急性腦梗死患者心率減速力變化及臨床意義*

徐艷紅，王興德，楊嘉君#，周 麗，潘永超

1)上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 上海 200233 2)上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院心內(nèi)科 上海 200233

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急性腦梗死患者心率減速力變化及臨床意義*

徐艷紅1)，王興德2)#，楊嘉君1)#，周 麗2)，潘永超1)

1)上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 上海 200233 2)上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院心內(nèi)科 上海 200233

#通信作者：楊嘉君，女，1968年7月生，博士，主任醫(yī)師，研究方向：腦血管病的基礎(chǔ)及臨床研究，E-mail：yangjiajunfzy@sina.com；王興德，男，1965年10月生，碩士，主任醫(yī)師，研究方向：心血管病的電生理研究，E-mail：wxdwsz8@163.com

腦梗死；自主神經(jīng)功能；心率減速力；心率變異性

目的：研究腦梗死患者心率減速力(DC)等自主神經(jīng)功能指標(biāo)的變化規(guī)律。方法：對(duì)86例急性腦梗死患者及54例對(duì)照行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)，計(jì)算DC及心率變異性各指標(biāo)。對(duì)患者進(jìn)行OCSP分型，采用NIHSS評(píng)分記錄患者病情嚴(yán)重程度。分析腦梗死患者DC、心率加速力(AC)、竇性心律RR間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、相鄰RR間期差值的均方根(RMSSD)等指標(biāo)變化情況及與NIHSS評(píng)分的關(guān)系。結(jié)果：腦梗死組DC較對(duì)照組降低(P<0.05)。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，腦梗死組DC與AC絕對(duì)值、SDNN、RMSSD均呈正相關(guān)(r=0.864、0.603、0.216，P<0.05)，與NIHSS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(rS=-0.223，P=0.039)。結(jié)論：急性腦梗死患者特別是部分前循環(huán)腦梗死患者心臟迷走神經(jīng)活性降低，且與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。

腦梗死是危害人類健康的重要疾病，全國(guó)第三次死因調(diào)查[1]顯示，腦卒中已成為我國(guó)第一位致死原因。研究[2-3]顯示腦梗死后存在心臟自主神經(jīng)功能紊亂，并與腦梗死預(yù)后不良有關(guān)。以往卒中后自主神經(jīng)功能檢測(cè)多采用心率變異性(heart rate variability, HRV)方法， HRV與卒中嚴(yán)重程度有關(guān)[4]，并對(duì)卒中后死亡事件具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值[5]。HRV是通過反射性調(diào)節(jié)作用評(píng)估自主神經(jīng)功能，很難嚴(yán)格區(qū)分交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)在體內(nèi)的作用[6]。位向整序信號(hào)平均(phase-rectified signal averaging, PRSA)技術(shù)是德國(guó)Georg Schmidt 教授近年發(fā)現(xiàn)并提出的一種檢測(cè)自主神經(jīng)張力的新方法，通過對(duì)24 h心率的整體趨向性、減速力(deceleration capacity of heart rate，DC)及加速力(acceleration capacity of heart rate，AC)的測(cè)定，分別定量評(píng)估受檢者迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)張力高低，具有特異性強(qiáng)、敏感性高的特點(diǎn)[7]。研究[8]顯示DC降低對(duì)心肌梗死后死亡預(yù)警具有較高的價(jià)值，并優(yōu)于左室射血分?jǐn)?shù)和所有竇性心律RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of all normal-to-normal intervals, SDNN)等指標(biāo)。目前DC主要應(yīng)用在心內(nèi)科領(lǐng)域，在腦梗死后自主神經(jīng)功能研究方面只有個(gè)別報(bào)道[9]，且尚未見DC與卒中分型之間關(guān)系的研究。該研究對(duì)急性腦梗死患者DC等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行了初步分析，以探討其在腦梗死后自主神經(jīng)功能評(píng)估方面的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 腦梗死組研究對(duì)象來源于2013年1月至2014年12月在上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合2010年版《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)并為首次發(fā)病的急性腦梗死患者，經(jīng)腦CT或MRI證實(shí)，于發(fā)病后72 h內(nèi)入院。②排除顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)感染、既往有冠心病、嚴(yán)重心律失常(如房顫)、二度以上房室傳導(dǎo)阻滯、植入起搏器的患者以及合并甲狀腺功能亢進(jìn)或減退等可能影響自主神經(jīng)功能疾病的患者。③檢測(cè)前未使用已知的能影響自主神經(jīng)活性及心率的藥物，如各種激素、β受體阻滯劑、洋地黃類、5-羥色胺再攝取抑制劑等。④患者或委托人知情同意。梗死組共入選86例。

對(duì)照組為同期住院的腦卒中高危患者且既往無卒中史者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①具有以下兩項(xiàng)及以上主要危險(xiǎn)因素或具有一項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素同時(shí)具有兩項(xiàng)及以上次要危險(xiǎn)因素者被定義為卒中高危患者。主要危險(xiǎn)因素包括：高血壓，高脂血癥，糖尿病，年齡超過50歲，代謝綜合征；次要危險(xiǎn)因素包括：房顫、心臟病，吸煙，直系親屬有過卒中或心臟病，肥胖，大量飲酒，缺乏體育運(yùn)動(dòng)，膳食中油脂過多，呼吸睡眠暫停，男性，牙齦經(jīng)常出血，牙齒松動(dòng)、脫落，缺血性眼病，突發(fā)性耳聾。②～④同梗死組。對(duì)照組共入選54例。

1.2 臨床資料的收集 患者入院后詳細(xì)詢問病史及既往史，對(duì)患者進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查，并完善頭顱MRI以明確梗死部位。如患者無法行頭顱MRI檢查，則在患者發(fā)病1周后復(fù)查頭顱CT以獲取梗死病灶確切信息。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及頭顱影像學(xué)結(jié)果對(duì)腦梗死患者進(jìn)行牛津郡社區(qū)卒中計(jì)劃(Oxfordshire Community Stroke Project，OCSP)分型，將患者分為完全前循環(huán)梗死(total anterior circulation infarct, TACI)、部分前循環(huán)梗死(partial anterior circulation infarct, PACI)、后循環(huán)梗死(posterior circulation infarct, POCI)以及腔隙性腦梗死(lacunar infarct, LACI)4型。采用NIHSS(National Institutes of Health Stroke Scale)評(píng)分記錄卒中患者病情嚴(yán)重程度。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 患者于入院1周內(nèi)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，之后離線應(yīng)用DMS動(dòng)態(tài)心電圖記錄分析系統(tǒng)回放記錄，通過人機(jī)對(duì)話剔除干擾、偽差，詳盡標(biāo)注心律失常事件，分析系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)行DC、AC檢測(cè)及HRV分析。DC及AC 分析標(biāo)準(zhǔn)：將24 h 動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行120 Hz 數(shù)字化自動(dòng)處理,將每一心動(dòng)周期RR間期與前一心動(dòng)周期比較，確定減速周期及加速周期。根據(jù)最低心率確定心率段，以入選的減速點(diǎn)或加速點(diǎn)為中心，進(jìn)行不同心率段的有序排列，經(jīng)位相整序后，分別計(jì)算對(duì)應(yīng)周期的平均值并代入公式計(jì)算。 DC(AC)=[X(0)+X(1)-X(-1)-X(-2)]×1/4。X(0)系所有中心點(diǎn)的RR間期的平均值，X(1)系中心點(diǎn)右側(cè)緊鄰的第1 個(gè)心動(dòng)周期的平均值，X(-1)系中心點(diǎn)左側(cè)緊鄰的第1個(gè)心動(dòng)周期的平均值，X(-2)系中心點(diǎn)左側(cè)相鄰的第2 個(gè)心動(dòng)周期的平均值。因AC為負(fù)值，故在分析時(shí)取其絕對(duì)值。HRV指標(biāo)包括：SDNN，反映自主神經(jīng)功能總體變化；相鄰RR間期差值的均方根(square root of the mean of the sum of the squares of differences between adjacent normal-to-normal intervals, RMSSD)，反映迷走神經(jīng)張力變化。記錄者和數(shù)據(jù)分析者均不了解患者的臨床及分組情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)照組和腦梗死組各指標(biāo)的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)；OCSP各型患者自主神經(jīng)指標(biāo)的比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；對(duì)腦梗死組DC與AC絕對(duì)值、SDNN、RMSSD進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析；對(duì)腦梗死患者自主神經(jīng)指標(biāo)與NIHSS評(píng)分進(jìn)行Spearman相關(guān)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料的比較 見表1。兩組在年齡、性別、合并癥等方面差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。除腦梗死組DC小于對(duì)照組外，兩組其他自主神經(jīng)功能各指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 腦梗死組與對(duì)照組一般資料的比較

吸煙：每日吸煙5支以上；大量飲酒：平均每日相當(dāng)于酒精攝入量超過25 g(男)或15 g(女)。

2.2 梗死組OCSP型別亞組與對(duì)照組自主神經(jīng)功能各指標(biāo)的比較 經(jīng)OCSP分型，梗死組患者中TACI 6例，PACI 33例，POCI 23例，LACI 24例。對(duì)照組及4個(gè)亞組自主神經(jīng)功能各指標(biāo)測(cè)定結(jié)果見表2。表2顯示， DC、RMSSD組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);PACI組AC絕對(duì)值較對(duì)照組降低，SDNN較LACI組降低(P<0.05)。

表2 對(duì)照組與OCSP型別亞組自主神經(jīng)功能各指標(biāo)的比較

△：與對(duì)照組比較，P<0.01；*：與LACI組比較，P<0.05。

2.3 相關(guān)性分析 梗死組DC與AC絕對(duì)值、SDNN、RMSSD均呈正相關(guān)(r=0.864，P<0.001；r=0.603，P<0.001；r=0.216、P=0.046)；NIHSS評(píng)分與DC呈負(fù)相關(guān)(rS=-0.223，P=0.039)，與AC絕對(duì)值、SDNN、RMSSD無明顯相關(guān)性(rS=-0.196、-0.148、-0.036，P=0.071、0.174、0.742)。

3 討論

自主神經(jīng)系統(tǒng)又稱為植物神經(jīng)系統(tǒng)，是人體整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)中的一個(gè)重要組成部分，負(fù)責(zé)支配功能上不受人們主觀意志控制的平滑肌、心肌和內(nèi)外分泌腺體等。近期研究[10]認(rèn)為，迷走神經(jīng)對(duì)機(jī)體具有保護(hù)作用，如刺激迷走神經(jīng)可以減小腦梗死大鼠的梗死體積，減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)[11]，降低心律失常發(fā)生率，從而減少猝死風(fēng)險(xiǎn)[12]。

腦卒中患者常并發(fā)心臟自主神經(jīng)功能紊亂，從而導(dǎo)致各種心律失常、T波改變，還可發(fā)生心肌梗死甚至猝死[13]。研究[14-15]認(rèn)為，腦卒中致自主神經(jīng)中樞受損，致使迷走神經(jīng)活性降低、交感神經(jīng)活性升高，可能是導(dǎo)致心律失常甚至猝死的原因。卒中后心臟自主神經(jīng)功能紊亂與梗死部位及卒中嚴(yán)重程度有關(guān)[2-4]，并可能與卒中不良預(yù)后關(guān)系密切[5,16]。

該研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者DC與AC、SDNN，特別是與AC，具有較好的相關(guān)性，反映了腦梗死患者迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)呈一致性變化，以盡量維持機(jī)體自主神經(jīng)功能平衡。與對(duì)照組比較，腦梗死組DC有下降趨勢(shì)，而AC、SDNN、RMSSD兩組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腦梗死后自主神經(jīng)功能紊亂可能以迷走神經(jīng)活性下降為主，在評(píng)估腦梗死患者自主神經(jīng)功能紊亂方面DC可能較其他指標(biāo)更敏感。相關(guān)性分析還發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者DC與NIHSS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，說明DC可能與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)。腦梗死病情越嚴(yán)重，DC越低，迷走神經(jīng)活性越低，可能發(fā)生心律失?；蜮赖鹊娘L(fēng)險(xiǎn)越高，但這種推測(cè)尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

卒中后迷走神經(jīng)活性下降與多數(shù)HRV研究結(jié)果一致[2, 17-18]，然而卒中后交感神經(jīng)活性變化目前基于HRV的研究結(jié)果并不完全一致[2,19-20]，可能與HRV本身方法學(xué)[6,21]、不同分組方法以及卒中后自主神經(jīng)功能變化的復(fù)雜性有關(guān)。PRSA技術(shù)能同時(shí)分別定量檢測(cè)迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)功能。此次研究初步發(fā)現(xiàn)腦梗死患者DC與AC具有較好相關(guān)性，反映腦梗死后交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)活性尚保持相對(duì)平衡。腦梗死后交感神經(jīng)活性增強(qiáng)可能是由于迷走神經(jīng)功能減弱造成的相對(duì)功能增強(qiáng)。由于目前相關(guān)研究還比較少，尚需進(jìn)一步研究以明確卒中后交感神經(jīng)活性的變化規(guī)律。

除PACI組，其他OCSP亞組各自主神經(jīng)功能指標(biāo)與對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。關(guān)于腔隙性腦梗死或者輕型卒中是否存在自主神經(jīng)功能紊亂目前研究結(jié)果并不一致[18-19,22]，分析可能與檢查時(shí)間、分組方法、對(duì)照組選擇等有關(guān)。該研究中POCI組患者各指標(biāo)與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究[23]發(fā)現(xiàn)，延髓梗死患者更容易發(fā)生自主神經(jīng)功能失調(diào)，但腦橋梗死者無此改變。此次研究中POCI組患者梗死部位大多位于腦橋，僅有一例延髓梗死患者，這可能是該組患者自主神經(jīng)功能指標(biāo)無明顯改變的原因。

腦梗死側(cè)別、部位、病灶大小等也可能影響自主神經(jīng)功能。研究[3,17]認(rèn)為右側(cè)半球梗死特別是累及島葉者更容易發(fā)生自主神經(jīng)功能紊亂。由于此次研究樣本量較小，未能根據(jù)梗死灶累及部位及側(cè)別等進(jìn)行亞組分析，這也是此研究的不足之處。

相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)腦梗死患者DC與NIHSS呈負(fù)相關(guān)，然而NIHSS評(píng)分最高的TACI組患者DC值并不低于其他組，分析原因可能是該組患者病情重，機(jī)體具有更高的應(yīng)激性，從而使交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，機(jī)體為盡量使自主神經(jīng)達(dá)到平衡，故迷走神經(jīng)活性亦相應(yīng)增強(qiáng)。另外該組患者人數(shù)較少，可能存在一定偏倚，這也是此研究的不足之處。

DC是一種有效評(píng)估自主神經(jīng)功能的指標(biāo)，能反映迷走神經(jīng)活性，其降低時(shí)說明迷走神經(jīng)活性降低，對(duì)人體保護(hù)性下降。該研究發(fā)現(xiàn)急性腦梗死患者特別是PACI患者存在DC下降，且與疾病嚴(yán)重程度具有一定相關(guān)性。DC下降是否與腦梗死患者預(yù)后不良有關(guān)值得進(jìn)一步研究。

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(2016-02-18收稿 責(zé)任編輯王 曼)

Change of deceleration capacity of heart rate and its values in patients with acute ischemic stroke

XUYanhong1),WANGXingde2),YANGJiajun1),ZHOULi2),PANYongchao1)

1)DepartmentofNeurology,ShanghaiJiaoTongUniversityAffiliatedSixthPeople'sHospital,Shanghai200233 2)DepartmentofCardiology,ShanghaiJiaoTongUniversityAffiliatedSixthPeople'sHospital,Shanghai200233

ischemic stroke;autonomic function;deceleration capacity of heart rate;heart rate variability

Aim: To explore the changes of deceleration capacity of heart rate(DC) of patients with acute ischemic stroke. Methods: A total of 86 patients with first-ever acute ischemic stroke and 54 controls without stroke were collected. OCSP typing was performed, and NIHSS was used to assess the severity of the disease. Holter monitoring for 24 h was performed in patients and controls. DC, acceleration capacity of heart rate(AC) and heart rate variability(HRV) values were calculated by computer automatically. DC, AC, standard deviation of all normal-to-normal intervals(SDNN) and square root of the mean of the sum of the squares of differences between adjacent NN interval(RMSSD) were analyzed. Results: DC in acute ischemic stroke group was lower than that in control group(P<0.05). Correlation analysis showed that DC was negatively correlated with NIHSS (rS=-0.223,P=0.039),and positively correlated with AC,SDNN,and RMSSD(r=0.864,0.603,0.216，P<0.05). Conclusion: The activity of vagus nerve of patients,especially for those with subtype of partial anterior circulation infarct decreases,which is associated with the severity of stroke.

10.13705/j.issn.1671-6825.2016.06.019

*上海市科委生物醫(yī)藥重大項(xiàng)目子課題 14401970303

R743.33