外嚢區中量腦出血微創置管引流與保守治療的療效對比

張維濤 路丕周 藺廣東

陜西延安市人民醫院神經外科 延安 716000

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外嚢區中量腦出血微創置管引流與保守治療的療效對比

張維濤 路丕周 藺廣東

陜西延安市人民醫院神經外科 延安 716000

目的 對比外囊區中量高血壓腦出血微創置管引流與內科保守治療的臨床療效。方法 選擇我科行微創置管引流治療的外囊區中量高血壓腦出血患者26例為微創組，同時選取同類型行保守治療的32例為保守組；2組均采用腦出血常規綜合治療，治療組在此基礎上行微創置管外引流術，比較2組臨床效果。結果 治療組顯效率88.5%，明顯高于對照組的59.3%(P<0.05)；微創組治療后2周、4周、6周時神經功能缺損評分均明顯低于保守組(P<0.05)。結論 微創置管引流術具有安全、有效、并發癥少等優點，對于外囊區中量腦出血患者可迅速改善神經功能缺損，縮短住院時間，節約醫療資源。

中量腦出血；微創置管引流術；保守治療

高血壓腦出血的微創手術治療日趨完善，主要有置管引流和借助內鏡、立體定向設備清除置管引流術，傳統觀點認為微創血腫清除引流術適用于基底節區出血≥30 mL或丘腦區出血≥10 mL的患者，且患者無腦疝表現，而對于中小量的腦內出血(<30 mL)時多認為內科治療與外科治療無顯著差異，而多進行保守治療，特別對于基底節外囊區腦出血，出血量較少(20～30 mL)時，傳統觀點認為對神經功能損傷輕，多采取對癥治療。近年來，隨著微創技術的發展，中量腦出血患者通過微創治療也取得較好效果。現回顧我科2008-05—2013-03行微創置管引流術的26例外囊區中量腦出血患者及同期內科保守治療的32例同類患者的臨床資料，報告如下。

1 對象與方法

1．1 一般資料 所有患者均經臨床及影像檢查確診為高血壓外囊區腦出血，按多田公式計算出血量，外囊區腦出血20～30 mL定義為中量腦出血患者，微創組均無手術禁忌。微創組26例，年齡41～69歲，平均54.3歲；頭痛、頭暈13例，惡心、嘔吐15例，失語6例，偏癱11例，淺昏迷者7例，昏睡14例，意識模糊及清醒5例。保守組32例，年齡45～63歲，平均58歲；頭痛、頭暈10例，惡心、嘔吐12例，失語5例，偏癱12例，淺昏迷5例，昏睡20例，意識模糊及清醒7例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 治療方法 2組均給予控制血壓、脫水、營養神經、營養支持等綜合治療。治療組在此基礎上采用CT引導簡易定向微創置管外引流術，根據頭顱CT片確定穿刺點，對OM線不標準者，選擇血腫最大層面中心顳側體表投影點為錐顱點，錐顱點與血腫面積最大層面中心距離為置管深度，同時避開大血管的體表投影。手術均在發病后2～48 h內進行。選擇顱腦密閉式引流系統(陜西高陸洋醫療器械公司生產)，常規備皮、消毒及錐顱點浸潤局麻后，以自制顱錐錐透顱骨和硬腦膜，垂直于矢狀面平行掃描基線穿刺血腫，達預定深度后，見有陳舊血性液溢出，退出導芯，適度抽吸，抽吸血腫量的1/4～1/2即可。術后復查頭顱CT證實引流管側孔及頭端位置理想必要時調整，后間斷血腫腔注射尿激酶，夾管2～4 h后開放，3萬～5萬U/次，2～3次/d，并注意體位引流，動態復查頭顱CT，見血腫引流滿意，即可拔除引流管，一般引流2～3 d。

2 結果

2．1 臨床療效 治療1個月后，根據臨床神經功能缺損評分標準(GOS)進行療效評價。恢復良好：微創組18例，保守組21例；輕度殘疾：微創組8例，保守組3例；中度殘疾：微創組3例，保守組11例。恢復良好+輕度殘疾為顯效，2組顯效率比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1 。

2．2 2組神經功能缺損評分比較 治療2、4、6周后2組神經功能缺損評分比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2．3 2組住院時間、住院費用及3個月后回歸社會率比較 2組平均住院時間、住院費用及3個月后回歸社會率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 2組療效比較 [n(%)]

表2 2組臨床神經功能缺損評分比較±s)

表3 2組住院時間、住院費用及3個月后回歸社會率比較

注：3個月后日常生活部分受影響為良好回歸，不能勝任日常生活為無法回歸，回歸社會率=良好回歸/(良好回歸+不能回歸)

3 討論

外囊區高血壓腦出血，因出血位置遠離內囊區纖維束及中線位置，患者臨床表現相對較輕，如出血量較少往往采取內科保守治療。我們通過對外囊區中量腦出血采取微創手術治療，取得較好臨床效果，主要基于以下考慮。腦出血后出血的繼續擴大、血腫對腦組織的毒性作用、血腫的占位效應是引起繼發腦損害的重要環節[1]。腦出血后凝血酶[2]、補體、血紅蛋白的分解產物[3]、血漿蛋白及很多細胞因子均是導致二次腦損傷的重要病理產物。微創手術治療早期不僅可減輕血腫的占位效應、減輕繼發損傷，且可盡快清除這些造成繼發性損害的毒性物質，同時手術創傷小。蔣永祥等[4]利用彌散張量成像(DTI)評估中小量基底節區高血壓腦出血微創手術的治療效果提示微創術可改善此類患者的預后，減輕對皮質傳導束的破壞。

現在隨著微創技術的發展，微創技術被廣泛應用于腦出血的患者，對中小量腦內出血取得可喜的效果[5]。微創置管外引流術有以下優點：(1)局麻即可，無需特殊設備，床旁即可進行手術，手術過程簡單易行，早期可逆轉繼發性腦損傷從而改善神經功能缺損癥狀；(2)初步定位錐顱點后貼標志物進行頭顱CT再次準確定位錐顱點[6]，手術不需切口，創傷小，誘發出血、感染等并發癥發生率低；(3)手術不需立體定向及鉆孔引流術復雜繁瑣的手術準備及麻醉要求，對機體內環境干擾小，更有利于老年病患及體質差的患者，能縮短住院時間及降低住院花費，臥床時間也明顯縮短，能盡早使患者回歸社會。采取微創引流術不失為一種好辦法。本研究結果提示，微創引流術能快速減輕血腫的占位效應及血腫分解后產生的病理性毒性產物，改善臨床愈后，縮短治療流程。

外囊區中量腦出血患者因出血量較小，置管相對困難，對定位要求高，手術難度高。立體定向手術或導航基于穿刺準確被應用，但對設備技術要求均高，不利基層醫院開展。我科應用頭部貼標志物準確定位錐顱點，提高了置管的準確性，為血腫的早期引流起了關鍵性作用，減輕了繼發性腦損傷的程度。所以，對于外囊區中量腦出血患者行微創床頭錐孔置管引流術不失為一種好的辦法，但是否常規對中量外囊區腦出血患者施行微創手術治療還需進一步行隨機雙盲對照研究。

[1] 王忠誠．王忠誠神經外科學[M]．武漢：湖北科學技術出版社，2005：864-866．

[2] Lee KR，Kawai N，Kim S，et al．Mechanisms of edema formation after intracerebral hemorrhage：effects of thrombin on cerebral blood-flow，blood- brain barrier permeability and cell survival in a rat-mode[J]．Neurosurgery，1997，86(2)：272-278．

[3] Matsushita K，Meng W，Wang X，et al．Evidence for apoptosis after intracerebral hemorrhage in rat striatum [J]．Cereb Blood Flow Memb，2002，20(2)：396-404．

[4] 蔣永祥，馬穎，程遠，等．利用彌散張量成像評估中小量基底節區高血壓腦出血微創手術的治療效果[J]．第三軍醫大學學報，2012，34(7)：666-670．

[5] 伍穎光，梁寶琳，湯隆，等．微創顱內血腫清除術治療高血壓小量腦出血的臨床研究[J]．吉林醫學，2011，32(14)：2 746-2 747．

[6] 張維濤，楊海貴，路丕周，等．簡易定向錐孔引流治療高血壓腦出血76例臨床體會[J]．中國臨床神經外科雜志，2010，15(2)：101-102．

(收稿2015-09-28)

R743.34

A

1673-5110(2016)19-0067-02