開放植骨聯合負壓封閉引流治療感染性骨缺損的臨床研究

錢瑋

開放植骨聯合負壓封閉引流治療感染性骨缺損的臨床研究

錢瑋

骨缺損；開放植骨；負壓封閉引流技術

隨著現代建筑業、交通業及工業的高速發展，高能量所致的開放性骨折日益增加，開放性骨折所致的感染性骨缺損也成為骨科治療的難點和需要不斷研究的課題。脛骨感染性骨缺損的治療，在臨床上，依然是骨科醫師比較頭疼的一個問題，如果不能及早進行有效處理，局部軟組織易產生化膿感染，骨折端因缺血而壞死，以至產生骨不連、竇道形成等不良后果［1］。而且，患者治療周期較長，經濟負擔重，心理壓力大，留有殘疾的可能性大，多種因素均不利于患者康復。本次研究，以筆者所在醫院60例脛骨感染性骨缺損患者為研究對象，30例應用開放植骨聯合負壓封閉引流技術（VSD）進行治療，事實證明，相對于傳統開放植骨，優點明顯，效果顯著，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2010年1月—2015年12月筆者所在醫院收治的60例脛骨感染性骨缺損患者。其中，男42例，女18例；骨缺損長度為2．0～ 8．2 cm，平均缺損長度5．4 cm。將60例隨機分成兩組，一組為觀察組，采用開放植骨聯合負壓封閉引流技術進行治療，一組為對照組，開放植骨，不應用負壓封閉引流技術。觀察組30例中，男21例，女9例；年齡19～68歲，平均37歲；交通傷19例，墜落傷7例，砸傷4例。對照組30例，男21例，女9例；年齡17～69歲，平均35歲；交通傷18例，墜落傷8例，砸傷4例。經統計分析，兩組患者年齡、性別、病因均無統計學意義上的差異 （P＞0．05）。術后隨訪0．5～3年。

1.2納入與排除標準納入標準：（1）參照 “人衛版”8年制外科學（2015年9月出版）教材的相關診斷標準；（2）病變部位在脛骨；（3）按Gustilo分類屬于Ⅲ型；（4）局部有軟組織和骨組織缺損；（5）清創后需要植骨。排除標準：（1）不符合“人衛版”8年制外科學 （2015年9月出版）教材的相關診斷標準；（2）患有糖尿病等影響愈合的基礎疾病，經控制仍不在正常范圍內；（3）不能耐受手術；（4）不需要植骨。

1.3處理方法術前準備：患者術前進行血液等常規檢查，研究中有1例糖尿病患者，病史2年，經控制，血糖正常。對患者創面行細菌培養和藥敏試驗，行X線、CT檢查，了解骨折部位、類型、骨缺損大小、有無死骨及死骨大小，確定缺損長度，估計植骨量。然后進行清創處理，剪掉壞死的皮膚，清除壞死組織和死骨，并用生理鹽水進行沖洗。清創處理后，觀察組患者行VSD裝置進行持續負壓引流，對照組進行敷料包扎，定期換藥。同時對患者進行雙邊外固定。手術治療：徹底清除死骨，取深層壞死組織和膿液進行細菌培養和藥敏試驗。清除壞死骨組織、感染骨組織，咬除硬化骨質至正常骨質或骨面滲血，通暢髓腔。所有患者開放植骨均選取自體髂骨，剪成＜0．5 cm的長條或顆粒，盡量將缺損區填滿，使骨質稍高于皮膚，并超過骨折兩端1～2 cm。觀察組患者創面用負壓海綿裝置覆蓋，保證緊密，不漏氣，接負壓吸引裝置；對照組患者進行傳統敷料覆蓋并定期換藥。術后處理：手術結束后，患者需臥床休息，并將手術肢體抬高。患者術后可以先繼續使用術前的抗生素，待細菌培養和藥敏試驗結果出來后，應用敏感抗生素繼續治療。當創面完全覆蓋肉芽組織時，大的創面進行自體植皮，小的創面自行愈合。觀察組患者每7 d更換一次VSD，直至肉芽組織完全覆蓋。對照組常規換藥至創面愈合。換藥嚴格執行無菌操作。早期不要去掉發黃、發黑的壞死骨質，它只是很薄的一層，6～8周后，植入骨質漸漸成為一體，可小心刮除表層失活的骨質，直至有滲血為止。術后每月行X線檢查，并進行進行膝關節、踝關節的功能康復訓練，以預防靜脈血栓形成。

2　結　果

2.1骨和軟組織缺損情況觀察組和對照組患者的骨缺損、軟組織缺損情況如表1所示。對兩組患者的骨、軟組織缺損情況分別進行統計檢驗，兩組患者骨缺損比較差異不顯著（P＞0．05）；兩組患者軟組織缺損比較差異亦不顯著（P＞0．05）。

表1　兩組患者骨和軟組織缺損情況

2.2兩組患者術后恢復情況術后對兩組患者進行0．5～3年的回訪。觀察組患者肉芽組織完全覆蓋時間12～18 d（平均15 d）；骨折愈合時間4～8個月（平均6個月）；住院時間6～8周（平均7周）；多重耐藥感染無。對照組患者肉芽組織完全覆蓋時間19～30 d（平均25 d）；骨折愈合時間7～11個月（平均9個月）；住院時間9～13周（平均11周）；多重耐藥感染4例。對兩組肉芽組織覆蓋時間、骨折愈合時間、住院時間、多重耐藥菌感染數進行統計檢驗，結果顯示，觀察組患者的肉芽組織完全覆蓋時間、骨折愈合時間、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0．05）。多重耐藥菌感染，觀察組亦少于對照組，差異顯著（P＜0．05）。見表2。

表2　兩組患者術后恢復情況

2.3典型病例患者，男，25歲，交通傷致左脛腓近端GustiloIIIB型開放骨折，清創后行單邊外固定架固定，骨缺損長度為8 cm。經VSD持續吸引后創面肉芽組織新鮮，應用Ilizarov技術從脛骨遠端截骨。6周后，脛骨近端創面縮小至4 cm。開放植骨聯合VSD引流，2周后植骨區被肉芽組織覆蓋，4周后，創面完全愈合。植骨5個月骨缺損愈合，2個月后去除外固定。見圖1～3。

圖1　術前X線片　

圖2　術后X線片

圖3　4個月后骨愈合情況X線片

3　討論

感染性骨缺損是高能量所致開放性骨折的一種［2］，目前仍屬于骨科較難的課題，如果早期處理不好，局部軟組織易產生化膿感染，骨折端因缺血而發生壞死，以及產生骨不連、竇道形成等不良后果［3］。此外，由于損傷所致痛苦較大，住院時間較長，費用較高等多種不利因素會給患者造成巨大心理壓力，影響患者康復。

開放植骨聯合負壓封閉引流可以同時治療患者創面感染和骨缺損［10］。傳統的開放植骨，在肉芽組織完全覆蓋以前，需要對創面進行每天換藥，保證敷料干燥［11］。早期不能去掉發黃、發黑的壞死骨質，它只是很薄的一層，6～8周后，植入骨質漸漸成為一體，可小心刮除表層失活的骨質，直至有滲血為止［3］。

本研究中，患者脛骨骨折采用的是雙邊外固定。有時一些患者會發生干骺端骨缺損伴皮缺損的情況，這時，近關節端，用于外固定針的地方就非常有限，由于外固定架使用的針直徑為6 mm，所以調節就變得非常受限［6］。如果外固定架過關節，關節活動又將受到限制。而且，為了避免感染，置針位置，也不宜靠近骨折處太近，這也不利于穩定外固定架［7］。這時，可以考慮鎖定鋼板外置技術，這種技術具有角度穩定性，而且應用也更加靈巧［8］。

目前，采用自體骨移植，符合成骨的基本條件：骨誘導、骨傳導、骨發生，是治療骨缺損的金標準［9］。臨床上一般認為，大于骨干周徑的一半或長度＞2 cm是進行骨移植的重要指征［9］。本研究中，自體骨取自髂骨，應盡量將骨質剪的小一些，剪成骨顆粒，并盡量填滿缺損區。術后，移植骨質的營養需要靠創面周圍的組織提供，所以，骨質顆粒越小，與周圍組織的接觸面積也就越大，也就越利于營養物質的攝取，也有利于毛細血管的長入，改善循環，促進骨愈合［8］。有專家指出，植骨顆粒越細小，骨細胞的成活率越高，分泌的生長因子和蛋白也越多，轉化成成骨細胞參與形成或直接成骨的概率也就越高，修復效果也就越好［12］。

開放植骨聯合負壓封閉引流技術治療脛骨感染性骨缺損優勢顯而易見。首先，可以減少感染率，促進肉芽組織的生長。負壓封閉引流技術使用生物透性薄膜，形成一個密閉的環境，隔斷了創面與外界的聯系，避免了交叉感染，同時，其負壓裝置，可以消除無效腔，保證創面清潔［13］。有利于促進血管內皮細胞和成纖維細胞的增殖，提高微血管密度，刺激肉芽組織生長［11］。其次，開放植骨聯合負壓封閉引流技術可以促進骨折愈合，縮短治療時間，本次的研究結果也證實了這一點。再者，研究中，傳統開放植骨需要天天更換敷料，保持干燥，而且感染率也高。開放植骨聯合負壓封閉引流技術，7 d換一次負壓封閉引流裝置，平時只要注意裝置負壓是否良好即可，無須天天換藥，不僅減少了患者的治療時間和經濟負擔，也減輕了大夫的工作，節省了醫療資源。

綜上所述，開放植骨聯合負壓封閉引流技術，可以在治療脛骨感染性骨缺損的同時，處理軟組織覆蓋問題，減少了感染，縮短了臨床治療時間、患者住院時間，同時也為治療開放性骨折所致的骨缺損、軟組織缺損提供了新思路、新方法、新研究。

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［2016－05－22收稿，2016－06－20修回］

［本文編輯：宋敏］

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10．14172/j．issn1671－4008．2016．11．014

273500山東濟寧，兗礦總醫院創傷骨科（錢瑋）

1.4統計學方法整理臨床所收集到的患者資料，數據處理應用SPSS18．0統計軟件，計量資料，采用t檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。