CT灌注成像評價結直腸癌肝轉移瘤肝動脈栓塞化療前后臨床應用研究

賈彥斌，王書行，李 楊，呂增祿

（1.河北省石家莊市第三醫院CT室，河北 石家莊 050011

2.河北省醫科大學第四醫院CT室，河北 石家莊 050011）

CT灌注成像評價結直腸癌肝轉移瘤肝動脈栓塞化療前后臨床應用研究

賈彥斌1，王書行1，李 楊2，呂增祿1

（1.河北省石家莊市第三醫院CT室，河北 石家莊 050011

2.河北省醫科大學第四醫院CT室，河北 石家莊 050011）

目的：CT灌注成像研究結直腸癌肝轉移瘤的血流動力學特征，并行肝動脈栓塞化療（TACE)后肝轉移的灌注參數特征和改變。方法：對30例結直腸癌肝轉移瘤肝轉移患者，在治療前后行CT灌注掃描，測量治療前后肝轉移瘤和周圍正常肝實質的CT灌注參數。結果：對比30例患者治療前后與肝實質在CT灌注成像上表現：①結直腸癌肝轉移瘤與正常肝實質比較：ALP、HAF、PVP大于周圍肝實質，BF、BV、PMB小于周圍肝實質。以上BF、BV、PMB、ALP、PVP、HAF間差異有統計學意義，P＜0.05。②結直腸癌肝轉移瘤肝動脈栓塞化療后與正常肝實質比較：PVP、HAF大于正常肝實質，BF、BV、PMB、ALP小于周圍肝實質，以上參數間差異具有統計學意義，P＜0.05。結論：CT灌注成像客觀評價結直腸癌肝轉移瘤TACE后肝轉移瘤的血供變化及血流動力學特點，對臨床治療有指導意義。

CT灌注成像； 結直腸癌肝轉移瘤； 肝動脈栓塞化療

結直腸癌肝轉移瘤臨床較常見，是許多惡性腫瘤轉移的常見部位，而以結直腸癌的肝轉移瘤為著，約占35％～50％[1]。肝轉移瘤的血供特點復雜程度高于原發性肝癌，實際臨床工作中非常需要一種能夠及時反映肝轉移瘤治療效果，同時具有檢測方便、可量化、重復性好的方法和指標。CT灌注成像（CT perfusion imaging，CTPI）作為一種無創傷性功能成像方法，能夠對肝動脈栓塞化療（TACE）治療適應證及介入治療方式的選擇提供影像依據，從而指導臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2014年3月至2015年3月，在我院經臨床檢查和病理確診為結直腸癌肝轉移瘤患者30例納入本研究。男性19例，女性11例，年齡52～74歲，中位年齡（62.51±2.19）歲。上述病變為結腸癌21例、直腸癌9例。

1.2 檢查方法：采用Seldinger技術經皮股動脈穿刺插管，導管插至腹腔干開口處，然后B超選擇插管至腫瘤供血動脈內，進行灌注栓塞化療。然后在肝動脈栓塞化療4周后行CT灌注成像掃描。檢查前要求檢查患者均簽署CT強化協議，并自愿同意檢查。先行肝臟常規平掃，而后選用選擇CT perfusion 4模式行肝臟灌注掃描，經右肘靜脈用高壓注射器快速團注非離子型對比劑（50mgI/mL）50mL。

1.3 圖像分析及數據處理：將灌注掃描獲得的數據傳輸到GE OPTIMA CT660影像操作站，應用肝臟灌掃描模型，首先確定所選定的CT值范圍，閾值設置為80－240HU，選用CT perfusion 4－Liver tumor軟件進行數據處理。選則輸入動脈為腹主動脈，輸出靜脈為門靜脈。使用軟件獲得所需灌注參數及偽彩功能圖、自動生成時間－密度曲線（TDC）等。灌注參數主要有：血容量（BV）；血流量（BF）；表面通透性（PMB）；門靜脈灌注量（PVP）；肝動脈灌注量（ALP）；肝動脈灌注指數（HAF）。轉移瘤組織、正常的肝組織灌注參數值感興趣區（regions of interest，ROI）的選擇標準：病灶選取轉移瘤強化較明顯的部位，即轉移瘤的實性部分。選取轉移瘤強化明顯的部位。感興趣區的選擇避開腫瘤壞死區、肝臟血管、門靜脈及碘油沉積區。所有ROI邊緣距離肝臟邊緣約1cm，同時還要避免部分容積效應。ROI的面積要求在10～20mm。選擇3個不同層面測量，在通過選取不同ROI的平均值作為最后測量的結果。

1.4 統計學處理：采用SPSS13.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，分析肝動脈栓塞化療前后肝轉移瘤－周圍正常肝實質參數，如果符合正態分布，則采用兩相關樣本的t檢驗，如果不符合正態分布，則使用采用兩相關樣本的Wilcoxon秩和檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

30例結直腸癌肝轉移瘤患者均在肝動脈栓塞化療（TACE）4周后再次進行CT灌注檢查。分析轉移灶84個，右葉46個，左葉36個，病灶直徑約為10.5～147.6mm，平均為52.7mm。

2.1 結直腸癌肝轉移瘤肝動脈栓塞治療前CT灌注參數及表現，在ALP、HPI上表現為肝動脈灌注增高，高于正常肝組織，而壞死區則明顯無血流灌注，而在BF、BV圖表現為低門靜脈灌注，低于周圍的肝實質。對30例結直腸癌肝轉移瘤進行肝動脈栓塞化療前瘤體和周圍正常肝組織的灌注掃描參數進行統計，肝動脈栓塞化療前肝轉移瘤BF、BV、PMB、ALP、PVP、HAF的平均數及標準差分別為：27.15±10.04、7.62±3.39、19.18±14.17、24.30±12.12、156.57±31.35、84.08±21.26；周圍正常肝組織BF、BV、PMB、ALP、PVP、HAF分別為：34.74±15.82、13.33±5.44、41.13±20.12、20.36±8.26、48.96±14.91、37.37±17.61。肝轉移瘤和正常肝組織的比較：ALP、HAF、PVP大于周圍肝組織，BF、BV、PMB小于周圍肝組織，上述BF、BV、PMB、ALP、PVP、HAF的差異均有統計學意義，P＜0.05，見表1。

2.2 結直腸癌肝轉移瘤肝動脈栓塞化療后的灌注參數及表現，在CTPI上表現為PVP、HAF大于正常肝實質，BF、BV、PMB、ALP小于周圍肝實質。對30例結直腸癌肝轉移瘤進行肝動脈栓塞化療后瘤體和周圍正常肝組織的灌注掃描參數進行統計，肝動脈栓塞化療后肝轉移瘤BF、BV、PMB、ALP、PVP、HAF的平均數及標準差分別為：19.29±9.50、10.55±5.61、28.77±13.79、22.30±5.31、855.55±31.15、71.85±25.45；化療后周圍正常肝組織BF、BV、PMB、ALP、PVP、HAF分別為：34.74± 15.82、15.91±5.53、48.38±22.31、24.17±10.35、57.25± 21.89、37.71±18.20。結直腸癌肝轉移瘤肝動脈栓塞化療后與肝動脈栓塞化療后肝實質比較：PVP、HAF大于正常肝組織，BF、BV、PMB、ALP，低于正常肝組織，上述參數值差異有統計學意義，P＜0.05。見圖1、表2。

表1 結直腸癌肝轉移瘤肝動脈栓塞化療前的CT灌注參數表

圖1 結直腸癌肝轉移瘤肝動脈栓塞化療后的CT灌注圖像

表2 結直腸癌肝轉移瘤肝動脈栓塞化療后的灌注參數

3 討 論

3.1 結直腸癌肝轉移瘤的特點：由于肝臟體內靜脈血經門靜脈血回流終點，尤其是結直腸癌等消化系統的惡性腫瘤，最易通過血液轉移至肝臟，國內外肝臟轉移瘤發病率占轉移瘤首位，尸檢報道約30～50％伴有肝轉移[2]。結直腸癌肝轉移是結直腸癌患者最主要的死亡原因，因此準確評估肝轉移瘤的血供特點是制定診療計劃的基礎[3]。

3.2 結直腸癌肝轉移瘤的CT灌注成像特點：Miles[4]等使用最大斜率法用于肝臟CT灌注成像技術，得到了肝臟CT灌注參數。有研究表明，CT灌注成像研究參數都與肝臟惡性腫瘤有密切的關系，從而更為有效地肯定了CT灌注在結直腸癌肝轉移瘤患者中的診斷價值[5]，腫瘤灌注本質是研究腫瘤的血流特點，早期肝轉移瘤主要通過周圍循環的擴散營養腫瘤細胞，隨著腫瘤的生長，新生腫瘤血管直徑是正常微血管的5倍，這些新生血管主要來自肝動脈。本研究通過CT灌注分析結直腸癌的肝轉移瘤及正常肝實質化療后二者之間的差異，說明了肝動脈為結直腸癌的肝轉移瘤的新生血管主要來源，與Miles等研究結果一致。

3.3 肝動脈栓塞化療后結直腸癌肝轉移瘤的血流改變：有文獻報道肝轉移瘤的血供90％來源于肝動脈。理論上肝轉移瘤的肝動脈栓塞化療治療方法應與原發性肝癌相同，另外由于肝臟為單一臟器，肝動脈較粗，走行易于插管，介入操作技術簡單實用。因此肝動脈栓塞化療治療已成為無法切術的肝轉移瘤的重要治療方法。通過本組30例結直腸癌肝轉移瘤患者在治療后一個月內行CT灌注掃描發現，肝轉移瘤肝動脈栓塞化療后，BF、BV、PMB、ALP小于正常肝組織，肝血流量及肝血容量的減少，說明肝動脈化療栓塞后肝動脈的血流減少較化療前明顯；而同時PVP增加，HAF也大于正常肝實質，可能是由于研究的樣本數較少及觀察治療的時間相對較短。同時也表明病灶仍然存有比化療后較強的血管生長所需的血供，這可能與化療藥治療不徹底及栓塞效果不佳，而導致的腫瘤仍有一定的殘余有關，臨床上需進一步治療。由此可看出BF、BV、ALP均參與肝轉移瘤的動脈血供給，與其血管密度正相關，同時也可以看出相應參數下降，表明了肝動脈化療栓塞后肝轉移瘤的動脈供血相應減少，這就說明了腫瘤的生長和其動脈血供應是非常相關，可見肝動脈化療栓塞的治療手段對肝轉移瘤來說是有一定的療效。而術后PVP增高，仍未達到預期效果，同時可能與門靜脈參與供血有關。

[1]張天澤，徐光偉，主編.腫瘤學[M].天津：天津科學技術出版社，1996.2559.

[2]張金山.現代腹部介入放射學[M].北京：科學出版社，2000.82～85.

[3]中華醫學會外科學分會胃腸外科學組，中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組，中國抗癌學協會大腸癌專業委員會.結直腸癌肝轉移診斷和綜合治療指南[J].中國實用外科雜志，2013，33（8)：635～644.

[4]Miles KA.Measurement of tissue perfusion by dynamic computed tomography[J].Br Radiol，2013，64（761)：409～410.

[5]文利.灌注成像在肝臟疾病中的應用[J].國外醫學臨床放射學分冊，2011，24（4)：228～2311.

2015年河北省醫學科學研究重點課題計劃目錄，（編號：20150877）

1006－6233（2016)10－1649－04

A【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.10.026