1g/L溴芬酸鈉水合物滴眼液對白內障術后黃斑水腫的預防

劉盛春,王利群

?

·臨床研究·

1g/L溴芬酸鈉水合物滴眼液對白內障術后黃斑水腫的預防

劉盛春1,王利群2

?METHODS:In this prospective, randomized, controlled clinical trial, the cases with age related cataract after phacoemulsification combined with intraocular lens implantation were randomly divided into two groups, each group of 118 eyes. The cases in experimental group received the treatment of 1g/L bromfenac sodium hydrate ophthalmic solution for 2d preoperatively and 4wk postoperatively, combined with tobramycin dexamethasone eye drops for 2wk postoperatively. The cases in control group received the treatment of tobramycin dexamethasone eye drops for 2wk postoperatively. Central subfield mean thickness(CSMT) was measured within 2d before surgery as well as on 1d, 1, 4, 12wk after surgery and the incidence of macular edema was calculated after surgery.

?RESULTS:There was no significant difference in CSMT between two groups before surgery and on 1d, 1, 12wk after surgery (P>0.05). CSMT was significantly lower in experimental group (251.57±6.814μm) than in control group (262.41±7.295μm) on 4wk after surgery (P<0.05). The incidence of macular edema in experimental group on 1d, 1, 4, 12wk after surgery were 0, 0, 0.9% and 0.9%, respectively, while in control group were 0, 0.9%, 8.5% and 1.7%, respectively. There was significant difference in the incidence of macular edema between two groups only on 4wk after surgery(P<0.05).

?CONCLUSION:The thickening of central subfield can be effectively prevented and the incidence of macular edema can be reduced with 1g/L bromfenac sodium hydrate ophthalmic solution performed before and after phacoemulsification.

目的:探討1g/L溴芬酸鈉水合物滴眼液對白內障超聲乳化術后黃斑水腫的預防作用。

方法:采用前瞻性臨床隨機對照試驗。將行白內障超聲乳化吸除聯合人工晶狀體植入術的年齡相關性白內障患者隨機分為兩組，每組118眼。試驗組：術前2d和術后4wk應用1g/L溴芬酸鈉水合物滴眼液，聯合術后2wk應用妥布霉素地塞米松滴眼液；對照組：術后2wk應用妥布霉素地塞米松滴眼液。分別在術前2d內，術后1d、1、4、12wk測定黃斑中心亞區域平均厚度(CSMT)，并計算術后黃斑水腫發生率。

結果:術前、術后1d,1、12wk試驗組與對照組CSMT比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；術后4wk試驗組CSMT為251.57±6.814μm，低于對照組的262.41±7.295μm，差異有統計學意義(P<0.05)；術后1d,1、4、12wk試驗組黃斑水腫發生率分別為0、0、0.9%、0.9%，對照組分別為0、0.9%、8.5%、1.7%，兩組黃斑水腫發生率比較，僅術后4wk差異有統計學意義(P<0.05)。

結論:白內障超聲乳化術前和術后應用1g/L溴芬酸鈉水合物滴眼液，能有效預防術后黃斑中心亞區域增厚，減少黃斑水腫發生率。

溴芬酸鈉；白內障超聲乳化術；黃斑水腫；黃斑厚度；光學相干斷層掃描

引用：劉盛春,王利群.1g/L溴芬酸鈉水合物滴眼液對白內障術后黃斑水腫的預防.國際眼科雜志2016;16(12):2250-2253

0引言

黃斑水腫是白內障超聲乳化吸除術后常見并發癥，是影響視力恢復的主要原因之一，如何降低白內障術后黃斑水腫發生率是目前白內障研究的一個重點。手術后引起的一系列由前列腺素介導的炎性反應導致黃斑區視網膜毛細血管通透性增加，神經上皮層內細胞間隙液體積存，從而發生黃斑水腫，因此抗炎療法成為黃斑水腫的常用治療手段。溴芬酸鈉為一種新型的非甾體抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAID)，療效顯著，不良反應少，其局部制劑在控制白內障摘除術期間的炎癥和術后疼痛方面，安全性和有效性已得到證實[1-2]。本研究擬探討1g/L溴芬酸鈉水合物滴眼液對預防白內障術后黃斑水腫的療效和安全性。

1對象和方法

1.1對象 選取2014-09/2015-04在我院行白內障超聲乳化吸除聯合人工晶狀體植入術的單純年齡相關性白內障患者202例236眼，按照就診先后順序將其隨機分為試驗組和對照組，每組各118眼。入選條件：術中無并發癥的單純年齡相關性白內障患者。排除標準：患者年齡≤18歲；糖尿病患者；1wk內曾口服、注射或外用過類固醇激素，非類固醇抗炎藥，免疫抑制劑及秋水仙堿等；嚴重的角膜功能失代償者；嚴重心、肺、肝、腎功能障礙者；剝脫綜合癥、青光眼、葡萄膜炎等；妊娠及哺乳期婦女。兩組患者年齡、性別和核硬度比較，差異均無統計學意義(P>0.05，表1)。

1.2方法 采用標準白內障超聲乳化吸除聯合人工晶狀體植入術，由同一位熟練醫生完成手術。術前2d應用左氧氟沙星滴眼液4次/d，手術采用復方托吡卡胺滴眼液散瞳，鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉。作透明角膜3.2mm切口及輔助切口，連續環形撕囊，原位超聲乳化晶狀體核，吸出晶狀體皮質，推注植入折疊式人工晶狀體。試驗組：術前2d和術后4wk應用1g/L溴芬酸鈉水合物滴眼液2次/d，聯合術后2wk應用妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d；對照組：術后2wk應用妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d。分別在術前2d內，術后1d,1、4、12wk測定黃斑中心亞區域平均厚度(central subfield mean thickness，CSMT)，由同一技師采用美國Optovue光學相干斷層掃描儀(optical coherence tomography,OCT)小瞳下測定。掃描模式：MM5(高密度視網膜厚度圖)+3D黃斑模式。測量區域：OCT把黃斑分為9區，CSMT指黃斑中央區直徑1mm的區域，從視網膜內界膜到色素上皮層的距離，測量3次取平均值。

黃斑水腫診斷標準：CSMT較術前增加30%以上，無論OCT圖像上有無明顯低反射腔，均視為黃斑水腫[3]。

2結果

2.1兩組患者術后眼壓比較 所有術眼術前眼壓均≤21mmHg，術后眼壓均<30mmHg。術后12wk內，試驗組出現8眼(6.8%)眼壓>21mmHg，對照組有14眼(11.9%)眼壓>21mmHg，術后兩組眼壓異常者的比例差異無統計學意義(χ2=1.805，P=0.179)，所有眼壓異常者均自行恢復正常或短期口服醋甲唑胺后恢復正常。

2.2兩組患者術后黃斑中心亞區域平均厚度 術前、術后1d，1、 12wk試驗組與對照組CSMT比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；術后4wk試驗組CSMT為251.57±6.814μm，低于對照組262.41±7.295μm，差異有統計學意義(P<0.05，表2)。試驗組術后4、 12wk的CSMT與術前相比，對照組術后1、 4、 12wk的CSMT與術前相比，差異均有統計學意義(P<0.05，表2)。

2.3兩組患者術后黃斑水腫發生率 術后4wk兩組黃斑水腫發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)，其余時間點兩組差異均無統計學意義(P>0.05，表3)。

3討論

白內障超聲乳化吸除術已從傳統的復明手術轉變成屈光手術，成熟的手術技巧、術中智能導航系統以及高端人工晶體的應用可讓患者獲得良好的視功能，并發癥越來越少，黃斑水腫成為非復雜性白內障術后影響視覺效果的最常見原因。白內障術后黃斑囊樣水腫(cystoid macular edema，CME)起初由Irvine提出，隨后Gass等通過眼底造影加以描述，又稱為Irvine-Gass綜合征[4]，其起病隱匿，病程長，對矯正視力影響明顯。CME的機制不明，可能包括手術機械性損傷導致血漿蛋白和炎性細胞進入眼內腔，術后炎性介質和前列腺素的釋放增加；術中眼壓波動，晶狀體后囊膜破裂，玻璃體脫出牽拉黃斑區視網膜；手術顯微鏡的視網膜光毒性，以及混濁晶狀體摘除后視網膜對于紫外線的暴露增多,誘發自由基損害[5-6]。上述因素共同損傷血-視網膜屏障，導致黃斑區視網膜毛細血管通透性增加，神經上皮層內細胞間隙液體積存，發生黃斑水腫。術中后囊膜破裂為常見并發癥，常可導致術后高眼壓、明顯的前房炎性反應和黃斑水腫，影響因素眾多，因此本研究排除了術中后囊膜破裂等并發癥的患者，所有手術均在10min之內完成。

黃斑水腫導致的視力損害大多是暫時性的，但少數患者黃斑囊性變可持續數月，導致永久性視力損害[7]。常用治療方法如激素類和抗血管內皮生長因子藥物、黃斑光凝、玻璃體切除手術等，療效難以肯定。NSAID的作用機制是通過抑制環氧合酶(cyclooxygenase，COX)，阻止前列腺素合成及釋放，阻止炎癥介質對眼部的刺激及損害[8]。溴芬酸鈉為一種新型的NSAID，其獨特的化學結構使得它是一種穿透性強、起效快、藥物濃度高的親脂性分子，可特異性靶向抑制COX-2，而COX-2是與合成前列腺素相關的導致眼炎癥的主要介質[1]。溴芬酸鈉局部制劑可快速穿透和散布到角膜、虹膜、睫狀體、視網膜和脈絡膜等眼部組織，并可在這些部位持續作用達24h之久[9]。我們對試驗組術前2d開始應用1g/L溴芬酸鈉水合物滴眼液，使術中已達到有效的藥物濃度，穩定了血-視網膜屏障，術后繼續使用可持續抑制由前列腺素介導的炎癥反應[10]，而聯合糖皮質激素眼液的使用又能起到協同抗炎作用。對于1g/L溴芬酸鈉水合物滴眼液究竟是在前房內還是直接到達視網膜阻止前列腺素的產生，或是兩者共同作用，需要相關藥代動力學證實。局部長期使用激素易導致眼壓升高甚至發生激素性青光眼，本研究中兩組均有較少術眼發生輕度眼壓升高，經證實多為前房黏彈劑殘留所致，而與激素使用無關。

表1 兩組患者一般情況比較

分組眼數年齡( x±s，歲)性別(眼，%)男女核硬度分級( x±s)試驗組11873．20±9．36952(44．1)66(55．9)3．53±0．824對照組11871．84±7．47247(39．8)71(60．2)3．48±0．903 t/χ21．2370．4350．376P0．2170．5100．707

注：試驗組：溴芬酸鈉水合物滴眼液聯合妥布霉素地塞米松滴眼液；對照組：僅使用妥布霉素地塞米松滴眼液。

注：試驗組：溴芬酸鈉水合物滴眼液聯合妥布霉素地塞米松滴眼液；對照組：僅使用妥布霉素地塞米松滴眼液。

表3 兩組患者術后黃斑水腫發生率比較 眼(%)

注：試驗組：溴芬酸鈉水合物滴眼液聯合妥布霉素地塞米松滴眼液；對照組：僅使用妥布霉素地塞米松滴眼液。

OCT可精確測量視網膜厚度，具有無創性、快速性、可重復性等特點[11]。黃斑水腫在OCT上首先表現為黃斑區視網膜的海綿樣腫脹,神經上皮層增厚,隨之Müller細胞液化壞死,形成囊樣水腫,視網膜外層出現囊腔樣低反射區。由此可見，OCT顯示的黃斑部增厚是組織學水腫的較早表現，而CME往往是后一階段，因此我們以CSMT而非黃斑囊性改變作為黃斑水腫的評判標準，更能真實反映各階段黃斑水腫情況。據Grewing等[12]報道白內障超聲乳化吸除術后 2h,黃斑部OCT 檢查無改變，而Jagow等[13]發現，未使用非甾體抗炎藥的白內障超聲乳化術后1mo黃斑中心凹厚度明顯增加，術后3mo黃斑水腫消退，我們的研究得到了類似結果：術后1d兩組CSMT與術前相比差異均無統計學意義，證實了白內障超聲乳化術后早期黃斑部不受明顯影響；術后1wk試驗組CSMT與術前相比無明顯變化，而對照組較術前開始增加，提示此時1g/L溴芬酸鈉水合物滴眼液已在一定程度上起到預防黃斑區增厚的作用；術后4wk雖然兩組的CSMT均高于術前，但試驗組的CSMT卻明顯低于對照組，從黃斑水腫發生率而言，試驗組黃斑水腫發生率僅為0.9%，而對照組黃斑水腫發生率高達8.5%，與Perente等[14]報道的10.9%的結果接近，兩組間黃斑水腫發生率差異明顯，說明在最易發生黃斑水腫的術后4wk，1g/L溴芬酸鈉水合物滴眼液能有效預防黃斑區增厚并降低黃斑水腫發生率。術后12wk兩組的CSMT較術前仍增加，但兩組的黃斑水腫發生率均處于較低水平，提示此時黃斑水腫已開始自行消退。總體上，單獨應用妥布霉素地塞米松眼液的對照組術后CSMT和黃斑水腫發生率呈現先升后降的趨勢，在術后4wk達到頂峰，而聯合應用1g/L溴芬酸鈉水合物滴眼液的試驗組，雖然CSMT較術前也有增加，但增加程度明顯低于對照組，黃斑水腫發生率低。

多種NSAID已被證實可預防白內障術后黃斑水腫的發生[15-16]。有研究表明白內障術后局部應用1g/L普拉洛芬滴眼液4wk，在術后3mo時黃斑水腫發生率為1.8%，高于本研究中應用1g/L溴芬酸鈉水合物滴眼液后的0.9%[17]。因1g/L溴芬酸鈉水合物滴眼液較傳統的NSAID具有更強的組織穿透性和更長的作用時間，它在抑制術后CSMT增加方面是否具有更強的療效，需進一步研究證實。

綜上，白內障超聲乳化術前和術后應用1g/L溴芬酸鈉水合物滴眼液，2次/d，使用方便，能有效預防術后黃斑中心亞區域增厚，減少黃斑水腫發生率，改善預后。

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Study on the preventive effect of 1g/L bromfenac sodium hydrate ophthalmic solution on macular edema after cataract surgery

Sheng-Chun Liu1, Li-Qun Wang2

1Department of Ophthalmology;2Nursing Department, the First People’s Hospital of Yibin City, Yibin 644000, Sichuan Province, China

Sheng-Chun Liu. Department of Ophthalmology, the First People’s Hospital of Yibin City, Yibin 644000, Sichuan Province, China. lcasy2005@126.com

?AIM:To investigate the preventive effect of 1g/L bromfenac sodium hydrate ophthalmic solution on macular edema after phacoemulsification．

bromfenac sodium;phacoemulsification;macular edema;macular thickness;optical coherence tomography

(644000)中國四川省宜賓市第一人民醫院1眼科；2護理部

劉盛春，碩士，副主任醫師，研究方向：眼底病。

劉盛春. lcasy2005@126.com

2016-07-29

2016-11-14

:Liu SC, Wang LQ. Study on the preventive effect of 1g/L bromfenac sodium hydrate ophthalmic solution on macular edema after cataract surgery.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(12):2250-2253

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.12.20

Received：2016-07-29 Accepted：2016-11-14