免疫性壞死性肌病一例*

謝南昌，王亞麗，徐洪亮，張海峰，連亞軍

鄭州大學第一附屬醫院神經內科 鄭州 450052

?

免疫性壞死性肌病一例*

謝南昌，王亞麗，徐洪亮，張海峰，連亞軍#

鄭州大學第一附屬醫院神經內科 鄭州 450052

#通信作者,女,1964年5月生,博士,教授,研究方向:神經病學，E-mail:lianyajun369@sina.com

免疫性壞死性肌病；進行性四肢無力；肌肉活檢；肌酸激酶

壞死性肌病(necrotizing myopathy, NM)指以肌纖維變性壞死為主要特點，不伴或極少伴有炎細胞浸潤的非化膿性骨骼肌炎性疾病，屬特發性炎性肌病(idiopathic inflammatory myopathy，IIM)范疇。全身性疾病、惡性腫瘤、中毒、藥物等均可導致NM。但一些NM患者在確診前后均未查到相關繼發性病因，且發病迅速、對免疫抑制治療較敏感，由此提出了免疫性NM(immune-mediated NM，IMNM)的說法。現階段我國對IMNM的研究十分匱乏，相關報道很少。現將2015年10月鄭州大學第一附屬醫院神經內科收治的1例IMNM報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，女，27歲，因“進行性四肢無力7月余”入院。7個月前患者于剖宮產2 個月后下床活動時出現四肢無力，近端明顯，表現為蹲起費勁，尚可行走，無頭暈、頭痛及視物成雙，無飲水嗆咳及吞咽困難，無肢體麻木疼痛及步態不穩。后四肢無力逐漸加重，出現蹲起不能，上樓梯、翻身及坐起困難，雙上肢持物時上舉不能。曾至當地醫院給予中藥及針炙治療，自覺四肢無力無緩解。發病以來飲食、睡眠可，二便正常，體重無明顯變化。既往“乙肝”病史20 a，無其他病史，無類似疾病家族史。

1.2 體格檢查 面部皮膚發紅(訴幼時開始)，全身皮膚無明顯皮疹；神經系統查體：神志清、言語流利、高級智能活動正常，顱神經(-)；雙上肢近端肌力4級，雙手握力5級，雙下肢近端肌力3級，遠端肌力5級，四肢肌張力正常，腱反射(+)，無明顯肌萎縮及肥大；深、淺感覺系統檢查(-)；無不自主運動，共濟運動穩準，Romberg征(-)；雙側Babinski征(-)。

1.3 輔助檢查 實驗室檢查：血、尿、便常規無異常；血沉、C-反應蛋白、凝血功能、免疫全套無異常；甲狀腺功能全套、肝腎功能、電解質、血脂無明顯異常；肌酸激酶8 244 U/L、肌酸激酶同功酶302.4 U/L、乳酸脫氫酶1 026 U/L；血乳酸靜息1.4 mmol/L，運動后2.9 mmol/L，休息后1.9 mmol/L。肌電圖：四肢被檢肌呈肌源性改變。周圍神經傳導速度：左側腓腸神經末梢感覺傳導速度減慢；雙脛神經H反射未見異常；余被檢神經周圍運動神經及末梢感覺神經傳導功能未見異常。誘發電位：四肢錐體束傳導未見異常；四肢深感覺傳導功能未見異常。活檢病理：骨骼肌呈壞死性肌病樣病理改變，HE染色可見壞死肌纖維(圖1A箭頭)，伴有核內移，間有肥大肌纖維，部分肌纖維呈小角形或不規則形態(圖1B箭頭)，壞死肌纖維間有極少量炎性浸潤(圖1)。免疫組化結果:肌纖維間隙少量CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細胞及CD20+B淋巴細胞浸潤，壞死肌纖維間隙可見較多CD68+巨噬細胞，可見補體復合物C5b-9及免疫復合物MHC-1在廣泛肌膜、肌漿、肌纖維間隙及血管壁沉積。

A:壞死肌纖維；B:部分肌纖維呈小角形或不規則形態。圖1 HE染色結果(×100)

1.4 診斷和治療 患者經過骨骼肌活檢確診為IMNM，予以強的松65 mg/d治療1個月后無明顯好轉，加用氨甲蝶呤10 mg/周，2周后覺無力癥狀稍有好轉。

2 討論

該名患者的主要臨床特點是青年期緩慢起病，出現持續性肌無力，以四肢近端肌群為主；輔助檢查發現肌酸激酶顯著升高，肌源性肌電圖改變和周圍神經傳導速度減慢。在定位診斷中該患者出現四肢近端肌無力，肌電圖為肌源性損害，肌酸激酶增加，定位在骨骼肌；電生理檢查發現周圍神經傳導速度減慢，提示周圍神經損害。在定性診斷中，該患者青年發病，無家族史，考慮為獲得性疾病，在該年齡段出現四肢肌肉的損害，最常見的原因是炎性肌肉病，包括皮肌炎、肌炎、包涵體肌炎，以及肢帶型肌營養不良和代謝性肌病等。在疾病鑒別診斷中，該患者的病理檢查證實為IMNM，該病可以合并周圍神經損害。多發性肌炎肌肉疼痛明顯[1]；皮肌炎可以出現典型的皮膚損害；包涵體肌炎肌無力呈非對稱性，遠端肌群受累更常見；肢帶型肌營養不良常有家族史，無肌痛，病程更緩慢；代謝性肌病一般多系統損害更明顯，并且存在運動不耐受等現象；但這些疾病最終需要通過肌肉活檢加以鑒別[2]。

IMNM具有以下臨床特點：①多成年起病，平均發病年齡為50歲左右，兒童發病少見[3-5]，女性相對多見[6-7]。②病情進展較迅速，肌病多于5～6個月達高峰[6]。③臨床表現為對稱性四肢近端肌無力，可伴有吞咽困難，部分患者可累及頸肌、髂腰肌、呼吸肌等，也可見非特異性皮疹、類皮肌炎皮疹等[6]。輔助檢查發現：①顯著的血清肌酶升高。②肌電圖符合肌源性損害的特點，也可出現混合性改變或神經源性損害。少數可有周圍神經傳導速度減慢以及動作電位的波幅下降，存在周圍神經的損害以及骨骼肌神經源性損害，不影響疾病的診斷。③肌肉活檢顯示以肌纖維變性壞死為主，不伴或極少伴有炎細胞浸潤，伴有毛細血管膜攻擊復合物C5b-9沉積的現象[7-10]。

IMNM的臨床表現特異性不強。但肌肉病理學檢查存在特異性，主要表現為廣泛或片狀肌纖維壞死，壞死可表現為空泡、凝固、破碎、溶解以及玻璃樣壞死等多種類型，并伴有肌纖維肥大；在壞死肌纖維及個別小血管周圍可見極少量淋巴細胞。因此診斷IMNM的金標準是骨骼肌病理活檢。

目前IMNM尚無明確的治療指南，治療主要使用糖皮質激素，免疫抑制劑如氨甲蝶呤、硫唑嘌呤、霉酚酸酯以及美羅華和丙種球蛋白[11]。雖然丙種球蛋白能快速改善免疫介導的肌病的癥狀，但費用高且療效短暫，激素雖有諸多不良反應，但價格低而且臨床有效[12]；通常采用聯合治療，但尚無最佳治療策略[11,13]。

[1]谷三煒,馬紅爽,趙令,等. 多發性肌炎/皮肌炎并發甲狀腺相關疾病患者臨床特征分析[J].吉林大學學報(醫學版)，2016,42(5):999

[2]韓春錫.小兒肌病的診斷思路與肌肉活檢[J].實用兒科臨床雜志，2012,27(24):1860

[3]SUZUKI S,SATOH T,SATO S,et al.Clinical utility of anti-signal recognition particle antibody in the differential diagnosis of myopathies[J].Rheumatology(Oxford),2008,47(10):1539

[4]ROUSTER-STEVENS KA,PACHMAN LM.Autoantibody to signal recognition particle in African American girls with juvenile polymyositis[J].J Rheumatol,2008,35(5):927

[5]SUZUKI S,OHTA M,SHIMIZU Y,et al.Anti-signal recognition particle myopathy in the first decade of life[J].Pediatr Neurol,2011,45(2):114

[6]MILLER T,AL-LOZI MT,LOPATE G,et al.Myopathy with antibodies to the signal recognition particle: clinical and pathological features[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2002,73(4):420

[7]HENGSTMAN G,TER LAAK HJ,EGBERTS WM,et al.Anti-signal recognition particle autoantibodies: marker of a necrotising myopathy[J].Ann Rheum Dis,2006,65(12):1635

[8]DIMITRI D,ANDRE C,ROUCOULES J,et al.Myopathy associated with anti-signal recognition peptide antibodies: clinical heterogeneity contrasts with stereotyped histopathology[J].Muscle Nerve,2007,35(3):389

[9]KAO AH,LACOMIS D,LUCAS M,et al.Anti-signal recognition particle autoantibody in patients with and patients without idiopathic inflammatory myopathy[J].Arthritis Rheum,2004,50(1):209

[10]TAKADA T,HIRAKATA M,SUWA A,et al.Clinical and histopathological features of myopathies in Japanese patients with anti-SRP autoantibodies[J].Mod Rheumatol,2009,19(2):156

[11]BASHARAT P,CHRISTOPHER-STINE L.Immune-mediated necrotizing myopathy:update on diagnosis and management[J].Curr Rheumatol Rep,2015,17(12):72

[12]THORNTON CA,GRIGGS RC.Plasma exchange and intravenous immunoglobulin treatment of neuromuscular disease[J].Ann Neurol,1994,35(3):260

[13]吳衛平,朱克. 神經系統疾病研究的進展與展望[J].解放軍醫學雜志，1997,22(1):13

(2015-12-22收稿 責任編輯徐春燕)

doi：10.13705/j.issn.1671-6825.2016.06.028

10.13705/j.issn.1671-6825.2016.06.027

*國家自然科學基金面上項目 81571260