糖尿病腎病不同階段胰島素使用量以及糖代謝特征分析

劉翠蘭，劉 華，陸繼芳，馮佳莉，劉圣君

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·臨床醫學·

·論著·

糖尿病腎病不同階段胰島素使用量以及糖代謝特征分析

劉翠蘭，劉 華，陸繼芳，馮佳莉，劉圣君

目的 觀察糖尿病患者腎病(diabetic nephropathy,DN)不同階段胰島素用量及糖代謝特征。方法 選擇2013年1月至2015年12月我院腎內科收治的糖尿病腎病患者84例，根據美國國家腎臟基金會制定的腎病治療指南(kidney disease outcome quality initiative, K/DOQI)中慢性腎臟疾病(chronic kidney disease, CKD)分期標準，對同一患者按DN進程分成5個不同的發展階段(1階段為CKD Ⅰ～Ⅱ期、2階段為CKD Ⅲ～Ⅳ期、3階段為CKDⅤ期透析治療之前、4階段為CKDⅤ期透析治療1～3個月、5階段為CKDⅤ期透析治療6個月以上)。收集這5個階段患者的體質量、體質指數(body mass index, BMI)、胰島素的使用量以及糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c, HbA1c)、腎小球濾過率(glomerular filtration rate, GFR)、血紅蛋白(hemoglobin, Hb)、空腹血糖值(fasting plasma glucose, FBG)、餐后2 h血糖(2 hour postprandial blood glucose, 2 h PBG)、血清白蛋白(albumin, ALB)等資料進行對比分析。結果 84例患者在1、2、3階段的GFR水平、Hb水平、ALB水平以及胰島素使用量差異均有統計學意義(P<0.05)，其中1階段患者GFR水平、Hb水平、ALB水平均明顯高于2、3階段(P<0.01)，1階段患者胰島素使用量為(0.62±0.20)U/kg，明顯高于2、3階段的(0.44±0.17)、(0.42±0.20)U/kg，而2、3階段患者胰島素使用量差異無統計學意義(P>0.05)；84例患者在3、4、5階段時的Hb水平、ALB水平、胰島素使用量以及發生低血糖方面差異有統計學意義(P<0.01或P<0.05)，其中，3階段期患者胰島素使用量均顯著高于4、5階段(P<0.05)，而4、5階段患者胰島素使用量差異無統計學意義(P>0.05)；4、5階段患者低血糖發生例數分別為10例、11例，均明顯高于3階段的2例(P<0.05)。結論 DN患者由CKD Ⅰ～Ⅱ期進展到CKD Ⅲ～Ⅳ期時，胰島素使用劑量須減少，而從CKD Ⅲ～Ⅳ期進展到CKDⅤ期還未行透析治療階段，胰島素使用劑量無明顯變化，但在進入透析治療1～3個月時，胰島素使用量則須繼續減少，之后胰島素使用劑量基本無變化，在DN患者進入透析治療階段須預防低血糖的發生。

糖尿病腎病；胰島素使用量；血糖水平

糖尿病腎病(diabetic nephropathy, DN)是糖尿病進程中最嚴重的微血管并發癥之一，近年來，隨著糖尿病臨床發病率的不斷上升，DN的發生率也逐年上升，成為目前致終末期腎病(end stage renal disease, ESRD)以及糖尿病患者死亡的主要因素。DN的發生和發展都與機體血糖水平密切相關，有權威研究顯示[1]，糖化血紅蛋白(HbA1c)在7.3%以上水平，可大大增加血液透析治療的糖尿病患者臨床死亡的風險，因而，嚴格控制DN患者的血糖水平至關重要。在DN進程中，患者機體肌酐清除率(creatinine clearance, Ccr)會有一定程度的下降，而胰島素的使用量也應相應減少劑量，但由于慢性腎功能衰竭患者本身有胰島素對抗以及代謝性酸中毒等問題，可造成機體胰島素的敏感性出現降低，從而嚴重影響患者機體糖代謝功能與胰島素的分泌功能[2]。本次研究通過觀察84例DN患者在不同病程時期胰島素的使用量與糖代謝特征，以尋找DN患者不同疾病階段血糖控制的規律性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2015年12月我院腎內科收治的糖尿病腎病患者，入組標準：(1)均符合世衛組織制定的2型糖尿病、糖尿病腎病的臨床診斷標準；(2)年齡50～75歲，體質指數(BMI)18.5～24.0 kg/m2；(3)DN病情較為穩定，血糖控制僅采用胰島素，HbA1c水平4.0%～7.3%；(4)能有規律地進行復查及透析治療；(5)有完整的臨床資料。排除標準：1型糖尿病患者；采用降糖藥物以及激素類藥物治療者；合并肝臟疾病、下丘腦疾病、甲狀腺疾病以及其他可能影響機體血糖水平的疾病者；伴發其他重大臟器組織疾病者，存在嚴重感染者；DN病情嚴重者。最終有84例患者入組，男性52例，女性32例，平均年齡(63.5±3.8)歲。

1.2 臨床分組 根據美國K/DOQI中慢性腎臟疾病(CKD)分期標準，對同一患者在DN進程中分成5個不同的發展階段：(1)1階段為CKD Ⅰ～Ⅱ期，腎小球濾過率(GFR)在90～60 ml/(min·1.73 m2)之間；(2)2階段為CKD Ⅲ～Ⅳ期，GFR在60～15 ml/(min·1.73 m2)之間；(3)3階段為CKD Ⅴ期，GFR在15 ml/(min·1.73 m2)水平以下，透析治療之前；(4)4階段為CKD Ⅴ期，GFR在15 ml/(min·1.73 m2)水平以下，透析治療1～3個月；(5)5階段為CKD Ⅴ期，GFR在15 ml/(min·1.73 m2)水平以下，透析治療在半年以上。84例患者在5個時期的BMI、HbA1c、空腹血糖值以及餐后2 h血糖值等方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.3 方法 收集入組的84例患者在5個階段的體質量、BMI、胰島素的使用量以及HbA1c、GFR、血紅蛋白(Hb)、空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PBG)、血清白蛋白(ALB)的水平。患者血糖控制均采用門冬胰島素注射液(諾各諾德制藥有限公司，國藥準字J20100124)皮內注射。FBG、HbA1c指標均是在患者禁食12 h以上，次日早晨采靜脈血進行檢測。

1.4 統計學處理 運用SPSS 19.0對數據進行處理分析，呈正態分布的計量資料以均數±標準差(x±s)表示，組間兩兩比較用t檢驗，多個組間比較采取SNK法檢驗；計數資料以百分比表達，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 84例患者在1～3階段各項指標變化比較 1階段患者GFR水平、Hb水平、ALB水平以及胰島素使用量均明顯高于2、3階段，差異有統計學意義(P<0.01)，2階段患者GFR水平、Hb水平、ALB水平均明顯高于3階段，差異有統計學意義(P<0.01)，但2階段與3階段患者胰島素使用量差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 84例糖尿病腎病患者在1～3階段時各項指標變化比較(x±s)

指標1階段2階段3階段F/χ2值P值BMI(kg/m2)22.40±1.0122.22±1.1522.35±1.200.40>0.05GFR[ml(min·1.73m2)]76.99±9.0837.01±12.95a6.62±3.12ab158.38<0.01HbA1c(%)6.39±0.416.50±0.116.36±0.492.73>0.05Hb(g/L)122.41±16.87107.61±20.69a78.85±17.32ab15.43<0.01ALB(g/L)33.09±5.8130.75±8.10a29.14±4.28ab15.08<0.01胰島素使用量(U/kg)0.62±0.200.44±0.17a0.42±0.20a29.38<0.01FBG(mmol/L)7.09±2.916.83±3.046.80±3.032.94>0.052hPBG(mmol/L)10.55±2.769.86±3.109.74±2.872.54>0.05發生低血糖(例)0221.40>0.05

注：與1階段比較aP<0.01；與2階段比較bP<0.01。CKD：慢性腎臟疾病，BMI：體質指數，GFR：腎小球濾過率，HbA1C：糖化血紅蛋白，Hb：血紅蛋白，ALB：血清白蛋白，FBG：空腹血糖，2 h PBG：餐后2 h血糖

表2 84例糖尿病腎病患者在3～5階段時各項指標變化比較(x±s)

注：與3階段比較aP<0.01，bP<0.05；與4階段比較cP<0.01。CKD：慢性腎臟疾病，BMI：體質指數，HbA1C：糖化血紅蛋白，Hb：血紅蛋白，FBG：空腹血糖

2.2 84例患者在3～5階段時各項指標變化比較84例患者在3～5階段時的Hb水平、ALB水平、胰島素使用量以及發生低血糖方面存在明顯的差異(P<0.01或P<0.05)，其中，3階段期患者胰島素使用量均顯著高于4、5階段，差異有統計學意義(P<0.01)，而4階段與5階段患者胰島素使用量差異無統計學意義(P>0.05)；4階段與5階段患者低血糖發生例數均明顯高于3階段，差異有統計學意義(P<0.01)，5階段時患者ALB水平則明顯高于3階段，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

3 討論

胰島素在人體中主要是通過腎臟以及肝臟代謝，若肌酐清除率降低，胰島素滅活也相應減少。陳薇等[3]學者研究報告中指出，DN患者腎臟組織對胰島素的清除率較正常人會下降40%左右，而美國的醫師學會也認為，當DN患者腎小球濾過率下降到10～50 ml/min范圍內時，胰島素的使用量也要相應減少25%左右[4]。本組研究結果也顯示，84例DN患者疾病進程中，在HbA1c控制較好(4.0%～7.3%)、FBG與2 h PBG水平差異無統計意義的情況之下，患者在糖尿病腎病早期(CKD Ⅰ～Ⅱ期)，胰島素的使用量顯著高于糖尿病腎病中、晚期(CKD Ⅲ～Ⅴ期)時使用量(P<0.01)，這一結果與陳薇等[3]學者研究結果相一致。

本次研究結果還顯示，當患者進入DN第3階段時，胰島素使用量仍然明顯高于第4階段、5階段，但患者在4階段時胰島素使用量則與5階段無明顯差異(P>0.05)，說明DN患者在CKD Ⅴ期通過1～3個月的透析治療后，胰島素的使用量會有一定程度的下降，但在長期的維持性透析治療以后，胰島素的使用量變化并不大，這可能與短期性透析治療會快速地改善DN患者代謝性酸中毒以及有效清除患者尿液中毒素而提高胰島素的對抗能力，而長期進行透析治療后，多方面因素如毒素長期滯積、透析后進食量增加等均影響DN患者胰島素的使用量有關。在本組84例DN患者疾病進程中，Hb、ALB的水平呈現先下降后上升的變化特點，表明患者在行透析治療后，機體的營養狀況得以明顯改善，提示患者的胃腸功能提高，進食量也會相應的增加，這也是導致長期透析治療胰島素使用量與透析治療1～3個月時的使用量無明顯差別的重要原因。

本次研究中，患者在DN進程的第1、2、3階段時，低血糖的發生率差異不明顯，而第4、5階段時，患者低血糖的發生率明顯高于第3階段，這可能與以下因素有關：(1)在透析治療時常采用的是無糖性透析液，有臨床資料顯示，DN患者每次行透析治療4 h，體內可失去30 g左右的葡萄糖；(2)DN患者進入疾病終末階段后，當出現低血糖時機體血糖功能調節完全失調。此外，DN患者通常伴有糖尿病周圍神經病變，從而導致機體中樞神經系統反應減弱，因而對于65歲以上的老年DN患者，在行透析治療時其要注意預防低血糖的發生。

綜上所述，DN患者由CKD Ⅰ～Ⅱ期進展到CKD Ⅲ～Ⅳ期時，胰島素使用劑量須減少，而從CKD Ⅲ～Ⅳ期進展到CKD Ⅴ期還未行透析治療階段，胰島素使用劑量無明顯變化，但在進入透析治療1～3個月時，胰島素使用量則須繼續減少，之后胰島素使用劑量基本無變化，在DN患者進入透析治療階段須預防低血糖的發生。

[1] 李琳，李英.糖尿病腎病進展風險及預后評估的研究進展[J].中國中西醫結合腎病雜志, 2015, 16(2): 169-171.

[2] Wada J, Makino H. Inflammation and the pathogenesis of diabetic nephropathy[J].Clin Sci, 2013, 124(3): 139-152. DOI:10.1042/CS20120198.

[3] 陳薇，童秀峰，黎安玲，等.血FFA、Hcy和Cys-C測定在糖尿病腎病早期診斷中的應用價值[J].海南醫學, 2015, 26(3): 375-377. DOI:10.3969/j.issn.1003-6350.2015.03.0134.

[4] 羅成，張輝，曾蜜.阿托伐他汀對2型糖尿病腎病患者炎性因子的影響[J].中華實用診斷與治療雜志, 2013, 27(11): 1114-1115. DOI:10.11756/j.issn.1674-3474.2013.11.033.

(本文編輯：彭潤松)

Dosage of insulin and analysis of glucose metabolism characteristics in the patients during the process of diabetic nephropathy

Liu Cuilan, Liu Hua, Lu Jifang, Feng Jiali, Liu Shengjun

(Department of Nephrology, First Hospital Affiliated to Hebei Northern University, Zhangjiakou 075000, China)

Objective To observe dosage of insulin and analysis of glucose metabolism characteristics in the patients during the process of diabetic nephropathy (DN).Methods A total of 84 cases of diabetic nephropathy admitted into the Department of Nephrology of the hospital for treatment from January 2013 to December 2015 were chosen for the study. In accordance with the chronic kidney disease (CKD) stages standards, as specified in the National Kidney Foundation′s Kidney Disease Treatment Guidelines, the DN process in the same patient was divided into 5 different stages: stage 1 (CKD phaseⅠ and Ⅱ), stage 2 (CKD phase Ⅲ and Ⅳ), stage 3 (CKD phase Ⅴ and prior to dialysis therapy), stage 4 (CKD phase Ⅴ and dialysis therapy for 1 to 3 months), stage 5 (CKD phase Ⅴ and dialysis therapy for over 6 months). Data pertaining to body mass, body mass index(BMI), dosage of insulin and hemoglobin A1c(HbA1c), glomerular filtration rate (GFR), hemoglobin(Hb), fasting plasma glucose(FBG), postprandial blood glucose(PBG)after 2 hours and albumin(ALB)were collected during the 5 stages, then were compared and analyzed statistically.Results During the first 3 stages, there were significant differences in the levels of GFR, Hb and ALB, as well as in dosage of insulin in the 84 patients(P<0.01), and the levels of GFR, Hb and ALB were all significantly higher than those of the second and third stages(P<0.01). The dosage of insulin during the first stage was (0.62±0.20) U/kg, which was significantly higher than those of the second and third stages〔(0.44±0.17) U/kg, (0.42±0.20) U/kg〕. However, no statistical significance could be seen in the dosage of insulin in the patients during the second and third stages(P>0.05). There were significant differences in the levels of GFR, Hb, ALB, and the dosage of insulin during the third, fourth and fifth stages for the 84 patients(P<0.01 orP<0.05). And the dosage of insulin during the third stage was significantly higher than those of the fourth and fifth stages (P<0.01). However, no statistical significance could be noted in the dosage of insulin during the fourth and fifth stages (P>0.05). The rates of hypoglycemia during the fourth and fifth stages were respectively 10 cases and 11 cases, which were all significantly higher than that of the third stage (2 cases) (P<0.05).Conclusion When the disease status of the DN patients developed from CKDⅠ～Ⅱ phase to CKD Ⅲ～Ⅳ, the dosage of insulin should be reduced, and when it developed from CKD Ⅲ～Ⅳ to CKD Ⅴ before the implementation of dialysis, the dosage could still remain at relatively stable level. However, when dialysis therapy was implemented for 1 to 3 months, the dosage of insulin should further be reduced. From then onwards, the dosage of insulin could remain basically unchanged. At the same time, for those patients with DN, measures should be taken for the prevention of hypoglycemia during dialysis therapy.

Diabetic nephropathy; Insulin dosage; Serum glucose level

河北省衛計委2016年度醫學重點科技研究計劃(20160358)

075000 河北 張家口，河北北方學院附屬第一醫院腎內科

R587.1

A [DOI] 10.3969/j.issn.1009-0754.2016.05.014

2016-05-26)