shù)緩解重型顱腦外傷患者腦積水，降低顱內(nèi)壓，待術(shù)后3～6個(gè)月再行顱骨修補(bǔ)術(shù)。但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行腹腔分離術(shù)的同時(shí)聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)可以明顯增強(qiáng)治療效果，降低患者的神經(jīng)損傷[4]。故此我院結(jié)合自身病例分析了這種手術(shù)方式的臨床療效和不良反應(yīng)情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2012-05—2013-09于我院治療的57例顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損合并腦積水患者，均表現(xiàn)為不同程度的惡心、嘔吐、語(yǔ)言障礙、認(rèn)知障礙、焦躁等不良癥狀，根據(jù)臨床診斷和體征表現(xiàn)，結(jié)合影像和穿刺確診患者均為去骨瓣減壓術(shù)后仍有不同程度和不同面積的顱骨缺損合并腦積水。排除體溫異常，呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、肝腎系統(tǒng)疾病患者。根據(jù)治療方法的不同，簡(jiǎn)單隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組29例，男17例，女12例；年齡21～63歲，平均(38.8±6.2)歲；顱骨損傷原因：車(chē)禍11例，運(yùn)動(dòng)所致5例，墜落所致7例，打架2例，其他4例；損傷部位：左側(cè)18例，右側(cè)9例，雙側(cè)2例。對(duì)照組28例，男16例，女12例；年齡21～62歲，平均(38.7±6.3)歲；顱骨損傷原因：車(chē)禍10例，運(yùn)動(dòng)所致5例，墜落所致6例，打架3例，其他4例；損傷部位：左側(cè)17例，右側(cè)10例，雙側(cè)1例。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 方法 試驗(yàn)組同期行腦室-腹腔分流術(shù)及顱骨修補(bǔ)術(shù)處理，對(duì)照組分期行腦室-腹腔分流術(shù)及顱骨修補(bǔ)術(shù)處理。2組所使用的手術(shù)方法基本相同，手術(shù)時(shí)期不同。試驗(yàn)組手術(shù)前根據(jù)患者的病癥不同酌情選擇抗生素及抗感染藥物，選擇適合的分流管、修補(bǔ)材料以及合適的分流壓力，首先進(jìn)行腦室-腹腔分流術(shù)，待顱骨內(nèi)部壓力下降及膨出的腦組織回縮到一定位置時(shí)再進(jìn)行顱骨修補(bǔ)手術(shù)，視為同期。對(duì)照組首先進(jìn)行腦室-腹腔分流術(shù)，術(shù)后時(shí)刻關(guān)注患者癥狀變化情況，酌情給予適宜的藥物護(hù)理，仔細(xì)觀察顱內(nèi)壓力變化情況，如果發(fā)現(xiàn)腦室-腹腔分流術(shù)分流過(guò)度而致使開(kāi)放壓無(wú)法調(diào)節(jié)時(shí)，立即進(jìn)行顱骨修復(fù)手術(shù)，對(duì)于未發(fā)生分流過(guò)度的患者，在去骨瓣后半年進(jìn)行顱骨修復(fù)手術(shù)，視為分期。對(duì)照組整個(gè)手術(shù)過(guò)程同樣需要給予抗感染、抗生素等藥物維護(hù)，對(duì)于感染嚴(yán)重患者還需及時(shí)特殊處理。

腦室-腹腔分流術(shù)：入路方法一般分為額角入路和枕角入路兩種，以額角入路為例，患者采用全身麻醉，取仰臥位偏頭，切口按照常規(guī)位置作為切口，鉆孔，采用十字形剪開(kāi)僅能通過(guò)分流管的切口，將分流管緩慢置入腦室，放出適量的腦組織，在皮瓣下安置分流閥。選擇同樣位置同側(cè)下腹切開(kāi)至腹膜，將通條從額、耳后等部位穿通皮下隧道引出分流管，初步檢測(cè)合格后，將腹腔端置入腹腔內(nèi)。枕角入路按照常規(guī)的手術(shù)方法，整個(gè)手術(shù)過(guò)程注意抗生素和抗感染藥物的應(yīng)用，且選擇最優(yōu)方案保證患者調(diào)整最小，確保同時(shí)滿足2次手術(shù)需求。

顱骨修補(bǔ)術(shù)：全身麻醉后，沿著原來(lái)的手術(shù)切口切開(kāi)至皮下層，按照常規(guī)剝離，充分暴露顱骨缺損部位，但避免腦膜破裂，止血，預(yù)備經(jīng)過(guò)消毒的鈦網(wǎng)，采用覆蓋法對(duì)缺損部位進(jìn)行修補(bǔ)，鈦網(wǎng)固定后將缺損的腦膜懸掛，預(yù)防血腫和積液產(chǎn)生，縫合傷口。

1．3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、皮瓣游離時(shí)間和住院時(shí)間，觀察比較2組治療前后的GOS評(píng)分、GCS評(píng)分、Fugl-Meyer評(píng)分和神經(jīng)功能缺損評(píng)分，觀察臨床療效和并發(fā)癥(包含感染、分流管堵塞、腦脊液漏、皮下積液水腫、顱內(nèi)血腫和頭皮壞死)情況。GCS評(píng)分為格拉斯哥昏迷評(píng)分，由睜眼功能4分，運(yùn)動(dòng)功能6分，語(yǔ)言功能5分組成，總分15分，分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越好。GOS評(píng)分為格拉斯哥預(yù)后評(píng)分，分為恢復(fù)良好至死亡5個(gè)等級(jí)，總分5分，分?jǐn)?shù)越高癥狀越好。Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分總分為100分，其中<50分為嚴(yán)重功能障礙，50～84分為明顯運(yùn)動(dòng)障礙，85～95為中度運(yùn)動(dòng)障礙，96～99為輕度運(yùn)動(dòng)障礙，100分為無(wú)障礙。神經(jīng)功能缺損評(píng)分總分為45分，分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越差。臨床療效標(biāo)準(zhǔn)：良好：雖稍有輕度缺陷但不影響正常生活；輕度殘疾：輕度殘疾但能夠獨(dú)立完成大部分生活工作，特殊情況下需要保護(hù)；中度殘疾：需要在保護(hù)下進(jìn)行日常工作，清醒和昏迷交替出現(xiàn)，清醒居多；重度殘疾：較少時(shí)間能清醒，基本處于昏迷；植物狀態(tài)：有最小反應(yīng)；死亡。恢復(fù)良好率=良好/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2．1 2組手術(shù)一般情況比較 試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、皮瓣游離時(shí)間和住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)一般情況比較±s)

2．2 2組治療前后各項(xiàng)功能評(píng)分比較 2組治療前各項(xiàng)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組治療后GOS評(píng)分、GCS評(píng)分、Fugl-Meyer評(píng)分和神經(jīng)功能缺損評(píng)分明顯優(yōu)于治療前(P<0.05)，且試驗(yàn)組改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后各項(xiàng)功能評(píng)分比較±s，分)

注：同組治療前后比較，*P<0.05；2組治療后比較，#P<0.05

2．3 2組臨床療效比較 試驗(yàn)組良好17例，輕度殘疾4例，中度殘疾5例，重度殘疾2例，植物狀態(tài)1例，良好率58.62%；對(duì)照組良好6例，輕度殘疾13例，中度殘疾4例，重度殘疾3例，植物狀態(tài)1例，死亡1例，良好率21.43%。2組恢復(fù)良好率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.19，P=0.004 2)。

2．4 2組治療過(guò)程中并發(fā)癥比較 試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率6.89%(2/29)，對(duì)照組為35.72%(10/28)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.15，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組并發(fā)癥比較 (n)

3 討論

重型顱腦外傷患者，急性期腦組織水腫明顯，需要及時(shí)行開(kāi)顱減壓術(shù)，可防止神經(jīng)細(xì)胞的過(guò)度損傷，降低術(shù)后致殘率[5]。但急診手術(shù)后部分患者也非常容易合并腦積水或腦室膨出等[6]。所以，針對(duì)重型顱腦外傷患者，在開(kāi)顱減壓術(shù)后，一般會(huì)進(jìn)行腹腔分流術(shù)，由一個(gè)單向閥門(mén)將腦脊液引流到腹腔吸收，從而降低顱內(nèi)壓[7]。但開(kāi)顱減壓術(shù)通常會(huì)遺留部分的顱骨缺損，以往臨床上多于患者病情穩(wěn)定后，術(shù)后3～6個(gè)月再行缺損顱骨修補(bǔ)術(shù)[8]。臨床研究顯示，在行開(kāi)顱減壓術(shù)和腹腔分流術(shù)的同時(shí)可以進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)，不會(huì)增加患者的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)[9]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，同期組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、皮瓣游離時(shí)間和住院時(shí)間均明顯低于分期組，說(shuō)明同期手術(shù)并不增加手術(shù)開(kāi)放風(fēng)險(xiǎn)，反而較分期的顱骨修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行的二次損傷小，這對(duì)患者的早期預(yù)后有很重要的意義；另外，2組治療后GOS評(píng)分、GCS評(píng)分、Fugl-Meyer評(píng)分和神經(jīng)功能缺損評(píng)分明顯優(yōu)于治療前，且同期組治療后上述評(píng)分改善情況優(yōu)于分期組，說(shuō)明同期手術(shù)對(duì)降低患者神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷更顯著，由于早期手術(shù)也可以降低神經(jīng)細(xì)胞的進(jìn)一步損傷，有利于保留尚存的神經(jīng)細(xì)胞，所以，同期組良好率高于分期組。楊紅星[10]也認(rèn)為同期手術(shù)對(duì)患者的神經(jīng)功能損傷較小，與本研究結(jié)果類(lèi)似；同期組并發(fā)癥發(fā)生率低于分期組，可能由于顱骨修補(bǔ)術(shù)的二次手術(shù)更增加了手術(shù)的創(chuàng)傷，故引發(fā)的不良反應(yīng)較大。

以往臨床之所以選擇后期顱骨修復(fù)術(shù)是考慮患者處于急性期，可能存在病情變化，顱內(nèi)壓可能繼續(xù)升高等，方便救治，認(rèn)為開(kāi)放的顱骨對(duì)患者并不造成太大損傷，但是近年來(lái)逐漸發(fā)現(xiàn)開(kāi)放的顱骨反而會(huì)增加顱內(nèi)壓的風(fēng)險(xiǎn)，且顱骨開(kāi)放，對(duì)腦室內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)也有一定程度的影響，對(duì)患者的預(yù)后不好[11]。

綜上所述，顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損合并腦積水同期行V-P分流術(shù)及顱骨修補(bǔ)術(shù)可以明顯提高臨床療效，改善患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，且不良反應(yīng)少。

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(收稿2015-10-14)

Clinical observation on the clinical effects of V-P shunt combined with cranioplasty in patients suffering both cranial defect and hydrocephalus after decompressive craniectomy

XuChunlin，F(xiàn)engShiping，LuoJie，XiongXuehui，HuJunxian

DepartmentofNeurosurgery，theCentralHospitalofHuanggangCity，Huanggang428000，China

Objective To analyze the clinical effects of V-P shunt combined with cranioplasty in patients suffering both cranial defect and hydrocephalus after decompressive craniectomy．Methods Totally 57 cases conforming to the diagnosis of cranial defect and hydrocephalus after decompressive craniectomy in our hospital from May 2012 to September 2013 were selected and randomly divided into two groups．Experimental group containing 29 cases received V-P shunt and cranioplasty，and control group consisting of 28 patients received both ventricle-abdomen shunt and cranioplasty．The general conditions，blood loss during operation，free-flap time and hospitalization stays between two groups were recorded and observed．Results The operative time，blood loss，free-flap time and hospitalization stays in the experimental group were significantly lower than those in the control group(P<0.05)．All of the GOS，GCS，F(xiàn)ugl-Meyer and NIHSS scores after treatment were significantly improved in both two groups(P<0.05)and showed better improvement in the experimental group(P<0.05)．And the experimental group(58.62%)got higher favorable-cure rate than the control group(21.43%)．Significantly statistical difference was found between the experimental group(6.89%，2/29)and the control group (35.72%，10/28)based on adverse events(2=7.15，P<0.05)．Conclusion V-P shunt combined with cranioplasty can improve clinical efficacy and relieve clinical symptoms in patients suffering both cranial defect and hydrocephalus after decompressive craniectomy，with less adverse reactions．

Decompressive craniectomy；Skull defect；Hydrocephalus；V-P shunt；Cranioplasty

R747.2

A

1673-5110(2016)20-0007-03