不同手術方式對高血壓腦出血患者術后并發(fā)癥及療效的影響

李林山 夏小輝

1)重慶市雙橋經濟技術開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院 重慶 400100 2)重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院神經外科 重慶 400100

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不同手術方式對高血壓腦出血患者術后并發(fā)癥及療效的影響

李林山1)夏小輝2)△

1)重慶市雙橋經濟技術開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院 重慶 400100 2)重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院神經外科 重慶 400100

目的 探討不同手術方式對高血壓腦出血患者術后并發(fā)癥及臨床療效的影響。方法 選取186例高血壓腦出血患者為研究對象，隨機分為大骨瓣組、小骨窗組、鉆孔組各62例。大骨瓣組采用大骨瓣開顱術治療，小骨窗組采用小骨窗開顱術治療，鉆孔組采用鉆孔血腫抽吸引流術治療。觀察3組患者手術前與術后(2周)GCS評分和NIHSS評分及術后并發(fā)癥和臨床療效。結果 大骨瓣組術后GCS評分均低于其余2組(P<0.05)，大骨瓣組術后NIHSS評分均高于其余2組(P<0.05)；而小骨窗組與鉆孔組術后GCS評分、NIHSS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3組術后再出血差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但大骨瓣組感染、應激性潰瘍、腎衰竭發(fā)生率均高于其余2組(P<0.05)；同時，小骨窗組與鉆孔組感染、腎衰竭發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而小骨窗組應激性潰瘍發(fā)生率高于鉆孔組(P<0.05)。大骨瓣組良好率為20.9%，小骨組窗48.4%，鉆孔組50.0%，大骨瓣組與其余2組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.779，P=0.001)；大骨瓣組病死率為25.8%，小骨窗組20.9%，鉆孔組19.4%，大骨瓣組與其余2組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.687，P=0.709)。結論 綜合高血壓腦出血患者不同手術術后并發(fā)癥及臨床療效，鉆孔血腫抽吸引流術優(yōu)于小骨窗開顱術，小骨窗開顱術優(yōu)于大骨瓣開顱術；但3種不同手術方式在病死率上無明顯差異。

高血壓腦出血；大骨瓣開顱術；小骨窗開顱術；鉆孔血腫抽吸引流術；并發(fā)癥

約60%高血壓腦出血患者病因為高血壓合并小動脈硬化[1]?；颊哂捎陂L期高血壓，導致顱內小血管發(fā)生病理性改變，當血壓異常增高時容易導致血管破裂而出血，同時由于其起病急、病勢危、預后不良，病死率可達38%～43%[2]，嚴重威脅患者的生命健康。目前，針對高血壓腦出血主要采用大骨瓣開顱術、小骨窗開顱術、鉆孔血腫抽吸引流術，但不同手術方式在其術后并發(fā)癥及臨床療效仍存在一定爭議。本研究通過對3種手術方式進行對比，旨在探討不同手術方式對術后并發(fā)癥及臨床療效的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 根據中國醫(yī)師協會急診醫(yī)師分會制定的高血壓腦出血診斷標準[3]，選取2012-03—2014-12在我院經顱腦CT或MRI檢查示腦出血的186例高血壓患者為研究對象，采用數字隨機法分為大骨瓣組、小骨窗組、鉆孔組各62例。大骨瓣組男37例，女25例；年齡36～70歲，平均(57.43±5.42)歲；高血壓病程1～17 a，平均(6.61±2.15)a；術前格拉斯哥昏迷(GCS)評分(9.64±1.71)分；術前神經功能缺損(NIHSS)評分(34.14±4.37)分。小骨窗組男38例，女24例；年齡35～71歲，平均(58.18±5.69)歲；高血壓病程1～18 a，平均(6.52±2.36)a；術前GCS評分(9.48±1.69)分；術前NIHSS評分(33.96±4.41)分。鉆孔組男37例，女25例；年齡38～73歲，平均(59.11±5.67)歲；高血壓病程1～18 a，平均(6.28±2.47)a；術前GCS評分(9.54±1.72)分；術前NIHSS評分(34.62±4.54)分。3組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 納入標準 (1)符合高血壓腦出血診斷標準的患者；(2)年齡35～75歲；(3)知情并簽知情同意書。

1．3 排除標準 (1)手術禁忌證者；(2)合并嚴重心、肝、腎功能不全者；(3)本次發(fā)病前有腦血管病史者；(4)合并嚴重精神障礙性疾病者；(5)依從性差者。

1．4 手術方法

1．4．1 基礎治療：①術前，完成所有必需檢查，對患者病情進行評估，制定相應手術方案。②術中行持續(xù)心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測、給氧等護理措施。③術后，予控制血壓、脫水降顱內壓、護胃、營養(yǎng)神經、營養(yǎng)支持、補液維持電解質平衡、給氧等治療，繼續(xù)行心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測、吸痰、口腔、會陰、防止壓瘡、手術傷口等護理。

1．4．2 分組治療：①大骨瓣組：行氣管插管下全麻成功后，患者仰臥位，頭偏向健側約40°，行頭部CT定位血腫并標記手術切口中心位置。以標記點為中心在頭皮行“T”形切口，切口長10～15 cm，逐層分離組織，減壓窗約為10 cm×14 cm，然后取出骨瓣開顱；切開硬膜，暴露顱窩底，使充分外減壓，切開硬腦膜，用腦穿針緩慢抽出血腫液態(tài)部分并用生理鹽水沖洗，術畢在血腫腔內置引流管并對硬腦膜及手術切口縫合，7 d后復查CT。②小骨窗組：患者仰臥位，頭偏向健側約40°，行頭部CT定位血腫并標記手術切口中心位置。然后進行局部麻醉，以標記點為中心在頭皮行長約4 cm的切口。逐層分離組織，與顱骨上鉆孔形成骨窗，直徑約3 cm，以“十”字形剪開硬膜并懸吊，然后腦穿針緩慢抽出血腫液態(tài)部分并用生理鹽水沖洗；根據患者情況，有出血者予電灼止血。清除血腫后貼上明膠海綿，最后置14 號引流管并對手術切口進行縫合，7 d后復查CT。③鉆孔組：患者仰臥位，頭偏向健側約40°，行頭部CT三維立體定位血腫并標記穿刺點，同時確定進針的角度與深度，盡量避開主要腦血管走形區(qū)及重要腦功能區(qū)。然后進行局部麻醉，驅動電鉆，直接穿透顱骨進入血腫腔并自鎖固定。緩慢抽吸血腫液，當血腫液剩余約40%，以生理鹽水進行置換，防止出血；術畢予生理鹽水及約3萬U尿激酶注入血腫腔并夾閉引流管。以后每天可打開引流管2～4次進行引流。7 d后復查CT。

1．5 觀察指標 觀察3組患者手術前與術后(2周)GCS評分與NIHSS評分，以及術后并發(fā)癥和臨床療效。GCS評分與NIHSS評分由專門主治醫(yī)師負責評分，術后并發(fā)癥以臨床記錄為準，臨床療效根據療效標準評定。

1．6 療效標準 2周后，對3組患者進行評分，參照GCS及神經功能缺損程度評分[4]：良好：GCS評分5級，成人患者術后能工作及學習；中殘：GCS評分4級，患者術后生活能自理；重殘：GCS評分3級，患者術后需他人照顧；植物生存：GCS評分2級，患者術后呈持續(xù)植物狀態(tài)；死亡：GCS評分1級。

2 結果

2．1 3組手術前后GCS評分與NIHSS評分比較 大骨瓣組術后GCS評分均低于其余2組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；大骨瓣組術后NIHSS評分均高于其余2組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。同時小骨組與鉆孔組術后GCS評分、NIHSS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組手術前后GCS評分與NIHSS評分比較

注：與其余2組比，△P>0.05，*P<0.05；與鉆孔組比，▲P>0.05

2．2 3組術后并發(fā)癥比較 3組術后再出血差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但大骨瓣組在感染、應激性潰瘍、腎衰竭發(fā)生率均高于其余2組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；同時，小骨窗組與鉆孔組感染、腎衰竭發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而小骨窗組應激性潰瘍發(fā)生率高于鉆孔組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組術后并發(fā)癥比較 [n(%)]

注：小骨窗組與鉆孔組應激性胃潰瘍比較，χ2=6.143，P=0.013；感染比較，χ2=0.100，P=0.752；腎衰竭比較，χ2=0.120，P=0.729

2．3 3組療效比較 大骨瓣組良好率為20.9%，小骨窗組48.4%，鉆孔組50.0%，大骨瓣組與其余2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；大骨瓣組病死率為25.8%，小骨窗組20.9%，鉆孔組19.4%，大骨組與其余2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組療效比較 (n)

3 討論

高血壓腦出血發(fā)病機制主要為顱內動脈外彈力層缺失，長時間高血壓導致顱內小血管玻璃樣變性、纖維素樣壞死，甚至形成動脈瘤。當血壓異常波動，可導致血管破裂出血，尤其是稱之為“出血動脈”的豆紋動脈類深穿支動脈。由于這些容易出血動脈支配重要腦功能，患者一旦發(fā)生腦出血，其血腫壓迫腦組織，致使相應腦組織缺血缺氧而出現腦水腫、腦組織壞死等病理改變，嚴重影響患者的生命及腦神經功能。相關研究表明，對于高血壓腦出血患者，其手術療效值得肯定，不但能及時清除血腫，而且通過開顱能進一步緩解顱內壓；特別是在時間窗(6 h)內通過手術干預，能有效改善腦組織缺血缺氧狀態(tài)，促使腦神經功能得到可逆性改善，從而降低致殘率及病死率[5]。

本研究結果顯示，鉆孔血腫抽吸引流術優(yōu)于小骨窗開顱術，小骨窗開顱術優(yōu)于大骨瓣開顱術；但3種不同手術方式在病死率上無差異。其原因可能為：(1)大骨瓣開顱術為傳統(tǒng)顱內血腫清除術，其主要優(yōu)點在于充分將病灶暴露于視野下，對血腫清除較為徹底，也相對安全，腦神經功也容易恢復[6，7]。但其缺點亦是因手術創(chuàng)口大，在全身麻醉下進行，失血較多，加之手術時間較長，不少患者術中可能需要輸血以維持正常生命體征；同時手術對患者顱內腦組織的損傷亦較大，可能增加術后患者腦組織水腫的幾率，從而影響腦組織功能的恢復[8]。(2)小骨窗開顱術，與大骨瓣開顱術相對，目前廣泛運用于神經外科顱內血腫清除術，主要優(yōu)勢有[9]創(chuàng)傷小，減少術中血量，且能減少腦組織的損傷，迅速降低顱內壓，術后恢復快；手術時間短，可降低患者的應激水平；操作簡單臨床醫(yī)生容易掌握，避免技術問題導致手術失敗；局部麻醉下進行，可減少全麻對機體的影響。但仍存在一定缺陷，其顱內減壓效果不如大骨瓣開顱術[5]。(3)鉆孔血腫抽吸引流術，通過三維立體定向技術，在局部麻醉下，對患者血腫進行精確定位后置于血腫內，然后對血腫進行抽吸、引流。其主要優(yōu)勢[5，10-11]：創(chuàng)傷小，對腦組織損傷小，能快速對清除血腫，降低顱內壓；使用人群廣，尤其適用于身體基礎條件差、不能承受大型手術的患者；定位準確，直達病灶。其缺點亦不容忽視，要求操作技術水平高，容易導致硬膜下血腫等并發(fā)癥，值得重視[12]。

以上3種不同手術病死率均較高，且病死率間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能與高血壓腦出血患者本身病死率高相關，或提示相關手術方法仍需改進，值得繼續(xù)探討。故針對高血壓腦出血患者，臨證時應綜合患者的病情，選擇合適的手術方案，使患者獲益最大。

[1] 賈建平．神經病學[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：167．

[2] Hu X，Zhang JH，Qin X．Risk factors of early death in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage during hospitalization[J]．Acta Neurochir Suppl，2011，111：387-391．

[3] 中國醫(yī)師協會急診醫(yī)師分會．中國急診高血壓管理專家共識[S]．北京：2010北京協和急診醫(yī)學國際高峰論壇生，2010．

[4] 中華神經科學會，中華神經外科學會．全國第四屆腦血管病學術會議：腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準(1995)[J]．中華神經科志，1996，29(6)：381-383．

[5] 邵鴻飛，楊維明，曹英肖，等．不同手術方式治療高血壓腦出血的臨床對比[J]．中國老年學雜志，2015，35(1)：41-43．

[6] 陳祎招，徐如祥，賽力克，等．高血壓腦出血神經內鏡微創(chuàng)手術與開顱血腫清除術的臨床比較分析[J]．中國神經精神疾病雜志，2010，10(5)：616-619．

[7] 陳天寶，古磊，甄云，等．大骨瓣開顱血腫清除術與顱骨鉆孔血腫抽吸引流術治療高血壓腦出血的臨床觀察[J]．中國實用神經病學雜志，2013，16(13)：29-30．

[8] 熊志云，艾文兵．大骨瓣開顱血腫清除術與顱骨鉆孔血腫抽吸引流術治療高血壓腦出血的效果分析[J]．中國實用神經病學雜志，2013，16(24)：70-71．

[9] 胡禮虹．小骨窗開顱術與大骨瓣開顱術對高血壓腦出血的臨床療效分析[J]．中國當代醫(yī)藥，2012，19(26)：28-29．

[10] 陳現紅，鄧偉民，鄒立，等．血型與高血壓腦出血關系分析[J]．南方醫(yī)科大學學報，2010，11(15)：2 521-2 522；2 525．

[11] 楊明，杜林．早期積極降壓治療高血壓腦出血的療效及近期預后觀察[J]．實用臨床醫(yī)藥雜志，2012，3(1)：23-25．

[12] 高新疆，趙軍，任傳斌．微創(chuàng)顱骨鉆孔血腫抽吸引流術治療高血壓性腦出血1055例[J]．人民軍醫(yī)，2014，57(10)：1 113-1 114．

(收稿2015-11-06)

The influences of different surgical methods on postoperative complications and clinical efficacy in patients with hypertensive cerebral hemorrhage

Li Linshan*，Xia Xiaohui

*DepartmentofNeurosurgery，thePeople'sHospitalofShuangqiaoEconomicandTechnologicalDevelopmentDistrict，Chongqing400100，China

Objective To explore the influences of different surgical methods on postoperative complications and clinical efficacy in patients with hypertensive cerebral hemorrhage(HCH)．Methods All 186 cases with HCH were selected as research subjects，who were randomly divided into 3 groups，62 cases in each group．Group A conducted large trauma craniotomy，group B employed small bone window craniotomy and group C received trepanation and hematoma aspiration．After two weeks we assessed the GCS and NIHSS scores，postoperative complications and clinical curative efficacy between three groups．Results The group A showed less GCS scores and higher NIHSS scores than the other two groups(allP<0.05)，however no statistical differences were found between group B and group C as for GCS and NIHSS scores(P>0.05)．Although the three groups indicated no significant differences in terms of re-bleeding(P>0.05)，the group A presented higher incidences of infection，stress ulcer and renal failure than others(P<0.05)，and except for the incidence of stress ulcer when compared group B and group C(P<0.05)，others did not showed statistical differences(P>0.05)．The good rate was 20.9% in group A，48.4% in group B and 50.0% in group C which showed that group A held lower rate than others(P<0.05)．Mortality rate in three groups presented no difference that group A got 25.8%，group B got 20.9% and group C got 19.4%(P>0.05)．Conclusion On the basis of the postoperative complications and clinical efficacy of different surgical methods，we draw conclusions that trepanation and hematoma aspiration may be superior to small bone window craniotomy，which takes an advantage over large trauma craniotomy but the mortality rate of the three methods may be not different．

Hypertensive cerebral hemorrhage；Large trauma craniotomy；Small bone window craniotomy；Trepanation and hematome aspiration；Complication

R65.1+1

A

1673-5110(2016)21-0010-03

△通訊作者：夏小輝，主治醫(yī)師，E-mail：xiaxiaohui2010@126.com