頸部及患側上肢強化肌力訓練對神經根型頸椎病療效的影響

洪永鋒 吳建賢 劉 奕 沈顯山 闞秀麗 徐 軍 姚余有

1)安徽醫科大學第二附屬醫院康復醫學科 合肥 230601 2)安徽醫科大學公共衛生學院 合肥 230001

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頸部及患側上肢強化肌力訓練對神經根型頸椎病療效的影響

洪永鋒1)吳建賢1)劉 奕1)沈顯山1)闞秀麗1)徐 軍1)姚余有2)

1)安徽醫科大學第二附屬醫院康復醫學科 合肥 230601 2)安徽醫科大學公共衛生學院 合肥 230001

目的 了解頸部及患側上肢強化肌力訓練對神經根型頸椎病的療效。方法 選擇2012-01—2013-12符合入選標準的神經根型頸椎病住院患者41例，隨機分入傳統保守療法組(A組，19例)或頸部及患側上肢強化肌力訓練組(B組，22例)。A組綜合采用健康教育、體位療法、藥物(脫水消炎鎮痛、營養神經藥)，及頸部超短波、蠟療、牽引(均1次/d，20 min/次)，必要時佩戴頸托固定；B組在傳統保守療法的基礎上加用頸部及患側上肢強化肌力訓練：(1)沉肩自我拔伸頸椎；(2)頸后伸等長抗阻；(3)頸向健側等長抗阻；(4)患側聳肩抗阻；(5)患側上肢負重上舉；其中(1)、(2)項運動為二選一，(3)、(4)、(5)為必選運動；動作(3)需堅持≥1個月，其他運動均應永久性實施。患者住院治療10～15 d。患者入院及出院時疼痛程度采用VAS量表評估、麻木程度通過患者自述方法獲得(分為嚴重、明顯、輕微、無麻木)；出院時評估療效(痊愈、顯效、有效、無效)，同時調查患者滿意度(非常滿意、滿意、一般或不滿意)；出院后2個月通過電話或門診復診調查有無復發。結果 A、B組內治療前后及治療后組間VAS得分、麻木程度比較差異均有統計學意義(P<0.01)；2組間療效、患者滿意度比較差異均有統計學意義(P<0.05)；2個月隨訪，A組5例26.3%復發，B組無1例復發，2組復發率比較，P<0.05。結論 無論傳統保守療法還是加用頸部及患側上肢強化肌力訓練治療神經根型頸椎病均可以獲得顯著療效，但后者對于促進神經根型頸椎病痊愈，降低2個月的復發率，提高患者滿意度等方面較前者效果更為理想，但需要延長研究期限以獲得長期療效的相關數據。

神經根型頸椎病；傳統保守療法；強化肌力訓練

神經根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)在頸椎病中最為常見，系由頸椎間盤、椎體及附件等退行性變及繼發性病變所引起的臨床綜合征。該病變以相應神經分布區的疼痛或感覺異常、乏力、運動障礙為主要臨床表現，可嚴重影響患者的生活質量和生產能力[1]。神經根型頸椎病多采用保守治療[2]，但據臨床觀察傳統的保守療法治療神經根型頸椎病，其效果不甚理想，且容易復發。本課題組近幾年來，在傳統保守療法基礎上增加頸部及患側上肢強化肌力訓練的綜合療法對神經根型頸椎病取得良好療效。此研究即是將該綜合療法與傳統保守療法設為平行對照，對神經根型頸椎病患者隨機分組治療。現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2012-01—2013-12在安徽醫科大學第二附屬醫院康復醫學科住院且符合入選標準的神經根型頸椎病患者41例，按照患者入院時間順序所對應的隨機數字(由SPSS 17.0產生)將患者分入傳統保守療法組(A組，19例)或頸部及患側上肢強化肌力訓練組(B組，22例)。A組男10例，女9例；年齡(50.21±6.89)歲；VAS(7.75±0.99)；平均病程17.5 d；麻木程度：嚴重10例，明顯9例；平均住院時間(12.63±1.49)d。B組男12例，女10例；年齡(48.40±6.69)歲；VAS(7.90±1.08)；平均病程15.5 d；麻木程度：嚴重14例，明顯8例；平均住院時間(12.04±1.62)d。2組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 方法 神經根型頸椎病診斷標準[1]：同時滿足(1)頸痛伴一側上肢的放射性痛麻，可同時伴該側肩胛部疼痛；(2)頸前屈/后伸可加重/減輕患側上肢痛麻癥狀，或患側Spurling試驗陽性，頸向健側屈可緩解癥狀；壓頸、提頸試驗可陽性；(3)患者上肢：Eaton試驗陽性，舉手摸頭試驗可陽性，肌腱反射可減弱或消失，皮感可減弱，肌力可下降，肌肉可萎縮；(4)頸椎左右斜位片顯示患側部分椎間孔(C3～T1)狹窄，或頸椎MRI顯示部分頸椎間盤(C3～T1)向后外側突出(偏向患側)導致相應椎間孔狹窄。

1．2．1 入選標準：同時滿足①符合神經根型頸椎病診斷標準；②依從性好、能主動執行頸部及患側上肢肌群肌力訓練。

1．2．2 排除標準：有下列情況之一者即予以排除：①非神經根型頸椎病；②診斷不明；③有心衰、呼吸衰竭等體力不支；④頸部、患側上肢有骨折需要制動；⑤患側有嚴重肩周炎等難以有效執行該側上肢肌力訓練；⑥同時有頸椎間盤突出壓迫脊髓需要手術；⑦依從性差。

1．3 分組及干預方法 將患者分為傳統保守療法組(A組)或頸部及患側上肢強化肌力訓練組(B組)。2組療程均為10～15 d。

1．3．1 A組療法：傳統保守療法組(A組)綜合采用健康教育、體位療法、藥物(脫水消炎鎮痛、營養神經藥)、頸部超短波、蠟療、牽引，必要時佩戴頸托固定。健康教育：①囑患者頸肩部、上肢保暖，避免飲用生冷食物(包括涼水、涼茶等)，多飲溫白開水(保持喝水習慣，避免等到口渴時再喝水)；②入組后至少1個月內，避免患肩背包扛物；在坐站行走時避免患側上肢自然下垂、提拿重物，應保持患側屈肘位或患側手放置在上衣口袋中，避免向下用力甩動患側上肢；③任何時候(包括平素及接受各種康復治療時)頸肩部及患側上肢痛麻癥狀都應是減輕的，如果在某種體位下癥狀有加重則應今后盡量避免該體位，某項康復治療時癥狀有加重則應及時告知治療師/醫師調整治療方法等。體位療法：囑患者任何時候均須保持減痛舒適體位，如平臥位低枕導致癥狀加重則可適當調高枕頭；避免患側臥位；坐、站、行走時保持頸椎中立位或稍前屈/稍后伸位，且避免患側上肢自然下垂，以減輕癥狀等。藥物：同時給予艾瑞昔布0.1 g 飯后20 min口服，bid，維生素B10.1 g+維生素B120.5 mg肌內注射，qd，復方甘露醇 250 mL靜滴，qd/bid；對于疼痛嚴重者(VAS≥8)或保守治療3 d后疼痛癥狀依舊明顯者，在無禁忌證的前提下可于250 mL復方甘露醇中加用地塞米松10 mg靜滴，qd×3 d，必要時添加中樞性鎮痛藥。在使用激素過程中應注意保護胃腸道及監測血壓、血糖。頸部超短波：患者在平臥位可以忍受疼痛時即開始選用，1次/d，20 min/次。患者佩戴固定金屬假牙、心臟支架、心臟起搏器等為禁忌。頸部蠟療：患者可以忍受痛麻癥狀時即開始選用。蠟療溫度保持在52～54 ℃，1次/d，20 min/次。頸椎牽引：對于提頸試驗陽性者加以頸椎牽引。頸椎牽引角度以能夠最明顯緩解痛麻癥狀為宜。牽引質量3～7 kg，1次/d，20 min/次。在完成頸部超短波、蠟療后執行頸椎牽引。

1．3．2 頸部及患側上肢強化肌力訓練組(B組)：在傳統保守療法的基礎上加用頸部及患側上肢強化肌力訓練。強化訓練以減痛運動為原則，即所采用的運動方式應能夠有效減輕痛麻，如某項運動在調整后仍可加重患者頸肩、上肢痛麻則應棄之，選擇其他運動方式。以下方法中①、②為二選一，③、④、⑤為必選運動；除第③項外其他運動均應永久保持實施，動作③需堅持≥1個月。

具體方法：(1)自我拔伸頸椎：患者雙側沉肩同時垂直向上適度用力自我拔伸頸椎，保持用力狀態5 s后放松為1次，每組10次，清醒時每小時做1組。如果做該運動時痛麻癥狀加重則選做(2)。(2)頸后伸等長抗阻：患者雙手十指交叉置于頭后枕部進行頸后伸等長抗阻運動(注：一般保持頸椎中立位做該項運動，但如果此時痛麻癥狀加重則應稍前屈頸椎直至做該項運動時不加重癥狀后保持此角度完成該項運動)，適度用力保持5 s后放松為1次，每組20次，上下午各2組。(3)頸向健側等長抗阻：頸椎向健側偏5°～10°，用健手手掌抵住頭健側顳頂部進行頸椎向健側屈曲等長抗阻運動，用力保持5 s后放松為1次，每組20次，上下午各2組。(4)患側聳肩抗阻運動：患者把健側手搭于患側肩上進行患側聳肩抗阻運動(注：在患側肩上提時健側手適度施力下壓直至患側肩開始放松下降，在患側肩下放時健側手松開勿用力)，每次患側肩用力上提保持5 s后放下為一次，每組20次，上下午各2組。(5)患側上肢負重上舉：患側手握1個普通礦泉水瓶(內裝滿水或沙子)，患側上肢向上舉起過頭并保持5 s后輕輕放下為1次(注：下放時患側手始終不能低于腰部以保持患側上肢適度的肌緊張，最大限度保護患側臂叢神經使之避免受牽拉性刺激)，每組20次，上下午各2組。以上運動的要點是適度用力(無需過度用力)，用力后保持，完成規定頻次，頻次間可休息，且任何運動及運動中的任何環節均不應引起痛麻癥狀加重。

1．4 評估方法

1．4．1 疼痛程度評估：采用VAS量表評估：即以0～10 的11等級評價疼痛，0表示無疼痛，10表示難以忍受的疼痛，數字越大表示疼痛越明顯。囑患者在VAS量表上自行勾出疼痛等級。

1．4．2 麻木程度評估：患者自述麻木程度為嚴重(難以忍受)、明顯(但可忍受)、 輕微(有麻木但很弱)或無麻木。

1．4．3 療效標準：痊愈：出院時原有癥狀消失，各項體征轉陰性，能恢復正常的生活與工作；顯效：出院時原有癥狀、體征明顯減輕，但對生活與工作仍有輕度影響；有效：出院時原有癥狀、體征減輕，發作頻率減少，發作持續時間縮短，但對生活與工作仍有明顯影響；無效：癥狀、體征無改善或有加重。總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數×l00%。

1．4．4 患者滿意度調查：患者在無干擾下自行填寫對治療效果的滿意度調查表，勾出非常滿意、滿意、一般或不滿意項。

1．4．5 復發：出院后患者頸痛伴原患側上肢痛麻加重或(和)痛麻部位增多需再次治療。

1．4．6 評估時間：入院時、出院時(治療10～15 d時)均評估VAS得分、麻木程度；出院時評估療效及調查患者滿意度；出院后2月調查(形式為電話或門診復診)有無復發。

1．5 統計學方法 運用SPSS 17.0軟件進行數據分析。每組患者治療前后VAS得分以配對樣本t檢驗，組間VAS得分以獨立樣本t檢驗，每組治療前后麻木程度及組間療效、患者滿意度采用Wilcoxon秩和檢驗，組間復發率采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A、B組內治療前后及治療后組間VAS得分、麻木程度比較差異均有統計學意義(P<0.01)，A、B組總有效率均為100%；2組間療效、患者滿意度、復發率比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組入院、出院時情況及復發情況比較 (n)

注：A組治療前后比較，t=33.78，★P<0.01，u=2.01，▼P<0.01；B組治療前后比較，t=15，46，★P<0.01，u=1.61，▼P<0.01；A、B組治療后比較，t=9.41，★P<0.01；u=3.61，▼P<0.01；u=2.07，◆P<0.05；u=2.14，◇P<0.05；χ2=4.37，﹡P<0.05

3 討論

神經根型頸椎病占頸椎病的50%～60%，好發于40歲左右人群。其發病除與長期伏案工作、長時間固定姿勢使用電腦、高枕、床上看電視、頸部急慢性損傷等因素有關外，也與遺傳因素有一定關系[3]。神經根型頸椎病的病理基礎為：(1)頸椎間盤突出；(2)頸椎管狹窄，包括黃韌帶肥厚、椎間小關節內聚增生肥厚、頸椎椎體不穩、后縱韌帶鈣化、椎板融合鈣化等引起的繼發性椎管狹窄，以及發育性椎管狹窄；(3)頸椎間孔狹窄，多由椎間小關節增生肥厚、鉤椎關節骨質增生、頸椎間盤突出、黃韌帶肥厚、頸椎椎體不穩、椎板融合鈣化等引起。以上病理改變單獨或同時存在[4-6]，壓迫、刺激頸神經根(常累及C5～8)引起神經根缺血、水腫，或因免疫反應(原本無血供的頸椎間盤髓核在纖維環破裂后突出至椎管中成為一種抗原引發免疫反應)，使神經根發生無菌性炎癥，繼發神經根脫髓鞘甚至神經纖維變性等，導致頸痛伴一側上肢的痛麻、無力、肌萎縮。保守療法系神經根型頸椎病的主要治療方法，但臨床觀察到傳統的保守療法有時難以獲得滿意療效，且容易復發，患者滿意度不高。

本研究結果表明，在傳統保守療法基礎上加用頸部及患側上肢強化肌力訓練對神經根型頸椎病的療效良好，且可以顯著減少復發，患者滿意度高。傳統保守療法中，非甾體類抗炎藥、復發甘露醇、激素等均能夠減輕頸神經根的無菌性炎癥，但需以患者保持減痛體位、接受頸椎牽引等解除頸神經根受壓為基礎方可獲得較好療效。頸椎牽引有助于突出的椎間盤部分回納或移位，從而減輕神經根受壓，緩解神經根型頸椎病的癥狀。在頸部使用超短波(深部加熱)、蠟療(皮膚、皮下脂肪、筋膜及淺肌層加熱)后進行頸部牽引可提高療效。然而，頸椎牽引容易造成頸部肌肉、韌帶松弛，加重頸椎不穩，增加了頸椎退變、病情反復風險。因而需要加強頸部肌群肌力訓練，以抵消頸椎牽引的副作用。臨床上指導患者頸部運動的常用方法：告知患者適當進行頸部前屈、后伸及左右側屈、旋轉等[6]。但這些運動方法中有些被神經根型頸椎病患者采用時會加重痛麻癥狀，導致患者不能依從，且因為這些運動方法僅僅專注于頸部肌群的肌力訓練，忽視了患側肩胛及上肢的肌力訓練，患側臂叢神經由于得不到強有力的肌群保護，在患側肩扛物背包、患手提拿物體時會經常受到牽拉刺激從而引起頸神經根的損傷或損傷加重，導致神經根型頸椎病癥狀不易好轉或好轉后容易復發；同時因醫生指導的運動方法多為患者已經熟知的，往往難以引起患者的重視，易被忽視[7]。因而，以往臨床上指導神經根型頸椎病患者執行的頸部運動對神經根型頸椎病的總體療效不理想。

本研究在傳統保守療法基礎上加用頸部及患側上肢強化肌力訓練治療神經根型頸椎病獲得比單純傳統保守療法更為理想的療效。分析原因：(1)自我拔伸頸椎，可以在頸椎直立位時加強頸部多塊肌肉的力量(如頸闊肌、雙側斜方肌、胸鎖乳突肌、前中后斜角肌等)，使之力量平衡后矯正椎體錯位，維持頸椎良好的直立位姿勢；可自主提拉后縱韌帶使之繃緊，在頸椎間隙被拔伸內壓下降時有利于突出的椎間盤部分回納或移位；增加頸部血運，加速局部炎癥消散，緩解痛麻癥狀；規范實施，長期堅持，能夠大大降低頸椎間盤等組織進一步退變、骨贅進一步增生的幾率。(2)頸后伸等長抗阻，可鍛煉雙側豎脊肌、頭夾肌、胸鎖乳突肌、斜方肌，同時加強后縱韌帶和黃韌帶。使頸椎保持中立良姿位，避免了因頸椎長期前屈而引起的椎間盤退變后突/后突加重；同時因頸椎后縱韌帶得以加強起到防止或減輕椎間盤后突作用。(3)頸向健側等長抗阻，能夠增強健側肩胛提肌、斜方肌、胸鎖乳突肌、前中后斜角肌等肌力，使頸椎長時間維持向健側微屈狀態以增大患側頸椎間孔，故可有效減輕突出的椎間盤、骨贅等對患側神經根的擠壓、刺激。(4)患側聳肩抗阻及患側上肢負重上舉，前者上提肩胛骨，可增強肩胛提肌、斜方肌、菱形肌肌力與耐力；后者可鍛煉整個患側上肢的肌群。長期堅持這兩項運動可以使病變的頸神經根擁有強有力肌性支架的持久保護，使之免受牽拉刺激，從而有利于病變神經根的修復，促進神經根型頸椎病痊愈；且大大減少了頸神經根再次受損幾率，有效預防了神經根型頸椎病復發。

需要指出的是，上述運動方法(除外第3項)均應今后持久實施，使這些運動成為習慣，只有這樣才能使我們的頸椎、神經、血管等得以良好保護。動作(4)、(5)不強調健側的肌力訓練，是因為在神經根型頸椎病發病期間患側上肢需要制動，健側上肢會在日常生活中自然得到更多鍛煉。動作(3)應該堅持1個月以上，待神經根不再受壓受刺激其支配區無明顯痛麻癥狀時則可逐漸停止執行。

本研究中，共發現3例椎間孔(C4～7)因明顯骨贅而嚴重狹窄，但保守治療依然有良好效果，分析的可能原因：經保守治療(1)神經根水腫消除后變細，椎間孔相對增大，神經根受壓程度減小；(2)神經根炎癥、脫髓鞘的情況改善后，對骨贅、突出椎間盤等的刺激反應度減弱；(3)椎體間錯位減小，排序較前恢復正常，椎間孔增大；(4)頸部肌群肌力改善，椎體不穩得以糾正，減輕了對神經根的壓迫、刺激等。

神經根型頸椎病系臨床常見病、多發病，患者可因肢體疼痛、麻木不能正常睡眠、穿/脫衣服、提拿物品等日常活動，同時可導致工作能力及心理障礙[8]。在該疾病的急性期患者通過保持減痛體位、接受藥物及超短波等物理治療能夠減輕頸神經根的無菌性炎癥，從而有效緩解肢體痛麻癥狀。然而，需要適當的頸部及患側上肢強化肌力訓練實現頸部減痛體位的長期保持、對患側臂叢神經的持久保護，以加速神經根型頸椎病的痊愈，并最大限度預防其復發。本研究采用傳統保守療法加頸部及患側上肢強化肌力訓練治療22例神經根型頸椎病，隨訪2個月無1例復發，顯示了良好療效，但需要延長研究期限以獲得長期療效的相關數據。

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(收稿2015-11-06)

安徽省教育廳科學基金資助項目(編號：KJ2011Z192)

R681.5+5

A

1673-5110(2016)21-0027-04