針對腹腔鏡直腸癌手術體位性神經損傷的護理干預

于航娜 申智慧 何 瑾

河南省腫瘤醫院 鄭州大學附屬腫瘤醫院 鄭州 450008

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針對腹腔鏡直腸癌手術體位性神經損傷的護理干預

于航娜 申智慧 何 瑾

河南省腫瘤醫院 鄭州大學附屬腫瘤醫院 鄭州 450008

目的 探討腹腔鏡直腸癌手術體位性神經損傷的護理干預效果。方法 選取2013-2016年在我院行腹腔鏡直腸癌手術的108例患者，隨機分為護理組和對照組，各54例，護理組行綜合護理，對照組行常規護理，對比2組術后發生體位性神經損傷情況。結果 護理組術后發生體位性神經損傷1例，對照組13例，2組相比差異有統計學意義(P<0.05)。結論 腹腔鏡直腸癌手術治療后給予綜合護理可顯著減少術后體位性神經損傷的發生率，提高患者的預后效果和生活質量，值得臨床廣泛推廣。

腹腔鏡直腸癌；體位性神經損傷；護理干預

體位性神經損傷主要是由于患者在較長時間下處于一種強迫性體位，從而使患者在麻醉或昏迷狀態由于肢體不適，發生的神經叢損傷[1]。腹腔鏡直腸癌手術所需時間較長，患者采取頭低腳高體位，該體位在臨床上很容易發生由于擺放不當誘發神經損傷；另外肢體長時間處于不正確的位置，受到壓迫且無法告知醫護人員，進而導致患者神經組織供血不足而受損[2]。本文擬探討腹腔鏡直腸癌手術體位性神經損傷的護理干預效果，選取我院2013-01-2016-01收治的108例行腹腔鏡直腸癌手術的患者，進行不同方法的護理干預，分析對比其臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2014-01-2016-01在我院接受腹腔鏡直腸癌手術的108例患者為研究對象，隨機分為護理組和對照組各54例。護理組男33例，女21例；年齡21～82歲，平均(45.4±6.3)歲；手術時間2.5～6 h，平均(3.7±0.8)h。對照組男38例，女16例；年齡22～81歲，平均(48.4±5.1)歲；手術時間3～6 h，平均(4.1±0.6)h。2組患者年齡、性別、手術時間等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 護理方法 對照組術后實施臨床常規護理，護理組在常規護理的基礎上給予綜合護理。主要包括：在接受手術治療時，應由2名護士進行體位安置，患者采取仰臥位，調整肢托的高度，肢托上放置軟墊；手術麻醉前，使患者配合將手術部位放置于托架上，根據患者的舒適程度進行相應的調整，同時確保其位于功能位置，應在腹腔氣腹穿刺成功后給予頭低足高的體位，手術結束后及時將肢體放平，在體位放置好之后，要重新檢查患者的身體情況和軟組織功能的完整性。加強患者在手術過程中的監護，由于患者處于麻醉狀態，對于體位的不適應不能進行描述，所以護理人員在護理過程中要時刻注意觀察患者肢體的血液循環情況，注意患者的神經受壓情況和牽拉程度。另外針對于有心血管疾病或代謝性疾病的患者，要加強術中護理，防止患者體位損傷發生。同時要加強手術過程中的保暖措施，防止因低溫誘發的神經營養障礙。

1．3 療效評定標準 對比2組患者術后臂叢神經損傷、橈神經損傷、坐骨神經損傷和腓總神經損傷的發生率，以此評判綜合護理對于腹腔鏡直腸癌手術體位性神經損傷的預后效果。

2 結果

護理組術后發生體位性神經損傷1例，發生率1.85%，對照組13例，發生率為24.07%，2組相比差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者體位性神經損傷比較 [n(%)]

注：與對照組相比，aP<0.05

3 討論

神經具有一定的承壓能力，當對其周圍組織結構和物質給予神經的壓力超過一定值(30 mmHg)，且該壓力持續超過1 h后就會導致患者神經結構和相關的傳導功能出現不同程度的損傷。當這一壓力超過神經所能承受的最大生理限度時，神經外膜和束膜最早開始承受該壓力，其表面將會呈現出壓迫性的凹陷，隨著該壓力的持續增加和受壓時間的增長，神經內膜及髓鞘就會受到影響，髓鞘將會脫失，軸突將會暴露。當該壓迫去除后2～3周時，髓鞘方可再生。但如果處于壓迫體位的時間過久，且持續發生水腫現象、局部代謝紊亂或周圍結締組織出現增生，致使瘢痕形成，出現上述情況時，即便解除體位壓迫，神經功能和結構也將很難恢復。

體位性神經損傷指患者在麻醉或昏迷狀態中，長時間處于強迫體位，對神經造成壓迫，進一步產生神經損傷，其中典型的體位性神經損傷包括臂叢神經損傷、橈神經損傷和腓總神經損傷。其中患者發生臂叢神經損傷的主要機制是由于當機體上肢處于正常體位時，臂叢神經是處于一種松弛的狀態。然而當患者進行手術麻醉時，上肢將會處于過度外旋的狀態，且持續時間較長，從而導致臂叢神經中主要的神經干或某一束神經損傷，臂叢神經損傷中最常見即為牽拉損傷，其主要的損傷部位為束神經、腋神經或橈神經近端處[3- 4]。另外在手術過程肩托的擺放位置太高或太低也會對臂叢神經產生壓迫造成損傷。橈神經損傷的機制主要是：橈神經屬于臂叢后束的延續部分，從腋動脈后面斜向下外方延續。但在經過肱骨后方時，由于橈神經與肱骨中段骨面相連緊密，兩者在橈骨骨面處沒有軟組織進行緩沖，因此特別易受到外力的損傷。肱三頭肌、腕伸肌、指肌、旋后肌和拇伸肌等均由橈神經支配，橈神經屬于典型的運動神經。在手術過程中上肢保持長時間的外展位，或者臂叢神經1段和3段后面直接接觸在較硬手術臺緣上時，均會造成橈神經損傷[5]。

臨床上發生腓總神經損傷的主要機制為：腓總神經作為坐骨神經的一個分支，當其在繞過腘窩外側部位后將環繞通過腓骨頸處部位時，將會分為腓深和腓淺神經。腓總神經緊密的與其周圍組織結構連接，較難發生活動，且在神經內無足夠的組織對其進行支持，而神經束相對而言比較粗大，因此當腓總神經在處于相對較淺位置的腓骨頸處部位時，很容易受到損傷[6]。實施截石位手術時，患者在麻醉狀態下采用側臥位，雙腿窩置于較高且硬度較大的腿架上時，使小腿的外側部位直接與較硬的手術臺接觸，使患者的腓骨小頭承受最大壓力，因此易于造成患者的腓總神經損傷[7]。另外，坐骨神經損傷也是臨床上常發生的一種體位性神經損傷。坐骨神經損傷主要是由于坐骨神經處于相對較淺的位置，患者進行手術時，截石位的尾骶部承受壓力較大，患者的臀股皺褶處接觸手術床緣，容易造成坐骨神經損傷。

體位性神經損傷產生后的主要臨床表現包括：體位性神經損傷往往由于其受損神經不同，導致其臨床表現也不一樣[7]。麻醉后造成的臂叢神經損傷主要是指牽拉傷，臂叢神經損傷的患者一般會出現肢體無力，疼痛或麻木等現象，經檢查可發現患者存在肢體感覺障礙的情況，有的患者可能會出現肌肉功能障礙或者肌肉功能喪失等情況。腦神經損傷患者主要表現包括伸肘障礙和前臂后旋障礙，有的甚至會出現典型的腕部下垂或腕部畸形等現象[8]。腓總神經損傷患者的主要臨床表現為足部下垂現象。

在進行腹腔鏡直腸癌手術時，除給予綜合護理外，也可通過以下方法對體位性神經損傷進行預防：(1)在手術過程中安置全身麻醉患者時，要避免患者的頭部過度偏向一側或過度垂懸現象；需要上肢外展的患者，上肢外展度應不超過60°，防止過度外展，造成牽拉損傷臂叢神經；在手術過程中盡量避免患者的壁中背部直接接觸較硬的手術臺面或邊緣，減少橈神經損傷的發生[9]。(2)患者在麻醉狀態側臥位時，上臂的托手架的位置不能過高，最好保持與患者肩部平齊或稍低于肩部的位置，不能過度的向前延伸，肘部自然彎曲；下側手臂的腋下應給與長形軟墊，下側手臂自然延伸避免過度向外旋轉，以防止發生臂叢神經損傷；下側腓骨小頭處也應給予軟墊，防止腓總神經損傷的發生。(3)患者在進行截石位手術時，應使患者的坐骨結節處高出手術臺平面5～6 cm，在骶骨尾部給與軟枕，從而預防骶骨和髂、髖關節周圍組織和肌肉受到壓迫，產生神經損傷；在給予腿托時，應根據患者的大腿長度調節其高度，兩腿外展呈45°，給予軟墊，預防腓總神經損傷的發生；另外，采用約束帶輕輕固定患者的膝關節部位。(4)當患者的手術時間在4 h以上時，需要對受壓的肢體進行適當的調整或活動，在手術過程中盡量避免手術器械對患者造成壓迫。(5)在給予患者約束帶時，應避免使約束帶直接接觸患者皮膚，應采用軟墊進行捆綁，捆綁過程中松緊要適度，同時要隨時注意檢查患者被約束帶捆綁的肢體局部及遠端的血流情況和運動功能情況。

本文研究表明，針對于腹腔鏡直腸癌手術患者，行綜合護理有助于降低患者體位性神經損傷的發生率，本次研究中發現，采用綜合護理的患者在術后發生體位性神經損傷1例，而采用常規護理者13例發生體位性神經損傷，2組相比差異顯著，說明綜合護理有助于改善腹腔鏡直腸癌手術患者體位性神經損傷的發生，顯著提高了患者的預后效果，值得臨床推廣使用。

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(收稿2016-04-12)

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1673-5110(2016)22-0130-03