術前靜脈滴注結合術中局部灌注氨甲環(huán)酸對腰椎后路椎間融合術后失血的影響

竇東梅，張永樂

1)河南大學護理學院 開封 475004 2)河南大學淮河醫(yī)院骨科 開封 475000

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術前靜脈滴注結合術中局部灌注氨甲環(huán)酸對腰椎后路椎間融合術后失血的影響

竇東梅1)，張永樂2)#

1)河南大學護理學院 開封 475004 2)河南大學淮河醫(yī)院骨科 開封 475000

#通信作者，男，1972年9月生，碩士，主任醫(yī)師，研究方向：骨科疾病的臨床研究，E-mail:zhangyongle910@126.com

氨甲環(huán)酸；腰椎后路椎間融合術；術后失血

腰椎后路椎間融合術(posterior lumbar inferbody fusion,PLIF)是治療多種腰椎疾病的主要術式之一。由于PLIF造成肌肉組織剝離較多、椎板減壓及椎管靜脈叢損傷，術后易造成局部較多出血，可能增加手術風險，因此，如何控制PLIF術后失血成為骨科醫(yī)生關注的問題[1]。氨甲環(huán)酸(tranexamic acid，TXA)系賴氨酸類似物，是一種抗纖維蛋白溶解劑，通過阻斷纖維蛋白溶酶原發(fā)揮止血作用，但不促進凝血，理論上不增加血栓形成的風險[2]。目前外科手術的圍手術期使用TXA止血較為普遍，且有效、安全[3-4]。作者對術前靜脈滴注結合術中局部灌注TXA對PLIF后失血的影響進行了分析，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 回顧性分析2011年3月至2015年3月在河南大學淮河醫(yī)院骨科初次行PLIF的156 例患者的資料，手術均由同一名經驗豐富的主任醫(yī)師完成。156例均明確診斷為腰椎間盤突出癥。排除標準：①術前存在凝血異常或血紅蛋白<110 g/L者；嚴重肝腎功能不全者；術前患下肢靜脈疾病或曾發(fā)生血栓栓塞事件者；因其他疾病需服用抗凝藥物者；有腰椎手術史者；術中出現腦脊液漏者；術后3 d 內行經的女性。該研究經河南大學淮河醫(yī)院倫理委員會同意。156例中，應用TXA 74例(TXA組)，男46例，女28例，年齡 45～77(54±10)歲；全程不使用TXA患者82例(對照組)，男48例，女34例，年齡43～75(53±12)歲。

1.2 處理方法 TXA組術前30 min靜脈滴注TXA氯化鈉針100 mL(0.5 g)，對照組不使用TXA。兩組患者在進入手術室后開辟靜脈通道，監(jiān)測血壓、心電圖等。采用氣管插管下全麻，患者俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，切開皮膚，剝離雙側椎旁肌，暴露棘突、椎板及關節(jié)突，置入椎弓根螺釘后行椎板減壓、椎間盤切除術，后置入椎間融合器，創(chuàng)腔內放置引流管，逐層縫合。TXA組患者于手術縫合深筋膜后通過引流管向切口內灌注TXA 100 mL(0.5 g)，并夾閉引流管1 h。對照組患者于手術縫合后夾閉引流管1 h，后予自然引流。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般情況及常規(guī)檢查 記錄兩組患者的性別、年齡、身高、體重等一般情況。術前查血常規(guī)，術后第3天查血常規(guī)、血凝指標、D-二聚體，術后第7天彩超檢查是否出現下肢深靜脈血栓。術后每日觀察是否發(fā)生血腫壓迫神經現象。

1.3.2 相關指標計算公式[5]①患者血容量(PBV)=k1×身高(m)+k2×體重(kg)+k3(男：k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女：k1=0.356 1，k2=0.033 08,k3=0.183 3)。②總紅細胞丟失量(TRL)=PBV×(術前Hct-術后第3天Hct)+紅細胞輸入量(術中及術后3 d內)。Hct為紅細胞壓積；紅細胞輸入量即單一懸浮紅細胞輸入量, 其他成分輸血不計。

1.4 統(tǒng)計學處理 釆用SPSS 11.5進行數據分析，2組性別構成的比較采用χ2檢驗，其他指標的比較采用兩獨立樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者術前一般情況的比較 兩組患者性別、年齡、體質指數、病程、術前血紅蛋白(Hb)濃度及Hct差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。

2.2 兩組TRL、血凝及纖溶指標的比較 見表2。術后第3天，TXA組TRL、D-二聚體濃度小于對照組(P<0.05)；兩組凝血酶原時間、纖維蛋白原濃度、活化部分凝血酶原時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組術中輸血風險及并發(fā)癥情況比較 TXA組9.4%(7/74)患者術中存在輸血指征，對照組為23.17%(19/82)，RRR=0.592，ARR=0.137，NNT=1/ARR=7.293。術后第7天彩超檢查示兩組未出現肺栓塞或下肢深靜脈血栓形成。兩組均未出現局部血腫壓迫神經現象。

表1 兩組患者術前一般情況的比較

表2 兩組患者術后3 d相關指標比較

3 討論

TXA屬強效抗纖溶酶抑制劑。手術應激能促進組織型纖溶酶原激活劑的釋放,激活纖維蛋白的溶解，該纖維蛋白溶解的自然過程會在術后24 h內被抑制,但TXA可以在更早的階段阻止該過程，從而減少術后失血。既往膝關節(jié)、髖關節(jié)置換術臨床研究[3-4]表明,局部應用TXA能夠達到與靜脈應用相似的止血效果,且相比靜脈應用，更能針對性地提高出血部位的藥物聚集濃度。亦有研究報道，PLIF切口內局部應用TXA可在傷口內部競爭性抑制纖溶酶[6]，減少術后失血、縮短拔管時間、不增加局部血腫壓迫神經和深靜脈血栓形成的風險[7]，但局部給藥時間不宜過長，否則可能造成神經組織壓迫，如果術前靜脈輔助給藥，血清、組織內的抗纖溶活力可維持7～17 h[8]。所以作者在不增加TXA總用量的前提下，采用術前靜脈滴注結合術中局部灌注TXA用于控制PLIF術后出血，結果顯示：術后第3天，TXA組較對照組TRL明顯減少，繼發(fā)性纖溶標志物D-二聚體濃度降低，凝血酶原時間、纖維蛋白原濃度、活化部分凝血酶原時間差異無統(tǒng)計學意義，提示該TXA給藥模式可明顯降低纖溶特異性指標，同時不影響凝血功能。TXA主要通過抑制手術局部纖溶、穩(wěn)定已有血凝塊，實現快速止血的目的，并不促成凝血，不增加纖維蛋白的合成，故不增加深靜脈血栓形成及肺栓塞的風險。

綜上所述，術前靜脈滴注結合術中局部灌注TXA可有效控制PLIF術后失血，局部用藥輔以術前靜脈給藥既確保了止血效果，不增加用藥總量，又縮短了局部用藥時間，不增加下肢靜脈血栓發(fā)生與局部血腫壓迫神經的風險，能有效減少腰椎單節(jié)段后路椎間融合術TRL，降低了輸血風險，但是對于單獨靜脈或局部使用與多模式聯(lián)合使用TXA的效果還需進一步觀察。

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[5]王振彥.氨甲環(huán)酸干預股骨轉子間骨折術后隱性失血的臨床對照研究[D].青島：青島大學,2013.

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[8]李慶,曾建成.氨甲環(huán)酸在腰椎后路融合術中應用的臨床研究[J].華西醫(yī)學,2015,30(7):1222

(2016-01-27收稿 責任編輯王 曼)