急診護士遭受工作場所暴力后的應對方式與心理體驗的質性研究

傅保國，黃俊

(長江大學第二臨床醫學院 荊州市中心醫院急診科，湖北 荊州 434023)

?

急診護士遭受工作場所暴力后的應對方式與心理體驗的質性研究

傅保國，黃俊

(長江大學第二臨床醫學院 荊州市中心醫院急診科，湖北 荊州 434023)

目的：了解急診護士遭受工作場所暴力后的應對方式與心理體驗。方法：采用目的抽樣的方法選擇2014年6至12月湖北省某市2家三級甲等醫院的12名遭受工作場所暴力的急診護士為研究對象，采用質性研究中的現象學研究方法進行訪談并提煉主題。結果：急診護士遭受工作場所暴力后會采取逃避、尋求支持、傾述、對抗性應對方式；會出現恐懼和害怕、憤怒、委屈和無助、無辜、職業倦怠感心理反應。結論：醫院管理者應采取有效的預防措施和應對機制，預防工作場所暴力的發生，加強對受暴力傷害急診護士的心理疏導，配合相關部門懲治傷醫者，及時給予急診護士人文關懷，降低工作場所暴力的負面影響。

急診護士；工作場所暴力；應對方式；心理體驗

工作場所暴力是指發生在工作場所的威脅、騷擾、脅迫等行為而引起身體或情感的傷害[1]。急診科作為醫療高風險科室是工作場所暴力高發地區，據調查顯示，急診暴力發生率高達56.7%，醫院夜間急診是暴力事件的高發時段 。國外調查顯示，25%的急診科護士在3年內遭遇身體暴力的次數超過20次。如此高發生率的暴力事件不僅對急診醫護人員的身心、認知、情感、行為等均帶來嚴重負性影響，同時也給醫院和患者均帶來巨大損失，阻礙醫療技術水平的提高[2]。目前已經有一些關于醫護人員工作場所暴力的研究，但是關于急診護士這個特殊群體的暴力研究甚少。本研究旨在通過半結構式訪談，進一步闡述急診護士工作場所暴力的應對及心理體驗，為減少急診暴力的發生提供有效應對措施與依據，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究采用目的抽樣方法，于2014年6至12月選取在湖北省某市2所三甲醫院急診科工作的12名遭受過工作場所暴力的護士為研究對象。納入標準：近1年內遭受過急診工作場所暴力且符合工作場所暴力標準；記憶力及精神狀態正常；自愿參加本研究且配合研究者的研究；良好的語言表達能力及溝通能力。本次研究樣本量以資料分析時受訪者的資料重復出現且不再有新的主題呈現為標準。受訪的12名護士中，男4名，女8名。平均年齡26.91±5.03歲。平均工作年限5.66±4.92年。一般資料詳見表1。工作場所暴力類型：5名是遭受患者或家屬的毆打，4名遭受患者或家屬的謾罵或辱罵，1名遭受威脅，1名遭受脅迫，1名遭受暴力誤傷。

1.2 方法

1)收集資料 資料收集采用半結構式訪談。對于符合納入標準的護士，由急診科護士長在調查前介紹給研究者，向護士說明研究目的，征得同意后并簽署知情同意書。雙方約談時間進行面談收集資料，訪談根據事先制定好的半結構式訪談提綱進行，時間30～45min。訪談內容主要有：①請講述發生工作場所暴力后的應對方式。②請描述經歷工作場所暴力后的心理體驗。本研究采用Colaizzi的七步資料分析方法：①詳細記錄并仔細閱讀所有受訪護士的資料。②摘錄出與所研究現象相吻合的、有意義的陳述。③從有意義的陳述中歸納和提煉意義。④尋找意義的共同概念或特征，形成主題、主題群、范疇。⑤將主題聯系到研究現象進行完整的敘述。⑥陳述構成該現象的本質結構。⑦將所得結果返給被訪者，求證內容的真實性[3]。在核實過程中如有新資料出現，把它們整合到詳盡的描述中。訪談內容經護士同意后采取現場錄音或筆記方式進行記錄。每位受訪者接受2次訪談，訪談結束后發現模糊不清需要澄清的內容時再次約談受訪對象。

表1 受訪護士一般資料

2)資料整理及分析 訪談錄音資料經逐行逐字轉錄后根據Colaizzi的現象學分析法進行分析，通過編碼、分類、解釋現象的實質，反復聽取錄音逐字逐句閱讀現場筆記，找出有意義部分后不斷反思、分析提煉主題并命名。

2 結果

2.1 發生工作場所暴力后的應對方式

1)逃避 發生暴力后，往往在面對傷害時人的本能表現為逃避，面對暴力傷害，護士是弱勢群體，在暴力矛盾不能很好解決時，大多數護士會產生躲避矛盾、沖突的心理。受訪者11號:“當我發現患者提起椅子將要攻擊我時，我迅速逃離了觀察室”。受訪者10號是一位新入職護士，“被患者家屬辱罵后，我覺得很傷心，第二天早上我都不想去上班了”。相對于身體的逃避，有護士也采取內心逃避，受訪者2號：“當發生了暴力事件后，在之后的幾天我都不愿聽到相關事件的講述，我覺得只有這樣，我才能獲得內心的平靜”。本研究中對于被毆打的護士，醫院也采取了相應保護措施，受訪者1號：“在被患者及其家屬辱罵和毆打后，當班的另一同事迅速將我帶至了值班室，護士長也迅速過來，安排好班次，不讓我有再次面對施暴患者的機會”。也有堅持上班的護士，受訪者8號：“當時科室里人員也很緊張，不可能有多余同事替我，我一直堅持到下班，但是我覺得我工作時一直不在狀態，可能是我在一直盼望下班，下班后我不想接到任何與工作相關的電話和信息”。

2)尋求支持 在發生暴力事件，特別是肢體沖突的暴力時，大多數護士選擇報警或尋求安保、同事的支援。受訪者9號：“事件發生后，我第一時間報警了，但是想到出警的時間間隔，我迅速叫來了醫院保安”。受訪者7號：“當時保安就一直呆在急診科，起碼對那些施暴家屬有震懾了，內心有了稍許的平靜”。受訪者5號：“我迅速打電話報告護士長和主任，他們在第一時間趕了過來”,“受暴力后，院長和主任看望了我，之后我覺得好多了”。但是有護士是通過自身調節恢復，“休息一段時間后，暴力事件的影響小了些，當我再次穿上白大褂，聽到大家的鼓勵，我又能燃起對工作的熱情”。

3)傾述 發生急診科工作場所暴力的大部分都是女護士，身體弱小、內心不夠強大，遇到暴力后大多會選擇傾述，以舒緩內心的恐懼不安和憤怒。受訪者12號：“我第一時間打電話給我的好朋友，但是沒有告訴我的父母，不想讓他們擔心，給好朋友訴說完我發覺我好些了”。受訪者3號：“每當遇到醫院暴力的報道時，我都會聯想到我自己的經歷，我最喜歡和高年資的老師訴說，因為和她們一起發發牢騷能減輕我直面醫療暴力的恐懼”。也有遭受暴力的護士會主動安慰剛剛遭受暴力的同事，受訪者9號：“我很能理解被謾罵或毆打的同事，能體會到他們內心不適，所以我常常會主動找他們聊天，方便傾述”

4)對抗性 經歷了1次或以上的工作場所暴力事件后，一些護士更具有了對抗性，他們試圖在暴力發生的時候控制局勢，但是往往適得其反。受訪者4號是第2次被患者家屬辱罵，他陳述：“剛開始，我給患者耐心的解釋，他反而不理會，竟然罵起我來，我沒有控制好自己的情緒，我不想再次發生這樣的事情，本能地我的嗓門也大起來了，沒成想還是發生了”。受訪者6號說：“事后我覺得自己當時就應該據理力爭，再發生這樣的事情我覺得我應該一開始就占據上風”。

2.2 工作場所暴力后的心理體驗

1)恐懼和害怕 在經歷了急診工作場所暴力后，特別是肢體沖突后，大多數受訪者都有表達恐懼和害怕心理。受訪者9號是被患者抓住頭撞擊墻體，之后恐懼的心理一直持續了很長時間，“每當我一個人值夜班，面對空蕩蕩的就診大廳，我害怕此時會出現一個人欺負我而沒有他人的幫助”。受訪對象5號在發生被醉酒患者毆打后，她陳述：“現在我只要一聞到帶酒氣的患者，我就瞬間莫名緊張和害怕，之前的一幕又會閃現在我的腦海里，工作起來都會遲滯”。受訪者10號是剛到急診工作不久就遭到暴力事件，“之后我碰到面帶怒氣、嗓門大的患者我本能的后退，不敢去護理這樣的病人”。

2)憤怒 遭遇不平時最常見的心理反應就是憤怒，對于遭受急診暴力的護士也是同樣的心理體驗。受訪者7號“最憤怒的是當時辱罵我的患者和家屬還若無其事地在觀察室高興地聊天和吃東西，好像什么也沒有發生一樣，連起碼的道歉都沒有”；受訪者1號“很是氣憤，我覺得就是他們過來給我道歉我都不會接受的，我只想以相同的方式回應他們，我也知道以暴制暴是不對的，但是當時我們可是在救治他們小孩的生命啊”。受訪者8號 “患者一進入觀察室，我就讓他出示就診卡并繳費，他馬上大聲呵斥我，是不是不繳費就不給輸液，小心我投訴你……”

3)委屈和無助 工作經歷少，特別是剛入職不久的護士，面對暴力更多的是委屈和無助。受訪者12號“當我再次碰到這樣的患者時，我認為我會本能的抵觸，工作中沒有了熱情，而當我靜下心來想想發生這一切，我會常常感到沒有希望”。 受訪者3號“真的是讓我心寒，當時還有其他患者和家屬在場，我幾乎是含著眼淚在和他們進行溝通，可是不好的事情還是發生了，這讓我很不能理解，面對這樣的患者究竟該如何溝通？”。更有護士對今后的工作表現出擔憂，受訪者4號“沒有人能有效的幫助我們，下一次再發生這樣的事，我又該如何應對？”。受訪者6號“難道發生暴力事件是急診護士工作的一部分嗎？”。相對于新護士，工作時間較長的護士對于遭受暴力的委屈和無助較輕，他們認為暴力事件已經很普通，有時候很難避免。受訪者5號“醫療本身就具有不確定性，很難治愈所有疾病，也很難讓所有人都滿意”。

4)無辜 在急診科發生的暴力事件，有時是因為管理制度或流程等引發，還有一些是患者或家屬明顯的負性情緒遷怒于護士，導致多數急診護士被無辜牽連。受訪者11號 “當患者一進入候診廳，我們立即安排了就診和治療，就因為多走了兩步卻招致了家屬的吼叫，我覺得我已經告知很明確了，這又不是我的錯”。醫患雙方的不理解以及患者長期患病的心理畸形也對急診護士造成傷害， 受訪者3號“我好心好意反復告知，患者卻認為是我對他不負責任，非要改口服為靜脈注射，好像我不給做隨時就要打我了”。受訪者2號“最后我才發現他不是對我們不滿意，而是本身就心情不好拿我出氣”。“好多患者進入醫院從來不看指示牌，往往自己來回幾趟后就帶著怒氣咨詢我們”。同時有一些患者不能理解醫學是一項嚴謹的工作，對護理工作的三查七對也不是很理解，動輒就因為諸如核對的小問題遷怒護士。受訪者4號“我問患者的姓名，他不出聲，當我再次呼叫他的名字時，他生氣得罵我了，嫌我迂腐”。

5)職業倦怠感 職業倦怠感是本研究中所有受訪者最普遍的心理體驗，有9名急診護士均表現出明顯的職業倦怠感，他們在經歷了工作場所暴力后，表現出履職能力及工作熱情降低，厭倦急診科的工作環境。 受訪者2號“當我遇到患者及其家屬的辱罵甚至毆打，那一刻我有脫下工作服的沖動，一是我想跟他們理論，二是對這個職業的失望。那之后的幾天對工作都沒有了熱情”。受訪者7號“當聽到我有哪個同學辭職的消息，想想發生在我身上的事情，感覺很凄涼，也會萌發不想干了的想法”。也有一些護士通過自我調節，能夠繼續勝任本職工作，但是普遍對待急診護理工作的態度出現疲軟。受訪者6號“我感覺我的工作狀態至今沒有完全恢復，再次面對類似的病人，我承認我是帶有負面情緒的，且嚴重影響了工作效率”。受訪者12號“經過了一段時間的休息調整，我又能欣然接受這份工作了，但是在我的內心深處，還是存在隱痛，揮之不去，我覺得我工作不開心”。

3 討論

3.1 優化急診布局和就診流程

急診科是急危重癥患者救治的重要場所，就診的患者最主要的特點就是“急”。所以從入院到就診，患者及其家屬都希望醫護人員以最短的時間、最快的處置流程予以救治。急診科特有的工作環境如：24h就診環境、過度擁擠、護士對暴力應對的準備不充分、醫護人員關注于滿意度和病人安全增加，而忽視了工作安全以及高壓環境，都導致了急診暴力的高發生率。因此優化急診的布局及救治流程就尤為重要。急診或有關科室的指示標志不清晰直接延長了患者就診時間[4]，嚴重時影響了危重癥患者的救治。受訪12位對象中有9位闡述因為標識不清楚或就診步驟不簡化而發生了工作場所暴力，所以急診首先要有明確的指示標志和平靜的就診環境；其次要改變急診科特有的擁擠、嘈雜環境，優化急診患者就診流程，有效分診，根據病情及時安排至相應的處理區域，減少等待時間。避免擁擠帶給患者及家屬的焦躁心理，從根本上消除因為硬件設施的問題而引發的暴力事件。

3.2 及時心理疏導，加強急診護士隊伍建設

美國急救護士協會認為，關注工作場所暴力，其危險因素不僅涉及患者或環境，更需關注護士自身問題。首先對于已經發生的暴力事件當事人要及時進行心理疏導，讓他們完全傾述，緩解負性情緒，避免在下次暴力事件中演變為對抗性的沖突事件。宮平[5]的研究證實，通過心理疏導能夠提高研究對象的控制力，減輕無助感，調動內在的積極性。本次調查中的受訪者4號和6號都是再次被暴力事件者，他們帶有明顯的對抗性情緒，這樣只會加劇矛盾，使沖突升級，更加不利于事件的解決。而12名受訪者中11人沒有接受正規的心理疏導，無形中給護理工作安全埋下了隱患；其次，要定期疏導急診護士工作和生活中的壓力，避免工作中摻雜其他不良情緒，容易把患者及其家屬當作宣泄的對象，無形中加劇暴力升級；最后要加強急診護士的專業素質教育，特別是針對新護士要加強人文素養的培養和專業知識的強化，提高服務質量，增加患者滿意度。尤其對于困難患者(如精神疾患、酗酒或藥物濫用者等)不能帶有歧視，工作中應公平對待、一視同仁。同時要加強員工培訓，不斷提高急診護士的學歷水平、社會交往技能以及暴力的識別、預防與應對措施等。另一方面管理者應認識到加強社會支持的力度能有效緩解負性情緒。本次研究中發現傾訴是急診護士緩解工作場所暴力所帶來負性情緒的有效應對方式，通過傾訴即尋求社會支持，他們能將負性情緒及時宣泄出來，有效疏通心理壓抑狀態，所以管理者一是要給急診護士提供強有力的社會支持。另一方面要鼓勵員工及時訴說心中不快，助其盡快從負性情緒的陰影中擺脫出來，更好地勝任臨床工作。

3.3 強化培訓力度，加強對暴力先兆的預警研究

ENA調查顯示應對工作場所的暴力在于早期識別，通過識別患者及其家屬、朋友等暴力先兆的行為表征以達到對暴力發生的早期識別，并采取積極的預警及防護，從而保護自身并協助其他工作人員避免暴力的傷害。蔡文智[6]的研究認為暴力前存在的主要問題有：溝通障礙、期望失落、工作環節不完美、醫患處境差異及醫療費用過高。林靜[2]的研究也證實當患者出現以下情況時提醒暴力即將發生：患方對治療存在誤解；對醫務人員不滿；有暴力先兆的行為表征；有破壞性或攻擊性行為史；患者病情危重、情況復雜或患者死亡等。此次研究中幾乎所有的受訪者都未接受過正規的工作場所暴力早期預警的培訓，他們對暴力的識別要么是通過經驗，要么是通過直覺，很少有嚴密觀察工作場所內人員的行為表征來發現暴力先兆的，所以提示要有針對性的培訓來降低暴力風險及發生率。第二，管理者要為急診護士提供安全的工作環境，提供安全培訓和工作場所危險信息及與工作有關的傷害和疾病的記錄，對工作場所暴力的“零容忍”。給予員工培訓時，要針對急診特點，特別是要轉變急診護士服務觀點，在關注服務滿意度的同時更要把工作安全放在首位，保證自身安全。護理有潛在暴力危險的患者時，要使用限制、孤立等降低風險等級的技術，如避免與患者單獨面對、控制安全出口、護理時隔離患者及家屬等。

3.4 加強人文關懷，重視暴力對護士隊伍穩定性的影響

盡管因為工作場所暴力直接導致護士的離職較少，但是其負面效應影響深遠。本次調查中發現職業倦怠感是伴隨急診護士遭受工作場所暴力后持續時間最長，也是影響最為深遠的心理體驗。有4名受訪者出現明顯的職業倦怠感，在發生暴力事件后第一反應是逃避，表現為逃離暴力現場或者是逃避工作崗位，并且都表現出恐懼或害怕，這直接導致急診護士的工作積極主動性與工作效率下降。提示醫院管理者要重視工作場所暴力傷害的后遺效應，重視對發生工作場所暴力后護士的心理支持，通過健全心理咨詢機構及重視人文關懷來有效應對，穩定急診護士隊伍。

3.5 加強多方協作，提高服務滿意度

暴力的發生往往是多方面的，同一個就診的患者，往往會將在其他部門遭受的不快發泄給急診的醫護人員。所以急診管理者要轉變思想，在關注病人安全同時也要關注員工的安全。患者的治療是需要多部門協作的，任意一環節的紕漏都將是暴力的導火索，所以要加強各部門的協作力度，提升服務水平，提高服務滿意度。汪鍵健等[7]認為醫院應在衛生行政部門的引導下成立特定的安全防范小組，對于暴力要實行零容忍，容忍暴力的工作文化氛圍對護士和患者都是不安全的，同時也不能存有暴力是急診護士工作一部分的錯誤認識；其次社會要倡導尊醫文化，政府要健全法律嚇阻機制，使暴力實施者得到應有的懲罰；通過加強培訓，要讓急診護士意識到急診暴力永遠是挑戰急診安全的重要因素；急診醫護人員要堅守工作場所暴力零容忍的決心；最后是醫療部門要和法律界、政府部門一起合作來對抗醫療暴力。

本研究采用半結構式訪談法，描述了急診護士經歷工作場所暴力后的應對方式和心理體驗。提示醫院管理者應采取有效的應對機制和預防措施，預防工作場所暴力的發生；加強對受暴力傷害人群的心理疏導，配合相關部門懲治傷醫者；及時給予急診護士人文關懷，從而增強護理人員工作積極性，降低職業倦怠感，使之更好服務于患者。

[1]Lauretta L,Debra J,Kim U.STAMP:components of observable behavior that indicate potential for patient violence in emergency departments[J].JAN, 2007,59(1):11～19.

[2] 林靜,蔡文智,陳思思，等.應用Delphi法對醫院暴力先兆因素調查表的論證[J].護理學報,2013,9(68):9～12.

[3] 徐輝富.現象學研究方法與步驟[M].上海:學林出版社,2008:82.

[4] 汪健健，趙麗萍.醫院暴力事件現狀及對策研究進展[J].醫學與社會,2013,26(3)：13～16.

[5] 宮平,侯亞紅,馮源.腦卒中患者抑郁原因分析及心理疏導[J].天津護理,2014,22(2):167～168.

[6] 蔡文智,鄧凌,魚敏.醫務人員遭受醫院暴力先兆經歷的訪談[J].中華護理雜志,2009,44(5):404～407.

[7] 汪健健，趙麗萍.醫院暴力事件現狀及對策研究進展[J].醫學與社會,2013,26(3):13～16.

[編輯] 何勇

2016-08-13

傅保國(1982-)，男，主管護師，碩士，主要從事臨床護理工作,22173198@qq.com。

R192.6

A

1673-1409(2016)36-0067-05

[引著格式]傅保國，黃俊.急診護士遭受工作場所暴力后的應對方式與心理體驗的質性研究[J].長江大學學報(自科版),2016,13(36):67～71.