專業護理干預對院內缺血性卒中患者從發現至靜脈溶栓用藥時間的影響

方 霞，汪 燕，劉 斌，劉 燕，顧 群

?

·臨床醫學·

·論著·

專業護理干預對院內缺血性卒中患者從發現至靜脈溶栓用藥時間的影響

方 霞，汪 燕，劉 斌，劉 燕，顧 群

目的 探討專業護理對院內缺血性卒中患者從發現至靜脈溶栓用藥時間的影響。方法 選取我院2010-2016年發生缺血性卒中并實施重組人組織纖維蛋白溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)靜脈溶栓的住院患者19例。將其中8例由急診科和神經科經過溶栓專業培訓護士實施靜脈溶栓的患者歸為專業組，將其余11例在其他科室住院期間發生缺血性卒中，由未經過溶栓培訓護士實施rt-PA靜脈溶栓的患者歸為對照組。分別統計從發現至溶栓治療時間(find to needle time，FNT)、下達醫囑到溶栓開始時間(preparation to needle time，PNT)以及患者溶栓后90 d的改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)評分，分別對上述指標進行單因素分析，并通過問卷調查方式分別評估經過溶栓專業培訓護士和未經過溶栓培訓護士對院內卒中的認知情況。結果 單因素分析結果顯示，專業組FNT明顯短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；專業組PNT明顯短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組患者溶栓治療后90 d的mRS評分無明顯差異(P>0.05)；經過溶栓專業培訓的護士對院內卒中的認知程度明顯高于未經過溶栓培訓的護士。結論 急診和神經科病區院內卒中的FNT明顯短于其他科室；經過正規溶栓培訓的護士可以縮短院內卒中FNT。

靜脈溶栓；院內卒中；溶栓護理

院內卒中(in-hospital stroke，IHS)是指非卒中原因住院患者在住院期間發生的卒中，占急性卒中的4%～17%，其中手術和實施有創操作患者發生率高[1]。我院缺血性卒中靜脈溶栓工作主要在急診與神經內科進行，護理人員均受過溶栓專業培訓，IHS患者可以及時行溶栓治療，而其他科室IHS患者的靜脈溶栓率偏低，與非溶栓專業科室缺乏急性卒中處置的相關培訓有關，因此本研究試圖分析并探討不同護理人員對院內缺血性卒中靜脈溶栓用藥時間的影響，為進一步優化IHS靜脈溶栓流程提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2010-2016年在我院實施重組人組織纖維蛋白溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)靜脈溶栓的IHS患者共19例作為研究對象。其中男13例，女6例，年齡65～90歲，平均(80.26±8.35)歲。納入對象符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》診斷標準[2]，均經頭顱磁共振確診，有詳細的溶栓記錄。將以上患者分為2組，(1)專業護理組：由經過溶栓專業護理培訓護士進行靜脈溶栓的急診科和神經科住院患者8例，其中男性5例，女性3例，年齡65～89歲，平均(77.75±9.80)歲；(2)對照組：由未經過溶栓護理培訓護士進行靜脈溶栓的其他科室住院患者11例，其中男性7例，女性4例，年齡66～90歲，平均(78.09±8.71)歲。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。分別選取經過溶栓專業培訓的急診和神經科護士，以及未經過溶栓培訓的其他科室護士各25名作為問卷調查對象。

1.2 方法

1.2.1 數據采集 通過回顧溶栓記錄和醫囑記錄對IHS靜脈溶栓患者的救治過程進行還原。統計護士發現患者出現癥狀至靜脈開始注射藥物的時間(find to needle time，FNT)。醫生下達靜脈溶栓醫囑至溶栓開始的時間(preparation to needle time，PNT)。溶栓治療90 d后隨訪，對患者進行改良的Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)評分。

1.2.2 問卷調查 問卷由神經科醫師自行設計，采用現場填寫的方式進行，20 min內完成。共發放問卷50份，回收有效問卷46份，有效回收率為92%。按是否接受過rt-PA靜脈溶栓培訓將參加問卷調查的護士分為受訓組和對照組，并分別計算各組回答的正確率。

1.3 統計學處理

運用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計數資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差(x±s)表示，進行方差齊性檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 計量資料單因素分析

2組間IHS患者年齡差異無統計學意義(P>0.05)，FNT、PNT差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。患者溶栓后90dmRS評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者FNT、PNT及mRS評分的比較(x±s)

注：FNT：發現至溶栓時間，PNT：下達醫囑至溶栓開始時間，mRS：改良Rankin量表

2.2 問卷調查結果分析

問卷調查結果顯示，受訓組護理人員在對IHS患者的識別、rt-PA靜脈溶栓流程、配藥方法和并發癥認知方面，回答正確率均高于對照組。見表2。

表2 2組護理人員對IHS靜脈溶栓的認知程度比較[例(%)]

注：a使用Fisher確切概率法。IHS：院內卒中

3 討論

急性缺血性卒中是急診科和神經科的常見病，而rt-PA靜脈溶栓是目前公認最有效的治療方法之一[3]。患者發病后如能及時給予靜脈溶栓治療，使閉塞的血管再通，可改善缺血半暗帶的供血，縮小腦梗死面積，從而減輕腦組織的損傷程度[4]。我院自2009年開始急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓以來，致力于開展急診和神經科醫護人員的溶栓培訓、簡化診治流程、加強部門協作，力爭縮短急診患者到院至溶栓的時間。而發生在院內非卒中治療科室的急性腦梗死常由于醫務人員缺乏相關培訓及知識，無法及時識別，加上重視程度不夠、會診延誤、檢查耗時等問題，錯過了溶栓治療的最佳時機。護士往往是IHS患者的第一發現人，護士對急性腦卒中認知和判斷存在差異，經過溶栓培訓的護士能夠更快地識別并報告責任醫師，配合醫師完成溶栓前的各項化驗檢查并及時給予患者溶栓藥物，從而縮短FNT[5]。本研究問卷調查結果顯示，受訓組護士在癥狀識別、溶栓流程、溶栓藥物使用以及溶栓并發癥的認識方面均高于對照組，溶栓前的準備時間也短于對照組。理論上IHS患者發病時已在院內，其FNT應明顯短于院外卒中患者。但事實并非如此，非專業科室的IHS患者在院內診治過程中耽擱了大量時間，在早期識別、科室協作、檢查化驗、談話溝通，護理工作方面的問題也較為突出，例如溶栓前靜脈通道的建立、心電監護儀和注射泵的安裝、導尿和胃管置入等操作延誤都會增加FNT。以上問題共同導致了IHS患者發病至溶栓時間的延長，同時也提示院內卒中溶栓流程仍有很大的優化空間。與患者接觸最多的護理人員，是靜脈溶栓的關鍵一環，對待急性卒中應有警惕性和時間緊迫感，并熟知靜脈溶栓的流程和溶栓藥物的使用方法，為減少IHS患者的死亡率和致殘率做出努力。此外，筆者觀察到2組IHS溶栓患者溶栓后90 d的mRS評分無統計學差異，可能與樣本量的限制有關。筆者初步探討了護理工作對院內卒中靜脈溶栓的影響，下一步將對護理工作在靜脈溶栓過程中的各環節和步驟進行深入分析和研究。

[1] Saltman AP, Silver FL, Fang J, et al. Care and outcomes of patients with in-hospital stroke[J].JAMA Neurol, 2015, 72(7): 749-755. DOI:10.1001/jamaneurol.2015.0284.

[2] 中華醫學會神經病學分會. 中國急性缺血性腦卒中診治指南(2014)[J]. 中華神經科雜志, 2015, 48(4):246-257.

[3] Gumbinger C, Reuter B, Stock C, et al. Time to treatment with recombinant tissue plasminogen activator and outcome of stroke in clinical practice: retrospective analysis of hospital quality assurance data with comparison with results from randomised clinical trials[J]. BMJ, 2014, 348: g3429. DOI:10.1136/bmj.g3429.

[4] 肖靜，江思德，唐明山. 急性腦梗死患者阿替普酶靜脈溶栓預后相關危險因素初步研究[J]. 河北醫學, 2015, 21(1): 30-32. DOI:10.3969/j.issn.1006-6233.2015.01.010.

[5] 何霞婷，褚安紅. 急診專業組護士對急性腦卒中患者診療時間的影響[C]. 中華醫學會急診醫學分會第十六次全國急診醫學學術年會論文集, 2013: 353.

(本文編輯：彭潤松)

Effect of professional nursing intervention on the medication time of intravenous thrombolytic therapy in inpatients with ischemic stroke

Fang Xia, Wang Yan, Liu Bin, Liu Yan, Gu Qun

(Department of Neurology, No. 411 Hospital of CPLA, Shanghai 200081, China)

Objective To investigate the effect of professional nursing intervention on the medication time of intravenous thrombolytic therapy in inpatients with ischemic stroke.Methods Selected for the study were 19 cases of ischemic stroke that occurred during their stay in the hospital from 2010 to 2016, and they were treated with intravenous thrombolysis of recombinant human tissue plasminogen activator (rt-PA). Of the 19 cases, 8 cases treated with intravenous thrombolysis implemented by trained professional nurses in the emergency and the neurology departments were assigned as the professional nursing group, the other 11 cases treated with intravenous thrombolysis of rt-PA implemented by non-professional nurses in other medical departments were assigned as the control group. Statistical analyses were made on the scores of from perceiving to needle time (PNT), find to needle time (FNT) and the scores of Modified Rankin Scale(MRS)90 days after thrombolytic therapy, and single-factor analyses were also made on the above indicators. Then, awareness of ischemic stroke perceived respectively by trained professional nurses and non-professional nurses was assessed by the approach of questionnaire.Results Single-factor analyses indicated that PNT of the trained professional nursing group was significantly shorter than that of the control group, and statistical significance could be noticed when comparisons were made between them(P<0.01). The FNT of the trained professional nursing group was also significantly shorter than that of the control group, and there was no statistical significance when comparisons were made between them(P<0.05). And there were neither significant differences in mRS scores 90 days after intravenous thrombolytic therapy, when comparisons were made between the 2 groups(P<0.05). The awareness of in-hospital stroke by the professional nursing group was significantly higher than that of the non-professional nursing group.Conclusion The PNT of the in-hospital stroke patients in the emergency and neurological wards was significantly shorter than that of the other departments of the hospital. Nurses with regular thrombolytic therapy training could obviously shorten the time from stroke onset to thrombolytic therapy.

Intravenous thrombolysis; In-hospital stroke; Thrombolytic nursing

200081 上海，解放軍第四一一醫院神經內科(方霞、汪燕、劉燕、顧群)；海軍上海東體育會路離職干部休養所(劉斌)

顧群，電子信箱：gq1975@soho.com

R473.74

A [DOI] 10.3969/j.issn.1009-0754.2016.05.018

2016-06-16)