軍事訓(xùn)練致批量中暑傷員院內(nèi)集中救護模式回顧性研究

趙真真，時敏秀

軍事訓(xùn)練致批量中暑傷員院內(nèi)集中救護模式回顧性研究

趙真真，時敏秀＊

目的探討某部軍事訓(xùn)練中成批量中暑傷員醫(yī)院內(nèi)集中救治護理模式，評價該模式在部隊基層醫(yī)院成批傷員救護中的運用效果。方法回顧性調(diào)查參加主要救治任務(wù)的醫(yī)護人員共18名，采用查看病歷、座談會和半結(jié)構(gòu)訪談等方法。獲取醫(yī)院及傷員基本資料、院內(nèi)救護展開模式、傷員轉(zhuǎn)歸及醫(yī)護人員評價。結(jié)果醫(yī)院共接收43例中暑傷員，醫(yī)院對其采用“院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)救護資源調(diào)配，醫(yī)護一體化集中救護路徑”模式救護后，傷員預(yù)后良好，救護工作整體評價好。結(jié)論本次批量軍事訓(xùn)練所致中暑傷員集中救護所采取的醫(yī)院全員協(xié)作救護模式值得借鑒。但還需要加強應(yīng)急分隊和制度建設(shè)，以及優(yōu)化流程等措施，以提高醫(yī)院對于成批傷員救護能力。

軍事訓(xùn)練；批量；中暑；集中救護；模式

批量傷亡事件是指5例以上傷病員同時就診的情況（ISO9000質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)），會給醫(yī)療救護機構(gòu)帶來較大的壓力，因此，研究醫(yī)院內(nèi)批量傷亡事件救護，成為醫(yī)療機構(gòu)關(guān)注的熱點。2015年7月23日下午，某部組織戶外10 km武裝越野訓(xùn)練，訓(xùn)練中43名戰(zhàn)士出現(xiàn)不同程度中暑癥狀，其中熱射病7例。本研究通過回顧性調(diào)查本次批量中暑傷員的醫(yī)院內(nèi)救護過程，探討如何優(yōu)化部隊基層醫(yī)院批量傷亡事件的救護模式。

1　資料與方法

1.1調(diào)查對象以參與救護的部分醫(yī)、護及管理人員作為調(diào)查對象，共18名，工作年限均在5年以上，具有較為豐富的臨床經(jīng)驗，且了解救護全過程。

1.2方法

1.2.1調(diào)查方法通過病歷查閱，詳細收集傷員總例數(shù)、基本情況、院內(nèi)處置及分流情況等信息；翻閱和查看每例患者的病歷及搶救記錄，了解原始病情、主要病情變化及轉(zhuǎn)歸情況等；通過訪談，對“醫(yī)院成批傷應(yīng)急預(yù)案和救治護理流程如何、醫(yī)院采取人員調(diào)配模式是否滿足工作需要、哪些救治環(huán)節(jié)容易造成醫(yī)護溝通障礙、不同科室護士對跨專科病種救治能力、應(yīng)急條件下醫(yī)護人員及醫(yī)療設(shè)備是否夠用、實際救護與預(yù)案中的要求是否一致”等問題進行收集整理，了解院內(nèi)救護展開模式、醫(yī)院救治小組職責(zé)分工、人員配比、醫(yī)護人員救護經(jīng)歷和對本次院內(nèi)救護的評價。

1.2.2資料分析方法對定性、定量資料分別進行分析。其中對傷員的基本資料和救治效果等定量資料，采用描述性分析；定性資料采用質(zhì)性研究的資料統(tǒng)計方法，進行主題分析。

2　結(jié)　果

2.1醫(yī)院和傷員基本資料

2.1.1醫(yī)院基本資料筆者所在醫(yī)院是一所三級甲等醫(yī)院，核定床位1000張，醫(yī)護人員900名。急診科病床14張，EICU床位3張，暫不具備接收批量危重患者條件。重癥醫(yī)學(xué)科共3個病區(qū)，其中二區(qū)、三區(qū)雖暫無患者，具備接診批量危重傷員條件。

2.1.2傷員基本資料筆者所在醫(yī)院從7月23日晚18：44接診第一批傷員到20：00最后一批傷員到診，共接收傷員43例。其中年齡19～23歲，按照醫(yī)院救護預(yù)案中所制定標(biāo)準(zhǔn)，危重、病重、病情穩(wěn)定的患者分別為7、5、31例。傷員中有7例出現(xiàn)不同程度意識障礙，體溫均在40℃左右（腋溫），無汗，心率＞120次/min，均出現(xiàn)不同程度低血壓（最低70/ 50 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）；7例HS傷員入院時均符合我國《職業(yè)性中暑診斷標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)熱射病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，7例均進行24 h連續(xù)性床旁血液凈化治療，其中4例給予鎮(zhèn)靜后氣管插管、呼吸機輔助呼吸；5例病重傷員給予鎮(zhèn)靜、補液、降溫、吸氧等措施；31例病情平穩(wěn)傷員生命體征無明顯異常，給予留觀。

2.2院內(nèi)救護展開模式

2.2.1迅速啟動應(yīng)急預(yù)案院總值班員接到電話通知后，立即上報值班院首長并啟動《體系部隊突發(fā)衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》，迅速開放綠色通道。全院緊急動員，醫(yī)療值班員及值班護士長啟動應(yīng)急小分隊，30 min內(nèi)調(diào)集急診科、ICU、腎內(nèi)科等相關(guān)專業(yè)醫(yī)護人員共115名醫(yī)護人員，組成救治小組。將急診科、重癥醫(yī)學(xué)科作為院內(nèi)救護基地，啟用重癥醫(yī)學(xué)科2、3病區(qū)，成立專用病區(qū)，將搶救區(qū)域劃分為紅、黃、藍3個區(qū)域，將ICU三區(qū)設(shè)置為紅色救治區(qū)，主要收治危重傷員；將ICU二區(qū)設(shè)置為黃色救治區(qū)，主要收治病重傷員；將急診留觀病房設(shè)置為藍色救治區(qū)，主要收治參訓(xùn)無明顯陽性體征的戰(zhàn)士進行留觀。

2.2.2明確責(zé)任分工成立由院長、政委任組長的救治領(lǐng)導(dǎo)小組（下設(shè)分組詳見圖1）。

圖1　救治領(lǐng)導(dǎo)小組指揮圖

2.2.3實行分類救治批量傷員到達醫(yī)院時，急診科醫(yī)師迅速應(yīng)用START分類法及快速治療程序［2］對傷員進行初步分檢，分別用紅、黃、藍傷情卡進行分類［3］，2名急診護士負責(zé)清點送入傷員數(shù)，佩戴編號及傷票；救護護士測量傷員生命體征，建立靜脈通路、根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行急診抽血，危重傷員填寫《危重傷員轉(zhuǎn)運交接表》，按計劃轉(zhuǎn)入分區(qū)。指揮組根據(jù)傷情，確定急救方案，合理分配急救人員，并與體系部隊衛(wèi)生隊人員對接，對突發(fā)事件的性質(zhì)、程度等情況做出初步判斷。

2.2.4實施醫(yī)護一體小組責(zé)任制由于突發(fā)事件批量傷員短時間內(nèi)到達醫(yī)院，易造成醫(yī)療秩序混亂，醫(yī)務(wù)處護理部各指派1名主任、護士長負責(zé)臨時病區(qū)組織協(xié)調(diào)。具體做法：（1）病區(qū)接診。病區(qū)護士長統(tǒng)籌分配傷員床位及責(zé)護小組，搶救儀器處于開機待用狀態(tài)；辦公護士迅速登記傷員信息，建立電子病歷信息系統(tǒng)，打印患者腕帶；責(zé)任護士與送診救護護士逐項交接并簽字。（2）“一體化”救護路徑。針對該疾病進展迅速、易反復(fù)、病死率高的特點，科學(xué)制定“全時監(jiān)護、集中會診”救護原則［4］，其中對紅區(qū)實行“1231醫(yī)護一體”全時監(jiān)護模式，即每例傷員配備1名專家，2名醫(yī)師，3名護士，1名血液凈化專職護士實行24小時“一對一”救治護理。其中3名責(zé)任護士按傷情實施配合搶救，根據(jù)年資“階梯式”分工護理：高年資護士負責(zé)該傷員的全程指揮及呼吸道管理；中年資護士負責(zé)循環(huán)支持；低年資護士負責(zé)巡回、聯(lián)絡(luò)和記錄工作。（3）科學(xué)排班。紅區(qū)床護比為1∶3，黃區(qū)為1∶1.5，藍區(qū)為1∶0.6。紅、黃區(qū)排班模式：分3組，選用8：00～20：00，20：00至次日8：00兩班倒制輪班模式，24小時均需密切監(jiān)護傷員病情。各組班次責(zé)任分工為：責(zé)護班、透析班、保障班、辦公班、消毒班、外勤班，各區(qū)設(shè)責(zé)任組長1名，由ICU高年資護士擔(dān)任，藍區(qū)按普通病區(qū)護理模式開展工作。（4）醫(yī)護交接班。每日由機關(guān)領(lǐng)導(dǎo)組織專家、管床醫(yī)師、護士長、心理咨詢師等人員參加晨會，制作病情指標(biāo)動態(tài)演變圖，管床醫(yī)師及護士長分別進行多媒體病情匯報，對重點傷病員進行重點討論后及時調(diào)整治療方案，制定出適合每名傷員的個性化救治方案。晨會后，醫(yī)護組共同進行床頭交接班，使診治流程與傷情需要相適應(yīng)。

2.2.5采取個性化心理干預(yù)突發(fā)事件發(fā)生后，傷員均有不同程度的焦慮、恐懼心理［5］，加上生理上的嚴(yán)重創(chuàng)傷，機體會出現(xiàn)不同程度的心理問題。責(zé)任護士通過保證睡眠、降低病房光線亮度、操作輕柔，同時主動關(guān)心傷員，與傷員溝通交流，并提供戰(zhàn)友探視時間，有效改善傷員心理環(huán)境。專業(yè)心理咨詢師提供心理危機干預(yù)，促進傷員身心達到健康狀態(tài)。

2.2.6積極協(xié)調(diào)救護資源醫(yī)院集結(jié)醫(yī)院最強專家團隊，抽調(diào)腎病、心內(nèi)、血液、重癥、呼吸、麻醉等科室專家，外請解放軍總醫(yī)院、原濟南軍區(qū)總醫(yī)院、駐地醫(yī)院9名專家赴院加強救護力量；院內(nèi)緊急調(diào)配呼吸機、冰毯、床旁血濾機等設(shè)備，并及時與駐地政府及衛(wèi)生部門聯(lián)系，調(diào)用地方醫(yī)院6臺床旁血濾機，并連夜向上級申請配置2臺床旁血濾機，確保搶救工作順利開展。

2.3傷員轉(zhuǎn)歸43例傷員均得到及時處理。其中31例留觀傷員經(jīng)預(yù)防性處理后，醫(yī)學(xué)觀察24 h后，安返部隊，5例病重傷員入院治療72 h后病情均基本穩(wěn)定轉(zhuǎn)入普通病房；7例HS傷員入院72 h后凝血指標(biāo)、肝腎功能、肌酸激酶等指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)，入院治療15 d后全部治愈出院，無后遺癥出現(xiàn)。

2.4醫(yī)護人員評價醫(yī)護人員對本次救護模式和過程整體表示滿意：（1）“院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)救護資源調(diào)配，醫(yī)護一體化集中救護路徑”的救護模式有助于本次事件的有效應(yīng)對；（2）平時做好應(yīng)急預(yù)案制訂和救護演練對于迅速展開救護十分必要；（3）長期下基層巡診宣教是保證救護成功的基礎(chǔ)。存在問題：（1）在ICU參與救護的其他科室護士，對整個救護模式不甚了解，應(yīng)急救護小組三級體系之間溝通缺乏，傷病員病情不能詳細把握；參與救治工作人員來自各科室，不同救治方式及習(xí)慣、臨時病區(qū)環(huán)境不熟悉等問題給救護工作帶來諸多困難。（2）ICU床旁機儲備稍顯不足，雖及時調(diào)配解決，但也促使我們反思是否需要平時加強救護資源儲備。

3　討論

3.1有效組織管理是提高搶救率的組織保證事件發(fā)生后，院領(lǐng)導(dǎo)在最短時間內(nèi)到達急診科，建立高效的臨時指揮機構(gòu)，進行明確分工：院長、政委任總指揮，負責(zé)救治工作的全局；醫(yī)務(wù)處主任負責(zé)救治現(xiàn)場指揮、病區(qū)組建、人員抽組、急救設(shè)備、藥材保障等；護理部主任主要負責(zé)人員抽組、搶救護理和感染控制工作等；政治處主任主要負責(zé)溝通協(xié)調(diào)和請示匯報；院務(wù)處處長主要負責(zé)安全秩序、水電供應(yīng)、飲食保障、病區(qū)清潔等。解決不同科室、不同專業(yè)互助搭配問題有利于快速啟動批量傷員救治預(yù)案。

3.2院內(nèi)“醫(yī)護一體化”責(zé)任組集中救護路徑筆者所在醫(yī)院首次實施救護小組對批量傷員“醫(yī)護一體”全程負責(zé)制，從收集傷員資料、初步預(yù)檢分診、搶救配合、陪檢、院內(nèi)轉(zhuǎn)運，到院內(nèi)救治專家組及醫(yī)護組組成了批量傷員醫(yī)療護理一體化救治團隊。實踐證明，院內(nèi)“醫(yī)護一體化”責(zé)任組集中救護路徑的建立提高了醫(yī)療團隊的救治能力，優(yōu)化了醫(yī)護工作流程，同時通過明確人員分工，有效地控制或減少了護士在傷員救治過程中的盲從性，避免了救治現(xiàn)場的混亂，確保了救治效果。

3.3定期巡診宣教是促成良好救治效果的重要保障醫(yī)院堅持定期到基層部隊巡診，結(jié)合訓(xùn)練任務(wù)、季節(jié)性、發(fā)病特點，組織官兵進行健康宣教，加強基層衛(wèi)生隊技術(shù)幫帶，提高基層官兵防病治病能力。此次救治中，體系部隊衛(wèi)生隊在批量傷員出現(xiàn)的第一時間進行處置，判斷病情果斷，上送及時，轉(zhuǎn)運途中處置得當(dāng)，為傷員救治贏得時間，這也證明院前宣教的重要性，關(guān)注官兵的訓(xùn)練傷預(yù)防、科學(xué)施訓(xùn)是降低訓(xùn)練傷發(fā)生，提高自救護救的重要措施。

3.4加強應(yīng)急演練是提高急救人員應(yīng)急能力的有力保障筆者所在醫(yī)院長期以來注重傷員救治的應(yīng)急演練，按照“三七分”災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援理論［6］，通過演練提高實戰(zhàn)能力，并利用戰(zhàn)備拉動、赴藏演練等機會不斷完善改進，提高處置突發(fā)事件的效率。

通過本次批量傷員的救治，醫(yī)院突發(fā)應(yīng)急救治能力得到鍛煉，應(yīng)急保障水平得到提升。同時，筆者發(fā)現(xiàn)在應(yīng)急演練培訓(xùn)人員范圍，護理突發(fā)事件應(yīng)對技術(shù)能力，科間協(xié)作、工作人員過度依賴行政干預(yù)等方面問題，下一步將進一步完善應(yīng)急預(yù)案，優(yōu)化流程，加強技術(shù)培養(yǎng)和應(yīng)急訓(xùn)練演練，進一步提高綜合救治能力水平。

［1］GBZ41-2002.職業(yè)性中暑診斷標(biāo)準(zhǔn)［S］.職業(yè)衛(wèi)生與應(yīng)急救援雜志，2009，27（4）：174.

［2］李娟，陸?zhàn)姡?高海拔地區(qū)院前院內(nèi)一體化救護路徑在群體傷救治中的應(yīng)用效果［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2013，19（17）：2070-2072.

［3］沈洪.急診醫(yī)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：112-128.

［4］湯寅，蘇峰，倪軍，等.訓(xùn)練致官兵重度中暑的緊急救治工作實踐及探討［J］.中華災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)，2016，4（2）：99-100.

［5］黃萍，沈紅，陳雁，等.成組化分診模式在應(yīng)對突發(fā)大批傷員救治中的應(yīng)用［J］.中華護理雜志，2012，47（4）：326-327.

［6］岳俊偉，張嬋，穆強，等.突發(fā)公共事件批量傷員院前急救的規(guī)范化組織與管理［J］.中華災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)，2015，3（10）：545-547.

［2016－05－22收稿，2016－06－19修回］

［本文編輯：劉立平］

Retrospective study on the mode of in the hospital centralized rescue of heat stroke patients causedby military training

ZHAO Zhen-zhen，SHI Min-xiu.Nursing Division，No.371 Hospital of PLA，Xinxiang，Henan 453000，China

ObjectiveTo explore the treatment&nursing mode for centralized rescue heat stroke patients in batches，to evalnate efficacy of this batched treatment mode in primary hospitals.MethodsA total of 18 doctors and nurses participated in the treatment were investigated through，getting the basic information of the hospital and the patients，the hospital rescue deployment model，the outcome of the patients and the evaluation of medical staff，efc in such ways as reading case history，semi-structural inferview，and holding forum，efc.Results The hospital admitted totaled 43 patients who were mostly diagnosed as heat stroke.The hospital adopted the mode of uniformly coordinated and allocated rescue resources by hospital leaders，and doctors and nurses worked at the same time so as to combine treating with nursing to treat&nurse them.As results the patient's prognosis was good，the treatment effect was highly evaluated.ConclusionThe cooperation mode of the hospital is worth as well learning.However，it is necessary to strengthen the emergency unit and system construction，optimizing process as well other measures to uplift the ability of the batched treatment&nursing heat store patients.

Military training；Batch；Heat stroke；Centralized ambulance；Mode

R821：R594.1+2

A

10.14172/j.issn1671-4008.2016.11.003

453000河南新鄉(xiāng)，解放軍371醫(yī)院護理部（趙真真）；250031山東濟南，濟南軍區(qū)總醫(yī)院護理部（時敏秀）

時敏秀，Email：zsyxpynh@163.com