532nm眼底激光聯合和血明目片治療重度NPDR的療效

陳祥雷,陶黎明,徐 媛,周 全

?

·臨床研究·

532nm眼底激光聯合和血明目片治療重度NPDR的療效

陳祥雷1,陶黎明2,徐 媛1,周 全1

?METHODS: A total of 120 patients (226 eyes) diagnosed by the clinic for severe non-proliferative diabetic retinopathy diabetic retinopathy patients were randomly divided into treatment group and control group. The patients underwent combined therapy defined as treatment group (Group A), the treatment process and took He xue ming mu tablets orally for 1-3mo defines a separate line. The patients with laser photocoagulation treatment as the control group (Group B). After 1, 2 and 3mo after treatment, the retinal hemorrhage and visual function of the patients in the two groups were observed, and the fundus fluorescein angiography in 3mo after treatment was observed.

?RESULTS: Two groups of patients in the different treatment measures were taken after 1-2mo, patients suffering from eye visual function recovery was significantly better than the control group (P<0.05). But up to 2mo after the treatment, the treatment group and the control group eyes visual function index was no significant difference. Compared with the control group, the patients in the treatment group had significant advantages in terms of retinal hemorrhage, exudation, edema and fundus (P<0.05).

?CONCLUSION: The severe non-proliferative diabetic retinopathy diabetic retinopathy treated by laser combined with He xue ming mu tablets treatment, can effectively shorten the eyes with visual function recovery speed, and can promote the absorption of retinal hemorrhage and exudation rate, reduce the secondary damage to the laser has a certain role.

目的：觀察532nm眼底激光聯合和血明目片治療患有重度非增殖性糖尿病視網膜病變(non proliferative diabetic retinopathy, NPDR)患者的療效。

方法：納入經門診確診為重度NPDR患者120例226眼，采用隨機數字表分為治療組和對照組。治療組采取全視網膜光凝術聯合口服和血明目片3mo，而對照組只行全視網膜激光光凝治療。分別觀察光凝術后的1、2、3mo時兩組患者視功能、眼底視網膜出血、滲出、水腫等情況，同時記錄兩組患者光凝術后3mo眼底熒光血管造影情況。

結果：兩組患者在光凝治療術后1、2mo時，治療組患者患眼視功能恢復情況顯著優于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。光凝術后3mo時，治療組與對照組患眼視功能指標之間卻無顯著性區別，但與對照組相比，治療組患者在眼底滲出、視網膜出血以及水腫消退方面具有顯著性優勢, 差異具有統計學意義(P<0.05)。

結論：對重度NPDR患者采用激光聯合和血明目片進行治療，可有效地縮短患眼視功能指標恢復速度，并可以促進視網膜出血及滲出的吸收速度，減少激光繼發再損傷有一定的作用。

糖尿病視網膜病變；視網膜光凝術；和血明目片

引用：陳祥雷,陶黎明,徐媛,等.532nm眼底激光聯合和血明目片治療重度NPDR的療效.國際眼科雜志2016;16(12):2268-2271

0引言

糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)是一種嚴重受累視功能的糖尿病眼并發癥，是導致20～60歲具有勞動力人群失明的主要眼病[1]。相關流行病學調查發現，DR患病率與DM病程之間呈正相關。近期美國相關學者研究證實，40歲以上的糖尿病患者中超過70%患者并發DR，并且每年因增殖期DR而導致失明的患者可達3～4萬人[2]。目前，臨床上針對DR患者采用激光全視網膜光凝術(panretinaphotocoagulation，PRP)治療，此種方法可降低視網膜新生血管的發生率，控制視網膜出血以及維持患者患眼有效視功能，但其在視網膜出血水腫吸收和視功能恢復方面較為困難[3]。本次研究采用激光光凝術與和血明目片對重度非增殖性糖尿病視網膜病變(non proliferative diabetic retinopathy, NPDR)患者進行聯合治療，獲得良好的治療效果，現報告如下。

1對象和方法

1.1對象 選取我院2012-07/2015-06間在眼科門診確診的糖尿病視網膜病變重度NPDR期患者120例226眼，其中男46例84眼，女74例142眼，年齡32～76(平均52)歲。根據糖尿病類型可分為，1型12例22眼，2型108例204眼。 診斷指標：2001年于悉尼召開的國際眼科學術會議中制定的糖尿病視網膜病變診斷標準。納入標準：(1)診斷為重度NPDR的1型或2型糖尿病患者，年齡不限。(2)血糖水平控制在正常范圍內。(3)既往未接受過此類治療。排除標準：(1)眼外傷有角膜白斑或斑翳、嚴重白內障、既往患有虹睫炎發生瞳孔粘連影響眼底觀察者。(2)有嚴重心腦腎疾病、惡性腫瘤、貧血、敗血癥或精神異常等不能配合治療者。(3)對熒光造影劑過敏者。(4)因個人問題不能堅持治療或隨訪者。將納入本次研究的患者根據隨機數字表將其隨機分為治療組(60例114眼)和對照組(60例112眼)。兩組患者在病程、性別比率、年齡以及DR分期上均無統計學意義，具有可對比性。

1.2方法 兩組患者均進行標準的全視網膜光凝，治療組在采用激光光凝前1wk便開始口服和血明目片 (1.5g/次，3次/d)，1mo為一療程，根據病情服藥至少3療程。對照組只單純行全視網膜激光光凝治療。所有病例在進行光凝后3mo對各組患者進行FFA以及眼底成像檢查，并檢查各組患者眼內及視網膜狀況。完成治療后，每月均需對患者視力、眼壓以及視網膜情況進行檢查，每隔1mo對患者眼底狀況進行一次FFA檢查，兩組患者均至少隨訪3mo。

激光光凝治療方法：所有患者視網膜光凝均在FFA指導下，給予標準全網膜光凝治療。光凝范圍為：視盤上、下、鼻側外1DD到赤道部，黃斑顳側1DD外到赤道周邊部，伴有黃斑水腫者予黃斑區格柵狀光凝處理；如果后極部增殖明顯的患者，除黃斑區上下血管弓之間的黃斑區域外均進行光凝處理，盡量把光凝范圍延伸到視網膜周邊部，并接近視盤邊緣。激光參數為：后極部100～200μm，中圈部300～500μm，每點觸發時間為0.15～0.25s，其功率為120～360mW，功率大小以能夠產生Ⅱ～Ⅲ級激光光斑效果為準。操作技術為：PRP一般約為2000～2500點，光斑間隔約1個光斑直徑距離，可分3～5期完成。

療效評價標準： (1)視功能評價標準：患者視力較治療前提高兩行或兩行以上者為顯效；患者視力保持不變或略有提高者為有效；患者視力下降兩行或兩行以上者為無效。(2)影像學檢查評價：FFA及彩色眼底照像見視網膜水腫、滲出、出血完全吸收者為顯效；視網膜水腫、滲出、出血部分吸收者為有效；視網膜水腫、滲出、出血不吸收或增加者為無效。

統計學分析：所有數據采用SPSS 19.0統計學軟件，計數資料采用卡方檢驗進行分析，計量資料采用t檢驗進行統計學分析，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

分別觀察兩組患者視網膜光凝術后的1、2mo時的視功能及眼底情況發現：治療組視功能恢復較對照組快，差異具有統計學意義(P<0.05，表1)。光凝術后3mo時，治療組與對照組患眼視功能指標之間卻無顯著性區別，但與對照組相比，治療組患者在眼底滲出、視網膜出血以及水腫消退方面具有顯著性優勢, 差異具有統計學意義(P<0.05)。治療組84.2%患者出血、滲出在1～2mo內吸收，水腫消退則相對較慢，有黃斑水腫者，需進行黃斑格柵樣光凝后才能顯著吸收(表2)。兩組患者在激光光凝治療后復查FFA，均未提示有明顯的新生血管和無灌注區，顯示視網膜激光光凝治療效果良好，有效地完成了針對病灶的激光光凝。

3討論

糖尿病性視網膜病變是因糖尿病病情控制不佳而導致的一種嚴重眼部并發癥，所導致的視功能損傷具有不可逆性，并且呈現出逐年上升的趨勢，因此對此種眼部疾患的防治工作顯得更加重要[4]。近年來提倡及時行全視網膜激光光凝術能有效防止進一步形成視網膜新生血管的一系列并發癥，保護殘留的視功能，但DR患者一般在需要激光治療的有效階段缺少主觀癥狀，若此時患者未能接受對其DR進行有效的治療，使其轉變成晚期癥狀，則會導致患者單眼乃至雙眼出現永久性視力降低更有甚者會出現失明，因此準確的診斷出非增殖期DR并對其進行有效的光凝治療，則可減少糖尿病性致盲的發生率[5]。眾所周知，影響DR在糖尿病患者中的發生發展的主要因素有兩個，即患者糖尿病的病程以及患者對血糖的控制水平，因此在規范內分泌科血糖控制的基礎上，及時行視網膜激光光凝是當前治療DR的唯一有效措施。DR患者采用激光視網膜光凝術治療的作用機制主要是利用激光將耗氧較高的視網膜感光細胞部分破壞，從而使得視網膜耗氧程度可以得到有效的降低，并且還可以增加脈絡膜血管對視網膜細胞的氧供，對新生血管生長因子起到一定程度的抑制效果，進而使視網膜缺血缺氧狀況得到有效的改善，既可以減少視網膜無灌注區新生血管網的生成，又可以加速消退已形成的視網膜新生血管[6-7]。

表1 兩組患者治療后不同時間視功能療效 眼

注：治療組：視網膜光凝聯合口服和血明目片；對照組：視網膜光凝。

表2 兩組患者視網膜水腫、滲出、出血吸收情況 眼

注：治療組：視網膜光凝聯合口服和血明目片；對照組：視網膜光凝。

對DR的治療目前主要采取的措施是激光光凝術，但近些年國內外的相關臨床研究證實，采用激光視網膜光凝術對DR進行治療時，同時會伴發諸如術后視網膜功能持續降低等并發癥以及繼發性視功能損傷，造成此結果的主要原因可能是由于激光光凝對視網膜所誘發的直接以及間接不良作用有著密切的關系[8-9]。導致視網膜光凝術后發生相關并發癥的原因除了有解剖學因素之外，因激光光凝手術而導致視網膜脈絡膜毛細血管及色素上皮發生損傷，從而使得血管內出現大量滲漏并損傷到血-視網膜的內外屏障，進而導致脈絡膜因有大量滲漏液聚集而脫離[10]。有鑒于此，患者諸如視網膜出血、視網膜水腫吸收情況以及屈光間質混濁等自身生理狀況與DR患者術后視覺功能恢復情況之間存在著密切的相關性[11]。近些年來，采用抗VEGF藥對患者進行玻璃體腔內注射對臨床抑制眼內血管再生取得了較好的治療效果[12-13]。但由于藥品價格昂貴，有些患者需多次注射，此方法在基醫院難以推廣。

糖尿病在中醫體系中屬于“消渴”癥，其主要中醫表型為陰虛燥熱，其本為陰虛，表為燥熱，同時本與表之間有互為因果，陰虛導致燥熱發生，同時燥熱又加重陰虛的癥狀。并且中醫還認為，此種疾患若長久之后，則會導致血脈發生阻塞。消渴日久，精虧液少為DR患者主要的中醫臨床癥狀，此種癥狀發展下去就會導致患者機體不能上承目絡，從而使得患者雙目失養，或因肝腎陰虛而使得患者眼部經絡發生灼傷，從而導致患者視力降低更有甚者出現失明，在DR的整個發生發展過程中具有血瘀狀態，并且血瘀狀態在整個DR疾病的過程中扮演重要的角色。患者臨床常出現的視網膜滲出、水腫以及出血等癥狀，是由于患者機體的水濕上泛和運化失司所造成，而脾虛氣弱或陰虛燥熱是造成機體失調的主要因素，故此對DR治療需要以涼血止血、正本清源、活血化瘀，若經診斷有黃斑水腫，則需要增加健脾除濕方劑[14]。在和血明目片的主要成分對人體植物神經以及血管活化物質具有調節功能并且還可以對視網膜的微循環以及滲透壓具有一定的改善作用，從而起到消除患者水腫癥狀的作用。基于此理論基礎，相關臨床研究中使用涼血散瘀湯加味對72例處于瘀熱阻絡證型非增期糖尿病視網膜病變的患者進行治療后發現，涼血散瘀湯對改善眼底微循環具有顯著的效果，對瘀熱阻絡證型NPDR治療具有積極的意義[15]。之后的研究也證實，對處于非增殖期糖尿病視網膜病變采用和血明目片治療具有良好的治療效果，并且其副作用效果較小[16]。在隨后的相關臨床研究中證明，止血散瘀明目湯[17]和涼血散瘀加味[18]可以有效地降低NPDR患者的血液粘稠度，并且對提高患者對視野的敏感度以及改善視網膜電圖震蕩電位指標具有積極的意義。通過本研究中的表1的數據可以發現對于使用視網膜激光光凝聯合和血明目片的治療組患者的視功能在最初1～2mo時間里恢復較快，明顯高于運用單純光凝治療的對照組，分析其原因在于和血明目片的干予治療在很大程度上抑制了DR患者視網膜功能的進一步衰退同時又減輕了激光光凝術對視網膜的再損傷作用，讓受損的視網膜在較短的時間內得以修復，但是3mo后兩者的統計學比較卻無統計學差異(P>0.05)，證明和血明目片對光凝術后的視網膜功能恢復只是時間上的優勢，并不能從根本上提高DR患者的真實視功能。通過對表2的數據分析我們發現治療組患者在視網膜水腫、滲出及出血的治療恢復上應用和血明目片與對照組相比取得了較大優勢，和血明目片通過涼血止血、活血化瘀及改善微循環消除水腫等作用使DR患者光凝術后的視網膜水腫、滲出、出血狀況改善明顯，經過FFA及眼底觀察并通過統計學分析體現出了與對照組患者的顯著差異(P<0.01)。由此表明，和血明目片聯合眼底激光治療能夠縮短NPDR患者光凝術后視功能恢復時間，促進眼底出血滲出吸收及光凝術后水腫的消退作用明顯快于單純眼底激光治療者，且一定程度上減輕了DR患者視網膜光凝術后的繼發再損傷。

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Effect of 532nm laser combined with a traditional Chinese patent drug in the treatment of severe non proliferative diabetic retinopathy

Xiang-Lei Chen1, Li-Ming Tao2, Yuan Xu1, Quan Zhou1

1Department of Ophthalmology, TCM Hospital in Tongling City, Tongling 244000, Anhui Province, China;2Department of Ophthalmology, the Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230601, Anhui Province, China

Xiang-Lei Chen. Department of Ophthalmology, TCM Hospital in Tongling city, Tongling 244000, Anhui Province, China.cxl198008@163.com

?AIM: To observe the clinical effect of 532nm laser combined with a traditional Chinese patent called He xue ming mu tablets in the treatment of diabetic retinopathy in patients with severe non proliferative diabetic retinopathy.

diabetic retinopathy; retinal photocoagulation; He xue ming mu tablets

1(244000)中國安徽省銅陵市中醫醫院眼科；2(230601)中國安徽省合肥市，安徽醫科大學第二附屬醫院眼科

陳祥雷，碩士，主治醫師，研究方向：白內障、眼底病。

陳祥雷.cxl198008@163.com

2016-08-15

2016-11-14

:Chen XL, Tao LM, Xu Y,etal. Effect of 532nm laser combined with a traditional Chinese patent drug in the treatment of severe non proliferative diabetic retinopathy.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(12):2268-2271

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.12.25

Received：2016-08-15 Accepted：2016-11-14