名老中醫經驗方優化研究病例報告表設計思路和方法

徐麗麗 張潤順 王映輝 劉保延 薛燕星 宋觀禮

摘要：名老中醫經驗方優化研究對來源于實際臨床的經驗方具有優化經驗方組成、進一步明確經驗方的適應證和療效特點的作用。通常適應于臨床新藥研究的病例報告表不能滿足經驗方優化的觀察性研究的需求。本文通過在名老中醫經驗方優化研究中對病例報告表進行的實踐，闡述了設計特點、結構要素和采集時間點等，并對采集的信息提出了要求，期望通過名老中經驗方觀察性研究幫助實現經驗方的優化，并為經驗方進一步開展臨床研究提供證據。

關鍵詞：名老中醫經驗方；觀察性研究；病例報告表

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.09.004

中圖分類號：R2-05 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）09-0015-04

Design Concept and Method of Case Report Forms in Optimum Research on Famous TCM Doctors Experienced Prescriptions XU Li-li1， ZHANG Run-shun1， WANG Ying-hui2， LIU Bao-yan3， XUE Yan-xing1， SONG Guan-li1 （1. Guanganmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100053， China； 2. Institute of Information on Traditional Chinese Medicine， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， China； 3. China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， China）

Abstract： Optimum research on famous TCM doctors experienced prescriptions can optimize the composition of prescriptions which originated from experienced prescriptions， clarify the functions of indications and efficacy features of experienced prescriptions. Case report forms which are normally adapted to clinical new medicine study cannot meet the demand of observational study to optimize experienced prescriptions. This article expounded design features， structure elements and collection timing and proposed requirements for information collection through practice of case report forms in the optimum research on famous TCM doctors experienced prescriptions， with a purpose to realize the optimization of experienced prescriptions through observational study on famous TCM doctors experienced prescriptions and provide evidence for further clinical research on experienced prescriptions.

Key words： famous TCM doctors experienced prescription； observational research； case report form

古代醫家基于個體化診療，通過長期臨床實踐，創制了許多名方，這些處方主要是基于長期的臨床實踐和經驗總結。當代名老中醫在長期臨床實踐中，亦創制或總結了一些經驗方，但因多為回顧性資料，尚不能作為經驗方轉化為新藥等成果的關鍵支撐材料，其適應證、療效、不良反應等尚未完全明確。如直接對這些經驗方進行隨機對照試驗（RCT），因對干預的構成（如藥物組成）、最佳起效時間、療程、適應對象、適應證型等缺乏較為系統的研究，會導致RCT

基金項目：國家科技支撐計劃（2013BAI13B04）；中國中醫 科學院“名醫名家傳承”項目（CM2014GD5001）；北京市科技 計劃（Z111107067311067）

通訊作者：張潤順，E-mail：runshunzhang@139.com

設計、實施過程中出現問題而風險較大。為此，筆者前期提出了老中醫有效經驗方發現、優化和驗證3個階段[1]。在發現階段，主要基于大量回顧性臨床醫案，對經驗方的藥物組成、適應證及隨證加減等進行總結，是回顧性研究；在優化階段則進行初步臨床觀察，進一步優化藥物組成、適應證等，是前瞻性研究。本文根據臨床科研設計的一般原則，結合中醫理論特色和臨床實踐，針對優化階段，提出在該階段開展觀察性研究中病例報告表（CRF）的設計思路及方法，通過“十二五”國家科技支撐計劃課題“名老中醫特色有效經驗方傳承研究”中針對“經驗方”為載體的名老中醫經驗傳承研究進行了應用，現總結如下。

1 名老中醫經驗方觀察性研究病例報告表設計特點

世界衛生組織《藥物臨床試驗管理規范》[2]規定，CRF是一種記錄試驗方案中對受試者要求的所有信息，并向申辦者報告的文件，文件形式可以為印刷、可視或電子版。在新藥臨床研究中，CRF主要是用來收集藥物有效性和安全性數據的工具。RCT用嚴格控制納入標準的精確小樣本來進行研究，是一種簡單范式，結果提示的是靜態的凈效應，反映干預措施的效力[3]。與新藥臨床研究不同，在名老中醫經驗方優化階段，宜采用前瞻性觀察性研究來優化初期發現階段提出的經驗方的組成、適應證及相對的療效特點等。本階段的經驗方觀察性研究中，納入研究的對象雖然滿足預先設定的納入標準和排除標準，但納入及排除標準較RCT研究略為寬泛，允許受試者之間有一定程度的差異；同時，根據中醫臨床個體化診療辨證論治的特點，允許經驗方一定程度的加減。根據受試者自身用藥前后臨床表現的變化及不同受試者之間的療效差異，可以明確經驗方的相對療效特點；通過對不同加減情況下的療效特點分析，可進一步總結經驗方的最優組成。因此，在觀察性研究中，除了記錄RCT研究中CRF一般采集的內容外，還需采集因個體差異而產生的臨床表現、處方用藥及癥狀體征變化情況等。

電子病例報告表（eCRF）是一種可記錄臨床試驗項目方案所要求的信息的有稽查軌跡的電子記錄，目前已廣泛運用。紙質CRF屬書面知識獲取（PDC），eCRF屬于電子數據獲取（EDC）。本文主要針對紙質CRF采集信息的設計，但對eCRF采集信息的設計同樣有指導意義。

2 中醫特色結構要素

目前新藥研究RCT的CRF設計無論從理論到工具均比較完善，故名老中醫CRF可借鑒其結構和形式，根據中醫學術特點，在采集內容上作相應的補充。2008年，全球性的臨床數據交換標準協會（CDISC）制定了臨床數據采集標準（CDASH）[4]。CDASH將數據采集字段按照其數據信息歸屬的類別分為一般標識變量、時間變量和16個領域（見表1）。

標識變量主要采集研究中心、申辦者、研究者、受試者等標識信息，時間變量則采集訪視日期等時間信息，加上表1中列出的數據采集的16個領域，則基本涵蓋了一般臨床研究中需要采集的數據信息[5]。在CDASH中對干預類型、事件類型、發現類型和特殊目的概念都有比較詳細的說明。

另有學者提出的CRF結構可概括為基本試驗參數、安全性相關模式、有效性相關模式[6]，也可供參考。

.1 中醫特色病史信息

中醫特色病史信息按照CDASH進行分類，可被涵蓋在事件類別的病史領域和發現類別的體格檢查領域中，需要在CDASH的病史信息中增加問診和在體格檢查中增加望診、問診和切診采集的信息。望診主要采集舌診信息，切診主要為脈診信息。

中醫特色病史信息的采集主要是用于評價經驗方的適應證及療效特點等。因名老中醫經驗方優化研究是基于臨床實際展開，故在第一次訪視后的訪視稱為復診。

在復診信息中，需要準確完整記錄治療前后的癥狀變化及癥狀發生變化程度、先后順序等，復診信息的采集主要為療效評價提供服務。

在病史信息采集形式方面，傳統CRF的填寫為便于數據管理，內容多為選項式，原則為盡量少設計開放性問題，減少文字書寫。而名老中醫經驗方優化研究中在病史信息方面描述性文字內容較多，故可借鑒結構化信息采集[7-8]，既有利于采集數據的完整性，也有利于數據管理。表3為中國中醫科學院“名醫名家傳承”項目平臺中采集病史信息的結構示例。其中受試者的既往史、過敏史、月經史、婚育史、個人史和家族史與新藥研究要求的RCT采集內容無明顯 差別。

如研究名老中醫治療某一疾病的經驗方，因同一類疾病或證候有部分共同點，但結合個體因素，每個受試者又有其各自癥狀特點，可借鑒量表的形式對癥狀變化進行有效評價。根據研究需要，癥狀量表可設置多個，如與疾病密切相關的癥狀、或與疾病非特異性相關等。其中量表條目根據研究目的既可固定條目的評價，也可根據首診采集的信息而增加條目，以此探索名老中醫處方用藥的辨證要點和療效特點。

在“十二五”國家科技支撐計劃課題“名老中醫特色有效方藥傳承研究”分課題“薛伯壽宣透解毒飲治療外感熱病傳承研究”中，圍繞宣透解毒飲主治證候，根據“外感溫熱，邪在衛氣”而出現的癥狀結合專家意見篩選出癥狀量表條目，治療前后進行量表采集，以體現經驗方的療效特點。

2.2 中醫診斷、治法處方和用藥

診斷主要為治法處方用藥服務。中醫診斷采集主要包括疾病診斷和證候診斷兩部分內容。治法處方用藥信息是經驗方優化研究的重要內容，中醫經驗方研究中的用藥既可是傳統的中藥飲片，也可制成相關制劑。如為傳統飲片，應包括中藥名稱、單次用量、飲片類型、特殊服藥方法，同時包括方劑數量、煎藥方式、服藥方法等。

3 采集時間點

采集時間點的設計要結合所研究的疾病特點和臨床實際，同時突出經驗方的療效特點。如宣透解毒飲是針對外感熱病，其特點是變化迅速，前期研究顯示宣透解毒飲對發熱及咽痛效果明顯、起效迅速，結合前期基礎，可將訪視日期設置為入組當日、第3日及第7日。在益心湯治療冠狀動脈粥樣硬化心臟病穩定型心絞痛的傳承研究中，根據穩定型心絞痛屬慢性疾病，結合臨床實際就診規律，訪視日期可設置為入組當日、治療1月后和治療2月后。

4 采集信息要求

4.1 標準化

標準化的目的是便于數據共享與分析利用。CRF涉及的標準化包括采集條目的標準化，可借鑒CDASH進行標準化。中醫臨床診療信息涉及許多描述性內容，設計采集條目時，如已有相關標準，須用標準術語，如中醫疾病[9]、證候診斷[10]、治法[11]；否則，應盡量采用規范而不產生歧義的術語。對某些特殊研究，如名老中醫理法方藥中某一方面獨特經驗，可根據研究目的保留特色用語。

4.2 數據可溯源，確保數據準確、完整

因觀察性研究來自真實臨床，所用病例資料應與實際臨床資料完全一致，并保留相應的標識變量，如患者編號、門診號、住院病歷號等信息，以使CRF表中信息與醫院各項醫療系統中記錄一致，確保相關信息準確、完整。

5 存在的問題

名老中醫經驗方優化研究與真實臨床研究類似，其過程與實際臨床比較貼近，對診療信息采集的內容和完整性方面的要求高于臨床實際。在研究過程中，涉及采集受試者的診療及個人隱私信息等，因此同樣需要簽署知情同意書，也存在一定的倫理學問題。這些問題需在今后不斷完善，以形成適應本類研究的研究管理規范。

6 結語

基于名老中醫經驗方優化研究的特點，設計并利用CRF，可優化名老中醫經驗方的適應證、辨證要點、隨證加減用藥、療效特點、不良反應、禁忌癥等，促進名老中醫學術經驗、學術思想的傳承，并確保采集數據的真實、完整，支持有效經驗方的優化研究，促進經驗方轉化為院內制劑或新藥等科研成果。

參考文獻：

[1] 徐麗麗，薛燕星，張潤順，等.名老中醫有效經驗方發現研究的探索與實踐[J].中國實驗方劑學雜志，2015，21（7）：1-4.

[2] World Health Organization. Guidelines for good clinical practice （GCP） for trials on pharmaceutical products[EB/OL]. [2015-06-28].http：//apps.who.int/medicinedocs/pdf/whozip13e/

whozip13e.pdf.

[3] 張潤順，劉保延，周雪忠，等.基于中醫醫療與臨床科研信息共享系統的臨床研究要點[J].中醫雜志，2014，55（17）：1457-1460.