在腦梗死二級預防中阿司匹林抵抗的危險因素分析

林慈寬 周伯榮(通訊作者) 廖劍鋒

1)廣州醫科大學附屬第三醫院老年醫學科 廣州 510150 2)廣州醫科大學附屬第三醫院神經內科 廣州 510150 3)廣州醫科大學公共碩士研究生 廣州 510150

?

在腦梗死二級預防中阿司匹林抵抗的危險因素分析

林慈寬1)周伯榮2)(通訊作者) 廖劍鋒3)

1)廣州醫科大學附屬第三醫院老年醫學科 廣州 510150 2)廣州醫科大學附屬第三醫院神經內科 廣州 510150 3)廣州醫科大學公共碩士研究生 廣州 510150

目的 探討腦梗死二級預防患者的阿司匹林(ASA)抵抗可能的影響因素，為腦梗死的二級預防提供新的資料和參考指標。方法 選取120例腦梗死患者和正常對照組56例，采用比濁法(LPT)，以“ADP誘導和花生四烯酸誘導”相結合的方法測定血小板聚集率，判定阿司匹林抵抗，并按血小板聚集率水平分為阿司匹林抵抗組(AR)、半抵抗組(ASR)、敏感組(AS)和正常組。分別記錄患者性別、年齡、血糖、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇等及糖尿病、既往腦梗死史。結果 單因素分析顯示，腦梗死各亞組的性別、年齡、糖尿病、短暫性腦缺血發作(TIA)、大動脈閉塞性腦梗死或腔隙性梗死(LAA)較正常組有差異，其中糖尿病(OR=13.297，95%CI2.422～72.984，P=0.003)、既往有TIA史(OR=5.019，95%CI1.026～24.538，P=0.046)，為AR發生的獨立危險因素。結論 AR與糖尿病、既往有TIA史有關，其中糖尿病與AR關系最密切。

腦梗死；二級預防；阿司匹林抵抗；危險因素；糖尿病

阿司匹林問世已經有百年多的歷史，最初主要用于疼痛或炎癥的治療，20世紀60年代左右發現阿司匹林有較好的抗血栓作用而被廣泛用于防治心腦血管病。阿司匹林在血管性疾病的預防中具有較高的性價比，單獨使用在一級、二級預防心腦血管疾病治療指南中，目前仍然是首選。服用阿司匹林僅使血管事件的相對危險度減少19%，絕對危險度每年降低11.5%，也就是說，阿司匹林治療在4/5的病例中并未起到預防血管事件的作用，1/8的患者在2 a內會再發嚴重血管事件(MI、卒中或死亡)[1]。研究顯示，患者中存在阿司匹林抵抗(aspirin resistance，AS)，發生率9%～24%[2]，理論上推測，阿司匹林治療應該在4/5的病例中能夠起到預防血管事件的作用。AR抵抗的原因是多重的，本研究主要探討在腦梗死二級預防中阿司匹林抵抗的危險因素。

1 材料與方法

1．1 研究對象 入組標準：(1)年齡60～90歲；(2)診斷均符合2003年第6屆全國腦血管病會議修訂的標準；(3)排除心房纖顫的腦卒中患者；(4)入組前未使用阿司匹林等抗血小板聚集制劑1個月；(5)至少有1項可干預的卒中危險因素；(6)排除存在消化道潰瘍或出血疾病、嚴重呼吸系統疾病、嚴重的肝腎疾病和血液系統等疾病患者；(7)所有研究對象均簽署藥物觀察知情同意書。排除標準：入選前1周內有過外科手術史；近2周內使用氯吡格雷、雙嘧達莫、其他非甾體類抗炎藥等影響血小板聚集功能藥物者；近2周內服華法林或低分子肝素等影響凝血功能的藥物者；有家族或個人出血史；血小板計數<150×109/L；血紅蛋白<80 g/L；肝、腎或呼吸功能不全者；惡性高血壓難以控制者；對阿司匹林過敏者。

1．2 研究對象分組 選擇2012-01—2013-02入住廣州醫科大學附屬第三醫院神經內科的首次或再次新發作的120例腦梗死患者為腦梗死組，診斷符合中華醫學會神經病學分會腦血管病學組制定的標準[3]，經CT或MRI確診。在全面體檢的基礎上，所有研究對象均建立CRF資料檔案，包括病歷記錄、研究觀察的各項指標、頭顱CT或MR、血常規、凝血常規、血糖、血脂、心電圖、血壓等記錄。腦梗死組 120例，男100 例，女 20 例，年齡55～78 歲，平均(63.4±4.6)歲。120例腦梗死患者根據按血小板聚集率的水平，采用Gum的“ADP誘導和花生四烯酸誘導”相結合的方法測定血小板聚集率[4]，判定阿司匹林抵抗，并按ASA抵抗程度，分為抵抗組、半敏感組、敏感組3組。正常對照組 56 例，男48 例，女8 例，年齡 55～73 歲，平均(62.6±4.8)歲。腦梗死組阿司匹林抵抗25例(20.8%)，高于正常對照組的7例(12.5%)，差異有統計學意義(P<0.05)。

1．3 研究方法 入院后仔細詢問患者既往病史，收集相關資料，如年齡、煙酒史，既往是否有糖尿病史、高血壓史、冠心病史等腦血管危險因素。晨起抽空腹血檢驗血常規、肝腎功能、血脂、血糖、凝血四項等。

2 血小板功能評定

2．1 血小板聚集率的測定和TXA2等蛋白實驗室測定 (1)采用先進美國Chrono-log血小板聚集儀500VS，應用熒光-ATP釋放法測定全血標本，誘導劑采用“ADP誘導和花生四烯酸誘導”相結合的方法，測定血小板聚集率。同時，利用熒光聚集儀測量ATP初步判斷阿司匹林樣缺陷和儲存池缺陷是否存在。

2．2 阿司匹林抵抗的定義和判斷標準 盡管有些患者長期服用常規劑量的阿司匹林．但是實驗室檢測會發現其血小板聚集能力并不能被較好地抑制。這一現象被稱作“阿司匹林抵抗”或“阿司匹林失敗”。但目前為止對阿司匹林抵抗的定義尚無統一。2000年Patrono等[5]在Chest雜志上撰文給阿司匹林抵抗的定義有3個方面的含義：(1)阿司匹林作為心腦血管疾病的二級預防藥物，未能完全預防栓塞及其他缺血事件的發生；(2)服阿司匹林的患者體外試驗中血小板集聚率功能未受到抑制；(3)出血時間未延長。該定義存在一定的局限性。目前更傾向于在盡管服用阿司匹林的情況下，仍再發血栓等危險事件來定義阿司匹林抵抗。

光學比濁法測定血小板聚集尚是臨床上檢測血小板功能的“金標準”方法。判斷標準：10 μmol/L ADP 誘導的血小板聚集功能≥70%和0.5 mg/mL AA 誘導的血小板聚集功能≥20%者作為阿司匹林抵抗組；10 μmol/L ADP 誘導的血小板聚集功能≥70%或0.5 mg/mL AA 誘導的血小板聚集功能≥20%者為阿司匹林半抵抗組；10 μmol/L ADP 誘導的血小板聚集功能<70%和0.5 mg/ mL AA 誘導的血小板聚集功能<20%者為阿司匹林敏感組。

3 統計學方法

4 結果

4．1 腦梗死組內AR、AS、ASR比較 120例腦梗死患者中，根據血小板聚集率分為AR組(18例)、AS組(87例)、ASR組(15例)。比較AR組、ASR組、AS組患者入院時一般臨床特征。糖尿病、TIA、LAA在各組間差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 AR組、AS組與ASR組腦梗死患者入院時一般臨床特征和危險因素比較±s)

注：HDL：高密度脂蛋白(high density lipoproteins，HDL)；LDL：低密度脂蛋白(low density lipoproteins，LDL)；SAA：小動脈閉塞性腦梗死或腔隙性梗死(small-artery occlusion lacunar，SAA)；TIA：短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack，TIA)；計量資料用F檢驗，計數資料用χ檢驗，*P<0.05

4．2 腦梗死患者中影響AR的多因素分析 AR作為應變量，單因素分析中差異有統計學意義的作為自變量做多元Logistic回歸分析，結果示：糖尿病、既往有TIA史為AR發生的獨立危險因素，糖尿病與AR關系最密切。見表2。

表2 腦梗死患者中影響AR的多因素Logistic回歸分析 (n=120)

5 討論

腦梗死作為人類社會的重大常見疾病，給社會增添了巨大的經濟負擔和不安定因素，給患者及其家庭帶來沉重的經濟壓力和精神折磨。根據我國的調查研究報道，腦血管疾病已成為我國醫療衛生領域耗資最嚴重的疾病之一。作為首先步入老齡化的國家，腦梗死對社會經濟的影響已十分嚴重。本文探討了在腦梗死患者中出現AR的相關影響因素。在比較AR組、ASR組、AS組患者入院時一般臨床特征后，發現糖尿病、TIA、LAA在各組間差異有統計學意義(P<0.05)。糖尿病、既往有TIA史為AR發生的獨立危險因素，糖尿病與AR的發生關系更加密切。

Martin等[6]報道糖尿病患者中AR發生率高。糖尿病患者發生AR的機制較多，更多的研究發現糖尿病是一慢性炎癥性疾病，慢性炎癥刺激可使單核-巨噬細胞、血管內皮細胞等細胞的COX-2表達上調，而COX-2途徑產生的TXB2不能被阿司匹林抑制[7]。也可能為慢性高血糖導致代謝紊亂內皮細胞損傷，氧化應激等原因導致血小板的反應性增加[7-9]。長期的慢性高血糖可能導致內皮細胞損傷從而引起血管收縮、舒張失調，出現一氧化氮生成減少等，最終導致組織因子和血小板黏附因子增多[10]。糖尿病患者體內的氧化應激反應導致活性氧家族明顯增加，其中氧自由基生成過多，催化脂質過氧化產生8-異前列腺素PGF2α，而8-異前列腺素PGF2α與TXA2有相似的生物學效應[11]。亦有報道糖尿病患者AR的發生與糖化血紅蛋白增高有關[6]。此外Morrow等[12]發現，高血糖導致的血小板膜蛋白的糖基化能競爭性抑制阿司匹林對膜蛋白的乙?；?，從而削弱了阿司匹林抑制血小板功能的作用。上述機制可能是糖尿病患者除血小板過度活化之外發生AR的原因。最近的研究提示一些糖尿病患者對阿司匹林通過抑制血小板聚集而降低心臟病發作危險的反應可能會小一些。結果顯示，在給予81 mg/d阿司匹林治療期間，應用直接法測量COX-1的抑制，發現AR的發生率很低(不到5%)。然而，在相同劑量時，應用間接法測量COX-1，發現糖尿病患者AR 發生率明顯增高。如ADP水平(27% vs 14%)；膠原誘導的血小板聚集(27%vs 4%)，VerifyNow阿司匹林測定試驗(13%vs 3%)和尿血栓素水平(37%vs 17%)。盡管在81 mg/d時有糖尿病和非糖尿病患者的AR發生率有顯著的差別，但當增加阿司匹林劑量時，AR在糖尿病患者中有所降低，在325 mg/d劑量時，膠原誘導的血小板研究提示糖尿病患者可能會從大劑量的阿司匹林中獲益更多，但糖尿病患者服用阿司匹林的最佳劑量需進一步研究[13]。也進一步說明糖尿病這個獨立的危險因素與AR的發生密切相關，在服用不同的阿司匹林劑量的情況下，AR在糖尿病患者中會出現一些動態的變化。

本次研究發現，糖尿病的OR值為13.297，為阿司匹林抵抗的獨立危險因素。與上述文獻及相關報道較符合。但這個獨立危險因素的OR值和類似的相關報道相比，可能有些偏大?？赡苁菢颖玖窟€不太充足或是在為期1 a的前瞻性單盲研究過程中較多患者出現了其他基礎病變而導致產生，AR的幾率相應增加。

除此之外，本研究單因素分析顯示，AR與性別、年齡、LAA存在相關性，與既往的研究基本相符[2，4，8-13]；由于樣本量不足及潛在的因素干擾，多因素分析顯示，AR與性別、年齡、LAA不存在相關性，表明性別、年齡、LAA非AR發生的主要原因。

[1] Antithrombotic Trialists Collaboration．Collaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death，myocardial infarction，and stroke in high risk patients[J]．BMJ，2002，324(7 329)：1-86．

[2] Szczekli kA，Musia J，Undas A．Reasons for resistance to aspirin in cardiovascular disease[J]．Circulation，2002，10(6)：e181．

[3] 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組．中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J]．中華神經科雜志，2010，22(18)：146-153．

[4] Gum PA，Kottke-Marchant K，Welsh PA，et al．Aprospective，blinded determination of the natural history of aspirin resistance among stable patients with cardiovascular disease[J]．J Am Coll Cardiol，2003，41(12)：961-965．

[5] Patrono C，Collier B，Dalen JE，et al．Platelet．active drugs：the relationships among dose，efectiveness，and side efects[J]．Chest，1998，114(5Supp1)：470s-488s．

[6] Martin TJ，Lan LS，Roger DN，et al．Prostanoids in platelet vascular interaction[J]．Am J Cardiol，1983，52(2)：22A -27A．

[7] Sacco M，Pellegrini F，Roncaglioni MC，et al．Primaryprevention of cardiovascular events with low-dose aspirin an d Vitamin E in type 2diabetic patients：results of the Primary Prevention Project(PPP)trial[J]．Diabetes Care，2003，26(12)：3 264-3 272．

[8] Colwell JA，Nesto RW．The platelet in diabetes：focus on prevention of ischemicevents[J]．Diabetes Care，2003，26(12)：2 181-2 188．

[9] Vinik AI，Erbas T，Park TS，et al．Platelet dysfunction in type 2 diabetes[J]．Diabetes Care，2001，24(31)：1 476-1 485．

[10] Ferroni P，Basili S，Falco A，et al．Platelet activation in type 2 diabetes mellitus[J]．J Thromb Haemost，2004，2(8)：1 282-1 291．

[11] Kario K，Matsuo T，Kobayashi H，et al．Activation of tissue factor-induced coagulation and endothelial cell dysfunction in non-insulin-dependent diabetic patients withmicroalbuminuria．Arteriosclerosis[J]．Thromb Res，1995，15(25)：1 114-1 120．

[12] Morrow JD．The isoprostanes：their quantification as an index of oxidant stress statusin vivo[J]．Drug Metab Rev，2000，32(3/4)：377-385．

[13] Cezary W，Justyna P，Jacek G，et al．Increased protein glycation in diabetes mellitus is associated with decreased aspirin-mediated protein acetylation and reduced sensitivity of blood platelets to aspirin[J]．J Mol Med，2005，83(2)：148-158．

[14] 范利．阿司匹林抵抗的再認識[J]．中華保健醫學雜志，2008，10(1)：69-70．

(收稿2015-11-15)

Analysis of risk factors for aspirin resistance in the secondary prevention of cerebral infarction

Lin Cikuan*，Zhou Borong，Liao Jianfeng

*TheThirdAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity，Guangzhou510150，China

Objective To investigate the related risk factors for aspirin resistance in the secondary prevention of cerebral infarction，in order to provide new data and reference index in the future．Methods We recruited 120 patients with cerebral infarction and 56 healthy controls in our study and detected platelet aggregation rate by using turbidimetry method(LPT) and combining ADP induction and arachidonic acid induction to judge aspirin resistance．All cases were divided into aspirin-resistance(AR) group，semi-resistance(ASR) group(ASR)，aspirin-sensitivity(AS) group and normal group based on the level of platelet aggregation．At the same time，we recorded patients’ age，gender，blood sugar，total cholesterol，triglyceride，low density lipoprotein cholesterol，diabetes mellitus and cerebral infarction history．Results Univariate analysis showed that Gender，age，diabetes，transient ischemic attack(TIA)，large-artery occlusion lacunar(LAA) in the AR，ASR and AS groups showed statistical differences compared with those in the normal group．And diabetes as well as TIA history was the independent risk factor for AR(diabetes：OR=13.297，95%CI2.422 to 72.984，P=0.003；TIA history：OR=5.019，95%CI1.026 to 24.538，P=0.046)．Conclusion AR may have close relations with diabetes and previous TIA history，among which diabetes is most closely related with AR．

Cerebral infarction；Secondary prevention；Aspirin resistance；Risk factors；Diabetes

R743.33

A

1673-5110(2016)21-0003-03