慢加急性肝衰竭不同轉歸患者體溫變化特點及護理對策

陳勇妮 王丹菊 潘紅霞

（廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530023）

慢加急性肝衰竭不同轉歸患者體溫變化特點及護理對策

陳勇妮 王丹菊 潘紅霞

（廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530023）

目的：明確慢加急性肝衰竭不同轉歸患者體溫變化特點，并制定相應的護理對策。方法：收集11例慢加急性肝衰竭患者，死亡患者5例，出院患者6例，采用重復測量方差分析比較不同轉歸患者體溫隨住院時間的特點。結果：在住院第8天左右，死亡組患者體溫升高，與出院患者比較差異有統計學意義（F=17.451，P＜0.05）。護理對策：要進一步提高護理級別，加強基礎護理，嚴格執行無菌操作，將陪護人員作為預防感染宣教對象。

慢加急性肝衰竭；體溫變化特點；護理對策

慢加急性肝衰竭最是指在慢性肝病基礎上，短期（2～4周）內出現嚴重肝臟損害，臨床上以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現的一組癥候群[1]。在我國 HBV相關性慢加急性肝衰竭最為常見[2]，本病已是肝硬化患者重要的臨床致死轉歸[3]，其有別于無慢性肝病基礎的急性肝衰竭，又與慢性肝衰竭的預后不良存在差異[4]，因此在臨床上有不同于二者的治療策略，在護理方面也有針對本病的關鍵護理環節。

體溫是反映人體生理狀態的指標之一，體溫過高即發熱是常見體溫異常表現形式。發熱是發熱因素作用于機體，進而導致內生性致熱原產生并入腦體溫調節中樞，導致發熱中樞介質的釋放繼而引起調定點的改變，最終引起發熱。常見的發熱激活物為細菌、病毒、真菌等感染引起。目前，就慢加急性肝衰竭患者的體溫變化規律還未見文獻報告，當然對患者體溫變化的護理對策也鮮有描述。本研究收集了11例慢加急性肝衰竭患者，現將其體溫變化規律和相關護理策略報道如下：

1 臨床資料

11例患者均來自于廣西中醫藥大學第一附屬醫院肝病科，患者診斷均符合肝衰竭診療指南[1]，其中男性7例，女性4例，年齡范圍在35～54歲之間，平均年齡為43.6±5.47歲。

所有患者均要求絕對臥床休息，保障每日給足能量、液體和維生素，糾正低蛋白血癥，改善凝血功能，促進肝細胞生長，調節腸道微生態，并針對病因進行治療，若血清HBV-DNA陽性，即予核苷類藥物抗病毒治療，有條件的患者每7d行一次血漿置換術，11例患者中2例出現重度肝性腦病、2例并發消化道大出血、1例因細菌合并真菌二次感染救治無效死亡，最后6例患者肝功能恢復到代償期，成功離院。

2 體溫資料收集與管理

入院時詳細記錄患者一般情況，每天記錄體溫變化情況，連續記錄21天，每天時間點為6、8、12、14、16、18時，評價指標以每日最高體溫為代表，采用雙份數據錄入形式以確保錄入質量。

3 病例分組與統計運算

將死亡患者設為一組，剩余患者作為另一組，所有數據處理運用SPSS18.0統計軟件完成，采用重復測量方差分析比較不同轉歸患者體溫隨住院時間的特點，進一步比較不同轉歸患者的體溫在住院時間方面的差異，若 Mauchly球形檢驗P＜0.05，則采用Greenhouse-Geisser進行校正，以P＜0.05定義為差異具有統計學意義。

4 結果

4.1 不同轉歸患者體溫隨住院時間變化特點

11例患者體溫變化情況如圖 1，入院時全部患者均有一定程度的發熱，在入院期間逐步趨于正常，但在住院第 8天左右，死亡組患者體溫升高，且持續保持異常，從體溫波動曲線看，兩者之間有明顯差異。

圖1 11例患者體溫變化情況

4.2 不同轉歸患者體溫在住院第8天至14天變化情況

對兩組患者第8天至14天的體溫情況進行重復測量方差分析，見表1，分析結果顯示死亡組患者體溫與出院組患者體溫不同存在統計學差異（F=17.451，P＜0.05），根據專業知識分析死亡組患者體溫在此期間明顯高于出院患者。持續體溫增高是慢加急性肝衰竭患者不良預后的預測因素之一。

表1 不同轉歸患者體溫在住院第8天至14天變化情況

5 討論

慢加急性肝衰竭發病機制極為復雜[5]，業已證實由某些因素導致免疫系統誘發的過度炎癥將加重肝衰竭病情進展，慢加急性肝衰竭患者病死率將明顯提高[6]，本研究也發現所有死亡病例無一例外的出現發熱，且同一時期與出院患者比較差異存在統計意義，可見持續體溫異常是慢加急性肝衰竭患者不良轉歸的重要危險因素。感染性發熱是慢加急性肝衰竭的主要類型，體溫是反映機體炎癥程度的重要參照，由此在本病的護理中針對患者的體溫變化及防護感染方面應給予特別的重視，在制定護理計劃時應在如下幾個方面給予嚴格執行。

5.1 加強體溫監測，提高護理級別

所有慢加急性肝衰竭患者一旦診斷成立，若有條件可轉入重癥監護室進行 24h連續護理監控。若在普通病房，護理級別應提升為一級護理，當值護士應重點注意此類患者，要求每15～30分鐘要求巡回觀察一次病人情況，觀察病人神志、呼吸、脈搏、血壓、血樣飽和度等指標變化情況，記錄全天24h體溫變化情況。若出現異常情況，及時向醫生反饋，早明確，早干預，早截斷。護理團隊需要根據每個患者的具體病情制訂出護理計劃，

5.2 控制病房環境，加強基礎護理

所有慢加急性肝衰竭患者均應轉入單獨病房，防止病人間交叉感染，病房定時通風，溫度控制在23℃左右為宜。每日晨間護理后，可使用含氯消毒液拖地，并擦拭病房門把手、床頭柜、、椅床等室內物品。要求病房空氣清新，環境整潔，病房內不容許放置鮮花等植物，衛生間的衛生需要特別注意，垃圾需及時清理。每日進行清潔衛生監測，每隔 3天紫外線消毒空氣，每次1h。

重視基礎護理，手是傳播醫院感染的重要途徑[7]，在進行一般操作時手上遭受細菌污染數量一般為 103-105CFU/cm2，若進行相關侵入性操作則手污染的細菌數量更多，應嚴格按照 6 步法進洗手以確保洗手的效果，同時在各項護理操作前嚴格執行手消毒。凡進入病房的醫護人員須戴口罩和手套，進入病房的人數要收到嚴格限制，預防可能出現的交叉感染。

5.3 嚴格執行無菌操作，預防潛在的高危感染灶

醫護操作器械要嚴格執行消毒工作，確保滅菌物品可有效使用。對可能使用到的霧化器與呼吸機等重點侵入性操作設備，需要按照規定進行滅菌和消毒。呼吸面罩和霧化吸入器管道及應做到“一人、一用、一消毒”，推薦使用一次性用品，防止因為操作設備消毒不力而導致感染發生。另外供氧系統末端的流量表與濕化瓶銜接處、濕化瓶銜接處與吸氧管銜接處均是細菌易滋生處，有必要進行每日消毒并更換濕化瓶及無菌蒸餾水。

醫護人員在進行相關醫護操作時應嚴格執行無菌操作，包括標準洗手、佩戴口罩和手套等，特別在一些侵入性操作方面更是如此，比如腹水引流、留置尿管、股靜脈置管等。預防慢加急性肝衰竭患者潛在的高危感染灶是本病護理的一大核心，腹部感染、膽道感染、肺病感染、置管相關性感染在慢加急性肝衰竭患者當中較為常見，因此護理時應格外留意，注意腹部癥狀，保持大便通暢，加強口腔護理，預防肺部感染，如有置管應加強相關部位的消毒與防護，預防置管相關性感染。

5.4 將陪護人員作為預防感染宣教的重要對象

在重癥ICU病房，家屬的陪護受到嚴格控制，陪護人員和探視人員是外源性細菌污染的重要途徑[8]。在肝病普通病房，因條件限制尚不能進行一對一護理，留陪護人員是必要的，但對于探視人員要進行嚴格限制，并規定探視時限，對于陪護人員要重點進行預防感染宣教工作，包括規范洗手、正確喂食、減少出入病房等。目前在普通病房對于陪護人員預防感染的宣教工作并未引起足夠的重視，并不屬于專業護理的范疇，可以說是護理的細微之處，但細微之處對于規范化護理來說也應涉及，因為很難知曉此護理的細微之處對疾病預后的影響程度。

綜上，慢加急性肝衰竭病死率較高，11例患者中有5例出現嚴重并發癥，救治無效死亡，死亡患者在住院期間均出現發熱，且持續不能改善，這與出院的患者存在明顯差異，持續不能改善的發熱多提示患者預后不良，在護理方面如何預防此類患者因感染引起的持續發熱也理所當然的成為了關鍵，必須在每個護理環節嚴格把關，但目前還沒有針對本病規范法的臨床護理路徑，制定慢加急性肝衰竭臨床護理路徑將是下一步工作的重點。

[1] 中華醫學會肝病學分會重型肝炎與人工肝學組,中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組.肝衰竭診療指南[J].中華肝臟病雜志,2006,14(6):643-646.

[2] 曹常安,鄒正升,李保森,等.151例亞急性重型肝炎患者臨床特征與預后分析[J].臨床內科雜志,2006,23(2):96-98.

[3] Kim TY, Kim DJ.Acute-on-chronic liver failure[J]. Clin Mol Hepatol,2013,19(4):349,59.

[4] Catalina M V, Ibanez L,Banares R.Acute on chronic liver failure:A new concept for a classic complication[J]. Gastroenterol Hepatol,2014,37(4):229,32.

[5] 鄭盛,楊晉輝.慢加急性肝衰竭發病機制研究進展[J].中國肝臟病雜志,2012,4(3):61-64.

[6] Foreman MG,Manino DM,Moss M.Cirrhosis as a risk factor for sepsis and death: analysis of the National Hospital Discharge Survey[J].Chest,2003(124):1016-1020.

[7] 許秋蘭.標準預防技術在外科護士職業防護中的應用[J].中國實用護理雜志,2008,24(4):36.

[8] 甘燕玲.重癥監護室患者院內感染的原因分析及護理[J].天津護理,2012,20(5):346-347.

The temperature change with different prognosis of acute on chronic liver failure and nursing strategies

Objective: to clear the temperature changes in different outcome of the patients withacute on chronic liver failure, and to develop the corresponding nursing countermeasures. Methods: 11 cases of acute on chronic liver failure patients, 5 patients died, 6 patients with, using repeated measures analysis of variance analysis comparison according to the outcome of the patients temperature vary with the duration of hospitalization. Results: at 8th day in hospital, death in the group of patients with body temperature increased and discharged patients statistically significant difference (F=17.451, P＜0.05). Nursing countermeasures: to further improve the level of nursing care, strengthening basic nursing, strict implementation of aseptic operation, will accompany personnel as infection prevention education object.

Acute on chronic liver failure; characteristics of temperature variation; nursing countermeasure

R364;R471

A

1008-1151(2016)07-0089-02

2016-06-11

陳勇妮，女，廣西中醫藥大學第一附屬醫院護士。