肝素鈉與低分子肝素鈣治療頻發短暫性腦缺血發作的療效對比

王 明 鄒樂樂 趙曉玲 陳建明

河南南陽市第二人民醫院 南陽 473001

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肝素鈉與低分子肝素鈣治療頻發短暫性腦缺血發作的療效對比

王 明 鄒樂樂 趙曉玲 陳建明

河南南陽市第二人民醫院 南陽 473001

目的 觀察微量泵持續輸注肝素鈉與皮下注射低分子肝素鈣治療頻發短暫性腦缺血發作的臨床療效。方法 69例頻發短暫性腦缺血患者隨機分為常規治療組23例，低分子肝素鈣組23例和普通肝素鈉組23例。常規治療組給予抗血小板聚集、控制血壓、調脂及活血化瘀治療。低分子肝素鈣組在常規治療基礎上給予低分子肝素鈣皮下注射。普通肝素鈉治療組在常規治療基礎上加用肝素鈉微量泵持續輸注。于治療后7 d、1個月分別對比3組總有效率。結果 與常規治療組、低分子肝素鈣組比較普通肝素鈉組改善更明顯，差異均有統計學意義(P<0.05)，3組均未出現嚴重出血事件。結論 微量泵持續輸注肝素鈉治療頻發TIA療效明顯優于低分子肝素鈣，且在嚴密監測APTT情況下，出血不良反應未明顯增多。

短暫性腦缺血發作(TIA)指由于局部腦血管或視網膜動脈缺血所致的短暫性神經功能障礙，癥狀持續時間不超過1 h，且無急性腦梗死的證據[1]。傳統觀點認為，TIA是良性、可逆性腦缺血綜合征，然而，最近研究發現，TIA早期發生卒中的風險很高，尤其頻發TIA，早期發生完全腦卒中率高達42%[2]，因而，及早評估與干預，控制TIA癥狀發作可以減少卒中的發生。本文對2012-12—2014-07入住我院的69例頻發TIA患者分別給予常規治療、常規治療加皮下注射低分子肝素鈣、常規治療加微量泵持續輸注普通肝素鈉治療，觀察其療效，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 入選標準：(1)符合中華醫學會第4屆全國腦血管病會議制定的診斷標準[3]；(2)24 h發作TIA次數≥2次；(3)頭顱CT或MRI未發現責任病灶。排除標準：有出血傾向；既往有腦卒中史；有其他腦部原發性疾病；惡性腫瘤；心功能不全；心血管、泌尿、消化、造血、內分泌、代謝系統等嚴重并發病；暈厥、阿-斯綜合征、局灶性癲癇、內耳性眩暈等；精神病。將納入的69例患者以隨機抽樣法分為常規治療組、低分子肝素鈣組和普通肝素鈉組。常規治療組23例，男12例，女11例；年齡45～71(54.9±4.3)歲。低分子肝素鈣組23例，男13例，女10例；年齡46～72(55.4±4.7)歲。普通肝素鈉組23例，男12例，女11例；年齡44～73(54.3±5.0)歲。3組性別、年齡、高危因素、TIA發作頻率、持續時間、發作時NIHSS評分等差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 治療方法：所有患者均在治療前檢測凝血功能及血小板計數，正常后進行后續治療；常規治療組給予抗血小板聚集、控制血壓、調脂及活血化瘀治療。低分子肝素鈣組在常規治療基礎上給予低分子肝素鈣5 000 U臍周皮下注射，q12h，連用10 d后停用，每3 d復查APTT。普通肝素鈉治療組在常規治療基礎上第1天給予25 000 U肝素鈉加入48 mL 0.9%氯化鈉溶液中，應用微量泵以2 mL/h速度持續泵入，第2天起每日給予12 500 U加入48 mL 0.9%氯化鈉溶液中，應用微量泵以2 mL/h速度持續泵入，每24 h測APTT，據此調整泵注速度及藥物用量，使APTT達到基礎值的1.5倍(肝素化)，最高不超過2.5倍。若治療過程出現APTT>2.5倍或牙齲出血、尿便潛血等情況予以立即停止給藥并視情況予以相應止血處理。

1．2．2 療效評定：根據臨床癥狀評價療效，取7 d、1個月2個時間點觀察。顯效：TIA發作終止，隨訪期間無復發；有效：TIA的發作得到控制，發作頻率較前減少；無效：TIA的發作未控制，發作頻率無減少，甚至增多或轉為腦梗死。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

1．2．3 不良反應：主要包括各種原因導致的出血或出血傾向，如顱內出血、牙齲出血、尿便潛血、皮膚出血點等。

1．3 統計學方法 應用SPSS 11.0軟件統計處理數據。計數資料以頻數(n)或率(%)表示，采取卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 臨床療效 與常規治療前相比，其他2組治療7 d后總有效率均有明顯增高(P<0.05)。見表1。低分子肝素鈣治療組及肝素鈉治療組均較常規治療組總有效率有較大提高，而普通肝素鈉組效果更佳(P<0.05)。見表2。

表1 3組治療7 d后臨床療效比較 [n(%)]

表2 3組治療1個月后臨床療效比較 [n(%)]

2．2 不良反應 普通肝素鈉治療組出現牙齲出血1例，皮膚黏膜出血點1例；低分子肝素鈣組尿便潛血1例；常規治療組未出現牙齦出血、皮膚出血點等不良反應。3組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

TIA的發生與動脈粥樣硬化、動脈狹窄、血流動力學改變、心臟病、血液成分改變等多種因素有關，其中最主要的發病機制為微血栓-栓塞學說。TIA發病早期及時應用抗凝藥物可減少微栓子的形成，控制TIA癥狀發作，對預防腦梗死發生具有重要意義[4]。

肝素鈉(相對分子量3 000～50 000)是一種黏多糖類物質，應用于抗凝治療TIA及腦梗死已有60多年歷史，并取得確切療效。其能夠通過抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)作用于眾多靶點(包括FⅡa、FⅨa、FⅩa、FⅪa、FⅫa)，并能抑制其他凝血因子起作用。低分子量肝素(相對分子量2 000～12 000)為普通肝素經化學或酶促方法解聚而成。因其主要抑制Xa活性，而對凝血酶的抑制作用較弱，故不易引起出血并發癥，同時其相對生物半衰期長，現已逐漸代替普通肝素成為治療TIA及腦梗死的重要藥物。本研究結果顯示，普通肝素組對TIA的治療效果明顯優于低分子肝素組，考慮原因如下：(1)肝素鈉能夠作用眾多靶點，而低分子肝素鈣針作用位點單一，主要通過ATⅢ滅活共同途徑中的FXa起作用[5]；(2)肝素鈉的起效時間與給藥方式有關，靜注即刻發揮最大抗凝效應，以最快的速度阻止微栓子形成，而低分子肝素鈣在使用后約3 h才達到血漿峰值，可能錯過最佳治療時間；(3)肝素可促使血管內皮釋放組織型纖溶酶原激活物(t-PA)，間接增強了纖溶系統的活性，從而達到消除血管壁附壁血栓及血管內皮修復作用。

綜上所述，對于頻發TIA的抗凝治療，持續靜脈泵注普通肝素鈉效果明顯優于低分子肝素鈣組，7 d內可基本控制TIA發作，且在嚴密監測凝血功能情況下，未出現嚴重出血事件。本文結果顯示，雖患者皮膚出血點、牙齦出血發生率稍增加，但給予對癥處理后癥狀消失，對整體效果無影響，考慮為試驗過程中定期監測凝血，有效防止了肝素應用過量。本試驗樣本量較少，靜脈泵注普通肝素鈉安全性仍需進一步觀察。

[1] 鐘建國，袁振洲，朱記軍，等．新定義短暫性腦缺血發作與腦梗死的臨床及影像學特點的區別[J]．臨床神經病學雜志，2010，23(5)：375．

[2] 洪曉軍，王愛明，周場，等．短暫性腦缺血發作患者發生早期腦卒中的回顧性研究[J]．中國臨床神經科學，2013，21(3)：321-325．

[3] 中華神經科學會．各類腦血管疾病診斷要點[J]．中華神經科雜志，1996，29(6)：379．

[4] 薛俊尤．短暫性腦缺血發作39例臨床分析[J]．中國實用神經疾病雜志，2011，14(11)：57．

[5] 史旭波，胡大一．凝血機制與抗凝治療新觀念[J]．臨床薈萃，2008，23(22)：1 597-1 599．

(收稿2015-09-28)

短暫性腦缺血發作；肝素；低分子肝素；抗凝

R743.31

B

1673-5110(2016)19-0129-02