永久起搏器右室不同部位起搏臨床觀察

蔡繼銳+毛艷+劉東亮+胡新榮+董艷彩

【摘要】 目的 觀察雙腔起搏器植入心室起搏比率>50%患者不同的心室起搏位置對患者心功能的影響。方法 120例符合2010年中國起搏裝置植入專家共識Ⅱa級以上指征、植入雙腔起搏器、術后3個月隨訪心室起搏比例>50%的患者， 根據心室電極植入位置將患者分為A組：植入部位在右室心尖， B組：植入部位在低位間隔， C組：植入部位在中位間隔， D組：植入部位在高位間隔， 各30例。于出院時及1年后觀察比較各組QRS時限、腦鈉肽（BNP）、左室射血分數（LVEF）、6 min步行試驗距離， 比較1年后各組的再住院率。結果 1年后A、B、D組QRS時限較出院時延長、BNP較出院時增高、LVEF較出院時下降、6 min步行試驗距離較出院時下降（P<0.05）， 1年后C組QRS時限較出院時縮短、BNP較出院時下降、LVEF較出院時增加、6 min步行試驗距離較出院時增加（P<0.05）。1年后與A、B、D組比較， C組QRS時限（89.45±8.24）ms縮短、BNP（618.56±239.57）pg/L下降、LVEF（58.69±3.96）%增加、6 min步行試驗距離（245.67±42.57）m增加、再住院率3.33%下降， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。結論 心室中位間隔起搏較心室低位間隔、高位間隔、心尖部起搏更能改善患者的心功能狀態， 為近似生理性的起搏位點。

【關鍵詞】 永久起搏器；生理性起搏；間隔部位起搏

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.27.030

永久起搏器在一定意義上可以根治緩慢性心律失常， 為達到更好的治療效果， 生理性起搏為臨床醫師一直追求的目標。本研究選取2011年1月1日～2014年6月30日入住本科符合2010年中國起搏裝置植入專家共識Ⅱa級以上指征、植入雙腔起搏器、術后3個月隨訪心室起搏比例>50%的120例患者， 分別在右心室不同位置植入起搏電極， 以期找到最佳的生理性起搏位點， 現將結果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2011年1月1日～2014年6月30日入住本科符合2010年中國起搏裝置植入專家共識Ⅱa級以上指征、植入雙腔起搏器、術后3個月隨訪心室起搏比例>50%的120例患者， 年齡27～86歲， 平均年齡（55.5±10.2）歲。根據心室電極植入位置將患者分為A組：植入部位在右室心尖， B組：植入部位在低位間隔， C組：植入部位在中位間隔， D組：植入部位在高位間隔， 各30例。排除標準：①未能定期完成隨訪者；②慢、快綜合征植入單腔起搏器、肥厚型心肌病植入起搏器、心力衰竭植入三腔起搏器者。

1. 2 起搏電極植入方法 電極植入方法：常規鎖骨下靜脈徑路穿刺成功后， 植入左房主動、被動電極及左室主動、被動電極。左室主動固定電極植入方法：①塑形。距電極頭端5 cm處第一次塑形為大約80～90°大彎， 再在距電極頭端2 cm處和第一次塑形平面約40°位置二次塑形為天鵝頸樣外觀。②植入。將塑形后的導絲置入心室電極內， 跨三尖瓣后將電極頭端頂在間隔部位， 左前斜45°影像電極頭端指向脊柱， 右前斜30°根據影像劃分電極植入間隔的具體部位。③植入電極及測試。將電極頭端螺旋旋出， 連接測試儀測試參數滿意后和起搏器連接。13例患者因間隔測試參數不滿意將電極植入心尖部， 17例患者因經濟原因選用被動電極者直接放置電極至心尖部。

1. 3 判斷電極植入位置

1. 3. 1 根據起搏后心電圖判斷電極植入位置 ①起搏后QRS波群形態。間隔部起搏， Ⅰ導聯QRS形態多變， aVL導聯QRS形態呈QS形， QRSⅠ/QRS aVL<1；游離壁起搏， aVL導聯QRS形態多變， Ⅰ導聯QRS形態呈R形， QRSⅠ/QRS aVL>1。②起搏后V3導聯QRS波群形態。高位間隔起搏QRS呈R型；中位間隔起搏QRS呈RS型（R/S>1）；低位間隔起搏QRS呈rS型（R/S<1）。

1. 3. 2 根據影像判斷電極植入位置 依據李鼎等[1]的標準， 根據X線后前位以心影與椎體影的相對位置將心影劃分為3個區域， 判斷電極在心影中的相對高度。①高位間隔面：距心影底部高于2個椎體影， 后前位在三尖瓣環與肺動脈瓣之間；②中位間隔面：距心影底部1.5～2個椎體影， 后前位在三尖瓣環與心尖之間；③低位間隔面：距心影底部1.5個椎體影以下的區域為低位。

1. 4 觀察指標 于出院時及1年后觀察以下指標：①QRS時限；②BNP， 測定方法為酶聯免疫法， 正常值<800 pg/L；③心臟彩超測定LVEF值；④6 min步行試驗， 在醫院內進行， 選擇一通風、溫度適宜、光線充足的30 m長廊， 于長廊兩端各設一把椅子， 在指定的6 min內記錄行走的最大距離， 于出院前及1年后各測定1次。1年后比較各組的再住院情況（因心力衰竭）。

1. 5 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對數據進行分析。使用Shapiro-Wilk檢驗對資料進行正態性檢驗， 對符合正態分布的數據進行Levenes Test方差齊性檢驗， 滿足正態分布及方差齊性的數據以均數±標準差（ x-±s）表示， 組間及組內資料比較應用t檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

組內比較：1年后A組QRS時限較出院時延長、BNP較出院時增高、LVEF較出院時下降、6 min步行試驗距離較出院時下降， 組內不同時間比較差異均具有統計學意義（P<0.05）。1年后B組QRS時限較出院時延長、BNP較出院時增高、LVEF較出院時下降、6 min步行試驗距離較出院時下降， 組內不同時間比較差異均具有統計學意義（P<0.05）。1年后C組QRS時限較出院時縮短、BNP較出院時下降、LVEF較出院時增加、6 min步行試驗距離較出院時增加， 組內不同時間比較差異均具有統計學意義（P<0.05）。1年后D組QRS時限較出院時延長、BNP較出院時增高、LVEF較出院時下降、6 min步行試驗距離較出院時下降， 組內不同時間比較差異均具有統計學意義（P<0.05）。組間比較：出院時A、B、C、D組組間QRS時限、BNP、LVEF、6 min步行試驗距離比較差異無統計學意義（P>0.05）。1年后A、B、D組組間QRS時限、BNP、LVEF、6 min步行試驗距離、再住院率比較差異無統計學意義（P>0.05）；與A、B、D組比較， C組QRS時限（89.45±8.24）ms縮短、BNP（618.56±239.57）pg/L下降、LVEF（58.69±3.96）%增加、6 min步行試驗距離（245.67± 42.57）m增加、再住院率3.33%下降， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

右室心尖部起搏因其電激動順序與正常心臟電傳導順序的背道而馳導致了雙室間收縮的不同步， 繼而引起心臟功能的下降。為了解決心尖部起搏的弊端， 主動固定電極應運而生， 可以固定在心室的多個部位。但是， 多個研究提示， 并非任何部位的間隔部起搏均優于心尖部起搏， 達到心肌收縮同步而不降低患者的心臟功能狀態[2， 3]。本研究根據心室電極植入位置將120例符合2010年中國起搏裝置植入專家共識Ⅱa級以上指征、植入雙腔起搏器、術后3個月隨訪心室起搏比例>50%的患者分為四組， 比較右室心尖、低位間隔、中位間隔、高位間隔四個起搏位點對心功能影響的各個指標， 以期找到更合理化的生理性起搏位點。

本次研究結果顯示， 出院時A、B、C、D組組間QRS時限、BNP、LVEF、6 min步行試驗距離比較差異無統計學意義（P>0.05）。1年后A、B、D組組間QRS時限、BNP、LVEF、6 min步行試驗距離、再住院率比較差異無統計學意義（P>0.05）；C組較A、B、D組QRS時限縮短、BNP下降、LVEF增加、6 min步行試驗距離增加、再住院率下降， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。已經有大量的循證醫學證據證明右室心尖部起搏為非生理性的起搏位點。亦有研究表明QRS波群寬度為心室除極同步性的指標， 體表心電圖QRS波時限延長是心臟電不同步及左室收縮功能不全的重要標志[4]。QRS波群更窄的起搏點意味著心臟同步性更好， 將來發生左室收縮功能不全的可能性更低。低位室間隔接近心尖部， 起搏后心電圖V3導聯以負向波群為主， 高位室間隔V3導聯起搏后心電圖以R波為主， 這兩個部位起搏后心電圖QRS波群寬度和心尖部起搏的QRS波群寬度無差異， 起搏后不能達到雙室間同步收縮， 1年后隨訪各項數據和心尖部起搏無明顯差異。提示低位室間隔、高位室間隔和心尖部一樣， 為非生理性的起搏位點。從本研究可以看出， 中位室間隔起搏1年后隨訪的各項指標均優于其他三個組別。從中位室間隔起搏心電圖來看， V3導聯為RS型， 最接近于正常起搏心電圖圖形， 起搏位點最接近傳導束， 通過希普系統使左室內及雙室實現電生理及機械同步， 接近雙心室同步起搏， 使心臟功能好轉， 達到更好的血流動力學效果。故中位間隔起搏為理想的起搏位點， 和文獻報道一致[5-8]。

理論上高位室間隔最接近電傳導通路的希氏束， 傳導順序接近正常的電傳導順序， 為生理性起搏位點[9-12]。但在本次研究中發現， 高位間隔起搏后起搏的QRS波寬度較起搏前的QRS波群寬度增寬， 比較差異有統計學意義（P<0.05）， 考慮高位間隔起搏并不能達到雙側心室間電活動同步， 亦有可能與高位間隔起搏位點部分位于游離壁間隔有關。這和國內外的研究一致[3， 7]。

本文臨床觀察結果提示：經過隨訪， 中位室間隔較心尖部、高位室間隔、低位室間隔心功能好轉， 起搏的QRS波群變窄， 再住院率下降?？紤]中位室間隔為較理想的起搏位點。可能的原因為中位室間隔接近希氏束， 為希氏束旁起搏可能性較大。文獻報道[8]希氏束旁起搏的標準為：①體表標準12導聯心電圖上， QRS波時限至少比RVAP少 50 ms且QRS寬度<130 ms； ②12導聯中QRS波電軸方向與自身QRS波相同； ③起搏信號-心室激動間期

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[收稿日期：2016-07-11]