控制性階梯式減壓術治療重型顱腦損傷68例臨床分析

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控制性階梯式減壓術治療重型顱腦損傷68例臨床分析

周待令

重慶三峽中心醫院神經外科 重慶 404000

目的 觀察控制性階梯式減壓術治療重型顱腦損傷的臨床效果。方法 68例重型顱腦損傷患者隨機分為A組和B組，B組采用標準大骨瓣快速減壓手術治療，A組采用控制性階梯式大骨瓣減壓術治療。從治療效果、術后并發癥發生情況兩方面進行比較。結果 2組手術時間、術中出血量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。A組恢復良好比例顯著高于B組(P<0.05)，A組術后腦膨出發生率顯著低于B組(P<0.05)。結論 采用控制性階梯式減壓術治療重型顱腦損傷，顱內壓力可逐步釋放，患者預后良好，并發癥發生率低，值得臨床推廣應用。

階梯式減壓術；大骨瓣減壓；重型顱腦損傷

重型顱腦損傷為神經外科常見病之一，致殘率、病死率高[1]。近年來隨著我國社會經濟的不斷發展，交通事故發生率及意外所致重型顱腦損傷發生率也逐年升高，已成為神經外科醫生重點關注的問題[2]。臨床對于重型顱腦損傷患者多主張行手術治療，其中標準大骨瓣減壓術為最常用的手術方式。控制性階梯式減壓術為標準大骨瓣減壓術的改良手術方式，治療效果及術后并發癥發生情況報道尚不多見[3]。本研究選擇我院2009-09—2013-09收治的68例重型顱腦損傷患者為研究對象，觀察控制性階梯式減壓術與快速減壓術的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組68例重型顱腦損傷患者，入院時均可見瞳孔散大表現，均符合《外科學》中顱腦損傷臨床診斷標準[4]，并經X線/CT提示廣泛性腦挫裂傷、腦出血等顱腦損傷，確診為重型閉合性顱腦外傷。采用隨機抽樣法將68例患者隨機分為A組和B組，每組各34例。A組男19例，女15例；年齡14～80歲，平均(38.5±4.6)歲；外傷原因：車禍傷17例，跌倒傷13例，頭部打擊傷4例；入院時格拉斯哥評分3～8分，平均(5.4±0.8)分。B組男18例，女16例；年齡16～80歲，平均(38.8±4.5)歲；外傷原因：車禍傷18例，跌倒傷12例，頭部打擊傷4例；入院時格拉斯哥評分4～8分，平均(5.6±0.9)分。2組患者性別、年齡、外傷原因等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 納入標準 入院時格拉斯哥評分3～8分；顱腦損傷表現為腦出血、腦腫脹、廣泛性腦挫裂傷、顱內多發/單發血腫、急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷等，術前顱腦CT提示中線偏移≥10 mm[5]。

1．3 排除標準 排除合并心、肝、腎等臟器嚴重疾病者，排除合并高血壓、糖尿病等嚴重基礎疾病患者，排除骨折、休克患者[6]。

1．4 治療方法 A組采用控制性階梯式大骨瓣減壓術治療。(1)置入CODMAN腦室型顱內壓監測探頭于開骨瓣手術對側腦室前角處，記錄初始顱內壓。放出部分顱內血腫、血性腦脊液行初步減壓。(2)采用常規標準大骨瓣減壓手術標準線，切開部分頭皮，切開同時注意止血，剝離血腫最厚處骨膜。并在血腫最厚處鉆孔，使用咬骨鉗將孔擴大至2 cm×2 cm骨窗。以尖刀挑開硬膜，吸出部分硬膜下血腫行進一步控制性階梯式減壓。(3)做頭皮切口及手術骨窗，大小為12 cm×15 cm。于骨窗下緣平行于外側裂用分次平行切開法切開硬腦膜，使血腫由硬膜下溢出，然后行進一步減壓，逐步擴大硬膜切口。(4)顱內壓下降至20 mmHg以下時，逐步剪開硬腦膜，清除顱內血腫，對失活的腦組織再次減壓。顱內壓控制不理想的患者，可切除顳葉/額葉非功能區腦組織，擴大內減壓，顱內壓持續低于20 mmHg后，以人工硬膜/顳肌筋膜行減張修補縫合硬膜，側裂處置硬膜下引流管至顱底，常規關顱。

B組在標準大骨瓣減壓術中采用快速減壓手術方式。在去除骨瓣后，于骨窗邊緣硬膜上切口處，放置顱內壓監測探頭，剪開硬腦膜，清除顱內血腫及失活腦組織。顱內壓控制不理想患者處理方法同A組。

1．5 觀察內容 觀察2組手術時間、術中出血量及術后并發癥發生情況。參考格拉斯哥預后分級(GOS)評分判定治療效果[7]，即GOS評分5分，可正常工作及學習為良好；GOS評分4分，生活可自理為中度殘疾；GOS評分3分，需他人照顧為重度殘疾；GOS評分2分，長期處于昏迷，呈去皮質/去腦強直狀態為植物生存；GOS評分1分為死亡。

2 結果

2．1 2組手術情況比較 2組手術時間、術中出血量差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2．2 2組預后比較 A組恢復良好率顯著高于B組(P<0.05)。見表2。

表1 2組手術情況比較

表2 2組預后比較 (n)

注：與B組比較，χ2=5.963，△P<0.05；χ2=3.912，○P<0.05

2．3 2組術后并發癥發生率比較 A組術后腦膨出發生率顯著低于B組(P<0.05)。見表3。

表3 2組術后并發癥發生率比較 [n(%)]

3 討論

重度顱腦損傷指的是包括廣泛性顱骨骨折、腦挫裂傷、腦干損傷等病變在內的臨床綜合征，患者多昏迷6 h以上，檢查可見明顯神經系統陽性體征，格拉斯哥昏迷評分<8分。重型顱腦損傷發病機制尚未完全闡清，可能與接觸力、慣性力有關。在接觸力、慣性力作用下，顱骨發生凹陷骨折，或出現急速內凹、彈回，腦組織因慣性力的作用使腦組織在顱內急速移位，發生顱壁撞擊及顱底摩擦現象。此外外力損傷還可引起腦組織產生復雜的病理生理改變[8]，最終造成組織缺氧、壞死，廣泛腦組織挫傷出血等，壓迫腦干呼吸中樞引起呼吸抑制而危及患者生命。

臨床對于重型顱腦損傷患者多主張行手術治療，常用的手術方式為去骨瓣減壓術。對于采用階梯式減壓還是快速減壓，臨床尚未達成一致意見[9]。部分學者主張盡早清除血腫及壞死病灶，降低顱內壓。部分學者認為快速清除血腫，易使顱內壓下降過快，可導致血液流變學嚴重惡化，主張顱內血腫應逐步清除，以獲得逐步降低的顱內壓與穩定的腦灌注壓。筆者認為，在快速減壓后，受壓的腦血管擴張迅速，易引起再灌注損傷，且患者遲發血腫等導致術中急性腦膨出的因素已經形成，從而導致預后不佳。階梯式減壓可減緩遲發血腫的發生，減輕缺血再灌注損傷，減少血管內皮損傷，從而有效控制/緩解術中急性腦膨出與術后腦梗死的發生。

本組研究中比較了階梯式顱內減壓術與快速減壓術在重型顱腦損傷中的治療效果，結果顯示：(1)A組急性腦膨出發生率顯著低于B組，分析原因可能為：采用快速減壓術清除顱內血腫，由于壓力填塞作用的存在，使血管易出現破裂出血，引起腦組織移位，損傷血管，使腦出血進一步加重。階梯式顱內減壓可緩慢釋放顱內血腫，獲得部分減壓效果。可有效避免顱內壓驟然降低而導致的腦部移位過快，避免術后腦膨出。(2)A組預后良好率顯著高于B組，病死率顯著低于B組，分析原因可能為：階梯式顱內減壓術可有效降低快速減壓術造成的腦缺血—再灌注損傷，減少快速減壓術的“二次損傷”，也可開放顱底回納腦疝，使術野充分減壓，解除腦干受壓，從而利于患者獲得良好預后。

綜上所述，采用控制性階梯式減壓術治療重型顱腦損傷，顱內壓力可逐步釋放，患者預后良好，并發癥發生率低，值得臨床推廣應用。

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[7] Zhao J，Shi J，Shao K，et al．Regulation of transplantation of human umbilical cord blood derived mesenchymal stem cells on secretion of neural biochemistry marker after traumatic brain injury in rats[J]．Sheng Wu Yi Xue Gong Cheng Xue Za Zhi，2015，32(1)：152-156．

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(收稿2015-09-25)

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A

1673-5110(2016)20-0039-03