子宮輸卵管造影與宮腹腔鏡聯合探查診斷輸卵管性不孕的一致性分析

姬鵬程 史惠蓉 任芳 賈艷艷

(鄭州大學第一附屬醫院 婦產科 河南 鄭州 450052)

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·論 著·

子宮輸卵管造影與宮腹腔鏡聯合探查診斷輸卵管性不孕的一致性分析

姬鵬程 史惠蓉 任芳 賈艷艷

(鄭州大學第一附屬醫院 婦產科 河南 鄭州 450052)

目的 分析子宮輸卵管造影(hysterosalpingography，HSG)和宮腹腔鏡聯合探查診斷輸卵管性不孕的一致性。方法 收集225例因HSG結果異常行宮腹腔鏡聯合探查術的不孕癥患者，由婦產科醫師重新讀片診斷，診斷結果分為通暢、近端阻塞、遠端積水、通而不暢或粘連，分析具有一定臨床經驗的婦產科醫師與影像科醫師解讀造影片診斷的符合率以及HSG不同診斷結果與宮腹腔鏡聯合探查所見的一致性。結果 450條輸卵管中，婦產科醫師診斷通而不暢或粘連的有126條(28.00%)，與影像科醫師診斷通而不暢或粘連的86條(19.11%)相比，差異有統計學意義(P<0.05)。HSG和宮腹腔鏡聯合探查在診斷輸卵管通暢性方面的一致性較好，Kappa值為0.531(P<0.05)。HSG診斷輸卵管通暢性敏感度為91.15%，特異度為69.64%，Youden指數為0.608；診斷輸卵管近端梗阻的敏感度為77.92%，特異度為93.30%，Youden指數為0.712；診斷輸卵管遠端積水的敏感度為74.49%，特異度為91.48%，Youden指數為0.660；診斷輸卵管通而不暢或粘連敏感度為25.49%，特異度為81.70%，Youden指數為0.072。結論 HSG適合作為輸卵管性不孕女性診斷的初篩方法，具有較高的準確性，但對盆腔粘連性病變的診斷率較低并影響檢查結果，臨床上應對HSG結果提示異常的不孕癥患者及時進行宮腹腔鏡聯合探查，以便更加全面地診斷及治療。

子宮輸卵管造影；宮腹腔鏡聯合探查；輸卵管性不孕；診斷；一致性

輸卵管性不孕為女性不孕癥中最常見的類型之一，由于不孕癥的發病率逐年上升，了解輸卵管的通暢性及盆腔內環境對輸卵管性不孕的診治具有至關重要的作用[1]。子宮輸卵管造影(hysterosalpingography，HSG)操作簡單，可以在門診實施，是目前檢測輸卵管通暢情況的首選方法[2]。但由于HSG主要依靠造影劑顯示情況來判斷輸卵管通暢性，具有一定的局限性，易導致誤診和漏診。近年來，隨著宮腹腔鏡技術逐漸發展和普及，宮腹腔鏡聯合探查已廣泛應用到輸卵管性不孕的診斷與治療中，成為輸卵管性不孕診斷的金標準。本研究對收集的225例因HSG異常行宮腹腔鏡聯合探查術的女性不孕癥患者的資料進行回顧性分析，探討兩種檢查方法的一致性和差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象：2013年8月至2015年3月于鄭州大學第一附屬醫院就診的225例女性不孕癥患者(共450條輸卵管)。所有患者婚后性生活正常，未采取避孕措施，均1 a以上未受孕，排除男方不孕因素。所有患者因HSG異常(包括梗阻、積水、通而不暢、盆腔粘連)而行宮腹腔鏡聯合探查術，兩者檢測時間前后間隔6個月以內，且患者無月經異常、盆腔炎性疾病表現。225例女性患者年齡為21～38歲，平均(29.31±7.33)歲；未避孕時間1～12 a，平均(6.85±1.72)a；108例為原發性不孕，117例為繼發性不孕；47例有人工流產史，32例有順產史，7例有自然流產史，21例有藥物流產史，10例曾發生宮外孕(腹腔鏡開窗取胚手術)。所有患者排除生殖器官先天性發育不良、內外生殖器的急慢性炎癥，無HSG及宮腹腔鏡聯合探查禁忌證，并簽署術前知情同意書及手術同意書。

1.2 檢查方法 所有患者均先于門診行HSG檢查，6個月內行宮腹腔鏡聯合探查。患者入院后再由兩名臨床經驗豐富的婦產科醫師重新讀片，并與影像科醫師讀片結果對比，比較雙方讀片是否一致，最后再與宮腹腔鏡聯合探查的金標準進行對比。

1.2.1 HSG檢查方法 采用日本島津數字化多功能X線透視攝像系統，經造影通液儀恒壓推注碘佛醇造影劑，在X線透視下觀察造影劑流經宮腔及輸卵管情況并攝片，觀察造影劑殘留情況及盆腔內彌散情況，由兩名具有一定臨床經驗的影像科醫師進行觀察核對后作出診斷。

1.2.2 宮腹腔鏡聯合探查 手術于月經干凈后3～7 d內進行，宮、腹腔鏡均采用德國Storz型內窺鏡及攝像電視系統，氣腹壓力設定為15 mm Hg。置入腹腔鏡后依次檢查子宮，雙側輸卵管，卵巢大小、形態、有無病變及盆腔其他部位存在的病變；經宮頸置入宮腔鏡，觀察子宮腔內的形態、雙側宮角與輸卵管開口情況、內膜厚度、有無占位病變存在等。再經子宮通液管注入美藍液，觀察輸卵管形態、阻塞部位及輸卵管與其周圍組織的關系，腹腔鏡直視下判定結果。根據宮腹腔鏡所探查的情況實施相應的手術，手術結束后用生理鹽水反復沖洗盆腹腔，吸凈液體后進行防粘連處理。

1.3 評價指標

1.3.1 HSG診斷標準 ①通暢：檢查過程中輸卵管連續顯影，造影劑在盆腔內呈云霧狀彌散；②間質部或峽部梗阻，稱為近端梗阻：輸卵管無顯影，盆腔內無造影劑彌散；③壺腹部或傘部梗阻，稱為遠端積水：輸卵管部分顯影，末端造影劑集聚，盆腔內無明顯造影劑彌散；④通而不暢或粘連：造影顯示輸卵管變細或扭曲，輸卵管充盈，位置、形態異常，或者造影劑在盆腔內呈不均勻分布[3]。

1.3.2 宮-腹腔鏡聯合探查診斷標準 ①通暢：將亞甲藍與生理鹽水混合液20 ml注入導管內時無阻力感或阻力不大，亞甲藍液在腹腔鏡下顯示從輸卵管傘端溢出；②近端梗阻：注入時阻力較大，亞甲藍液返流，子宮張力高，宮角呈藍色隆起，輸卵管內無亞甲藍液；③遠端積水：注入時輸卵管傘端充盈膨大，無亞甲藍液溢出；④通而不暢或粘連：輸卵管走行迂曲，周圍可見膜狀粘連帶或致密粘連，或注入亞甲藍液時稍有阻力，略加壓推注后有少量美藍液從傘端流出或輸卵管周圍可見粘連[3]。

1.4 統計學處理 用SPSS 21.0軟件進行統計分析，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。以宮腹腔鏡探查結果為標準，用靈敏度、特異度、陽性似然比(LR+)，陰性似然比(LR-)，Youden指數(正確指數)5項指標及一致性檢驗(Kappa檢驗)來評價HSG診斷的準確性及與宮腹腔鏡聯合探查結果的一致性，其中Kappa值>0.75為一致性極好，0.75≥Kappa值≥0.4為一致性好，Kappa值<0.4為一致性差[4]。

2 結果

2.1 婦產科醫師與影像科醫師的讀片診斷一致性 婦產科醫師在診斷通暢、近端梗阻及遠端積水方面和影像科醫師的診斷結果差異無統計學意義(P>0.05)，但在診斷通而不暢或粘連方面和影像科醫師的診斷結果差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 婦產科醫師與影像科醫師的讀片診斷一致性[n(%)]

注：和影像科醫師讀片結果比較，aP<0.05。

2.2 HSG診斷結果與宮腹腔鏡聯合探查結果的一致性比較 450條輸卵管中，兩者結果均為通暢的占34.67%(156/450)，均為近端梗阻的占13.33%(60/450)，均為遠端積水的占16.22%(73/450)，均為通而不暢或粘連占2.89%(13/450)。Kappa檢驗顯示，HSG和宮腹腔鏡聯合探查在診斷輸卵管通暢性方面的一致性較好，Kappa值為0.531。見表2。

表2 婦產科醫師HSG診斷結果與宮腹腔鏡聯合探查結果的一致性

注：Kappa=0.531，P<0.01。

2.3 HSG與宮腹腔鏡聯合探查診斷輸卵管性不孕結果比較 HSG診斷輸卵管通暢性的敏感度為91.15%，特異度為69.64%，LR+為3.00，LR-為0.12，Youden指數為0.608，見表3。HSG診斷輸卵管近端梗阻的敏感度為77.92%，特異度為93.30%，LR+為11.63，LR-為0.24，Youden指數為0.712，見表4。HSG診斷輸卵管遠端積水的敏感度為74.49%，特異度為91.48%，LR+為8.74，LR-為0.28，Youden指數為0.660，見表5。HSG診斷輸卵管通而不暢或粘連的敏感度為25.49%，特異度為81.70%，LR+為1.39，LR-為0.91，Youden指數為0.072，見表6。

表3 HSG與宮腹腔鏡聯合探查診斷輸卵管通暢性比較

表4 HSG與宮腹腔鏡聯合探查診斷輸卵管近端梗阻比較

表5 HSG與宮腹腔鏡聯合探查診斷輸卵管遠端積水比較

表6 HSG與宮腹腔鏡聯合探查診斷輸卵管通而不暢或粘連比較

3 討論

女性發生不孕癥的原因較多，其中子宮、輸卵管、卵巢病變占重要比例，其中又以輸卵管因素最為常見。因此，對輸卵管的通暢情況進行正確判斷并及時采取有效的治療措施是妊娠成功的關鍵。HSG是檢查輸卵管阻塞性不孕的最常見方法，HSG檢查操作簡單，費用低，安全性高，對患者損傷較小，能清楚顯示子宮和輸卵管的狀況，幫助指導治療相關病變，但缺點是不能明確病變性質，對輸卵管周圍粘連及盆腔病變漏診及誤診率高[5]。而宮腹腔鏡聯合探查不僅可在直視下了解輸卵管形態、通暢度及與周圍組織的關系，還能及時進行同期手術，改善輸卵管及盆腔情況，是解剖性因素不孕病因診斷的金標準[6]。

本研究中，HSG與宮腹腔鏡聯合探查在診斷輸卵管通暢性方面的一致性較好，Kappa值為0.531(P<0.05)，而HSG診斷輸卵管通暢性的敏感度為91.15%，特異度為69.64%， Youden指數為0.608，這說明HSG在診斷輸卵管性不孕的臨床價值較高。因此，對于HSG檢查顯示雙側輸卵管通暢的患者，其輸卵管及盆腔病變的可能性較小，在排除其他不孕因素后，建議采取期待治療至少3～6個月，因為在此期間行宮腹腔鏡聯合探查發現輸卵管病變的可能性很低，患者自然受孕的可能性很大[7-8]。在診斷輸卵管近端梗阻及遠端積水方面，HSG的敏感度、特異度均較高，LR+分別為11.63及8.74，Youden指數分別為0.712及0.660，這表明HSG對于近端梗阻或遠端積水診斷的準確性較高。對于此類患者，要及時進行宮腹腔鏡聯合探查及治療，可以提高臨床妊娠率。在輸卵管通而不暢或粘連時，HSG的敏感度為25.49%，特異度為81.70%，Youden指數為0.072，漏診率較高，且HSG不能明確病變性質，需宮腹腔鏡聯合探查明確診斷，同期行盆腔粘連分離，改善盆腔內環境，提高術后妊娠率。

分析造成HSG與宮腹腔鏡聯合探查結果不一致的原因，主要包括：①HSG操作中推注造影劑壓力不當、患者精神緊張、疼痛刺激、藥物溫度及室溫過高或過低、造影劑刺激等造成輸卵管發生暫時性痙攣，導致假陽性率升高[9]；②盆腔慢性炎癥、子宮內膜異位癥等因素造成盆腔粘連，使輸卵管受牽拉而引起折疊、扭曲，輸卵管周圍粘連包裹，影響造影劑彌散[10]；③輸卵管管腔黏液栓塞、子宮內膜息肉、子宮內膜增厚等阻塞輸卵管[11]；④HSG造影讀片主觀因素較強，不同醫師對于各種異常的造影圖像解讀存在分歧[12]，本研究中婦產科醫師與影像科醫師在診斷通而不暢或粘連方面有明顯差異，也充分證實了這一點，因此應注意總結各種造影圖像的表現特點并加強臨床醫師規范化培養，以提高診斷的可靠性[13]。

總之，HSG作為一種簡單、安全、廉價的輸卵管檢查手段，適合作為輸卵管性不孕女性診斷的初篩方法，具有較高的準確性，但對盆腔粘連性病變的診斷率較低并影響檢查結果，臨床上應對HSG結果提示異常的不孕癥患者及時進行宮腹腔鏡聯合探查，以便采取更加全面的診斷及治療。

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Analysis of the diagnostic consistency of hysterosalpinography and laparoscopy combined with hysteroscopy in tubal infertility

Ji Pengcheng, Shi Huirong, Ren Fang, Jia Yanyan

(DepartmentofObstetricsandGynecology,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Henan450052,China)

Objective To analyze the diagnostic consistency of hysterosalpinography and laparoscopy combined with hysteroscopy in tubal infertility.Methods 225 female infertility patients with abnormal uterine oviduct radiography who further received laparoscopy combined with hysteroscopy exploration were selected. Their film diagnosis were re-read by the doctors in Department of Obstetrics and Gynecology. Their diagnostic results were smooth, proximal obstruction, distal hydrocephalus, and smooth but not fluent or adhesions; then coincidence rate of diagnosis for radiography films were analyzed by the doctors with certain clinical experience in Department of Obstetrics and Gynecology and Imaging Department. Diagnostic consistency was analyzed between the different diagnostic results of hysterosalpinography and laparoscopy combined with hysteroscopy.Results There were 126 fallopian tubes (28.00%) in 450 with smooth and not fluent or adhesion under the diagnosis of doctors in Department of Obstetrics and Gynecology. There were 86 fallopian tubes (19.11%) in 450 under the diagnosis of doctors in Imaging Department. There were significant differences (P<0.05). HSG and laparoscopy combined with hysteroscopy exploration had a good consistency in the diagnosis of tubal patency, and the Kappa value was 0.531 (P<0.05). The HSG diagnosis sensitivity of fallopian tube patency was 91.15%, the specificity was 69.64%, and Youden index was 0.608. The sensitivity of proximal obstruction was 77.92%, the specificity was 93.30%, and the Youden index was 0.712; the sensitivity of distal hydrops was 91.48%, the specificity was 25.49%, and the Youden index was 0.660; the diagnosis sensitivity of smooth but not fluent or adhesion was 81.70%, the specificity was 0.072, and the Youden index was 74.49%.Conclusion HSG is suitable to be the preliminary screening of the diagnosis of tubal infertility. It has a high accuracy, but has a low diagnostic rate in pelvic adhesions and affects the results. The infertility patients with abnormal HSG results should be treated with laparoscopy combined with hysteroscopy exploration in a timely manner, so that a more comprehensive diagnosis and treatment should be used.

hysterosalpinography; laparoscopy combined with hysteroscopy exploration; tubal infertility; diagnosis; consistency

R 711.6

10.3969/j.issn.1004-437X.2016.11.001

2016-01-16)