改良式護理干預對全膝關節置換術后患肢疼痛改善和功能恢復的影響※

谷忠建 孫許寶

(廣州中醫藥大學附屬骨傷科醫院關節科，廣東 廣州 510000)

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護 理 研 究

改良式護理干預對全膝關節置換術后患肢疼痛改善和功能恢復的影響※

谷忠建 孫許寶

(廣州中醫藥大學附屬骨傷科醫院關節科，廣東 廣州 510000)

目的 觀察改良式護理干預對全膝關節置換術(TKA)后患肢疼痛改善和功能恢復的影響。方法 將60例TKA術后患者隨機分為2組，護理組30例在有效鎮痛的基礎上實施改良式護理干預，對照組30例進行術后常規護理。觀察并記錄2組術后6、12、24、36、48及72 h患者靜息和運動時膝部疼痛評分[采用視覺模擬評分法(VAS)]，術后1～14 d患者膝關節關節活動度(ROM)。結果 2組術后12、24、36 h靜息及運動時VAS評分比較差異有統計學意義(P<0.05)，護理組均低于對照組。護理組術后第1、3、7、14 d膝關節ROM明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 改良式護理干預能有效改善TKA術后患肢循環和代謝，促進關節功能恢復。

膝關節；手術后醫護

人工全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)是治療膝關節骨性關節炎及退行性關節病的一種常見手術方法[1]，現已成為一種成熟的治療手段，取得了良好療效。相對于靈活性的提高、功能獨立能力的改善，關節置換的效益要高于藥物治療[2-4]，TKA逐漸成為嚴重膝關節病患者的首要選擇。然而，術后患肢真實的代謝狀態及其與關節功能恢復之間的關系卻被忽視。改良式護理干預采用了增加循環改善代謝的護理策略，同時與術后的疼痛護理、全面系統的主動及被動功能訓練等相結合[5]。2013-10—2014-10，我們在有效鎮痛的基礎上實施改良式護理干預方法護理TKA術后患者30例，并與常規護理30例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為我科行全膝關節置換術的住院患者，隨機分為2組。護理組30例，男12例，女18例；年齡60～81歲，平均(70.5±4.8)歲；左膝12例，右膝18例。對照組30例，男14例，女16例；年齡62～82歲，平均(72.3±4.1)歲；左膝13例，右膝17例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組

1.2.1.1 常規護理 進行常規心理護理及飲食護理。術后下肢抬高15 °，觀察患肢的末梢循環、感覺運動情況、足動脈搏動、甲床色澤、足趾活動等。術后傷口用彈力繃帶加壓包扎、冰敷，觀察引流情況。

1.2.1.2 疼痛護理 術后予塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20120063)0.2 g，每日1次口服。

1.2.1.3 系統康復訓練 分為4個階段循序漸進進行康復鍛煉。根據患者情況從每階段練習項目中選擇3～5個項目，設計成運動處方，以圖表形式發給患者，幫助患者實施鍛煉。被動功能鍛煉使用下肢關節功能恢復器(金華市宇典醫療器械廠，JYD-C1型)，每次鍛煉持續30 min，每日2次，依據患者的情況調節關節活動度，直至達到關節屈90 °，伸180 °。功能康復訓練方法具體參照文獻[5]進行。

1.2.2 護理組 在同對照組護理基礎上實施改良式護理。

1.2.2.1 疼痛護理 麻醉時腹股溝股神經阻滯點留管、椎管內置管。術后用羅哌卡因、芬太尼行硬膜外腔鎮痛(EPA)，被動功能鍛煉時用1%利多卡因行股神經阻滯(CNFB)。

1.2.2.2 交替抬放患肢護理 利用重力泵的作用，增加循環動力，改善患肢循環和代謝。具體方法為：抬起患肢60 ° 1 min，再稍外展放低30 ° 1 min，交替進行，共20次。術后第1～14 d進行訓練，每日3次。

1.2.2.3 中藥熏洗 藥物組成：大黃30 g，木防己30 g，伸筋草30 g，透骨草30 g，紅花10 g，花椒15 g，水煎取汁約2 L，先以熱氣熏患處，待藥液稍涼后外洗患處，每日1次，共2周。

1.2.2.4 推拿護理 術后第1 d、第2～3 d、第4～7 d、第7～14 d分別對患肢行不同穴位和經絡推拿護理，具體參照文獻[6]進行。

1.3 觀察指標 觀察并記錄2組術后6、12、24、36、48及72 h患者靜息和運動時膝部疼痛程度，采用視覺模擬評分法(VAS)：0分表示無痛,10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。觀察并記錄2組術前、術后第1、3、7、14 d患者膝關節關節活動度(ROM)[7]。

2 結 果

2.1 2組術后6、12、24、36、48及72 h靜息VAS評分比較 見表1。

表1 2組術后6、12、24、36、48及72 h靜息VAS評分比較 分，

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組術后12、24、36 h靜息VAS評分比較差異有統計學意義(P<0.05)，護理組均低于對照組。

2.2 2組術后6、12、24、36、48及72 h運動VAS評分比較 見表2。

表2 2組術后6、12、24、36、48及72 h運動VAS評分比較 分，

與對照組比較，*P<0.05

由表2可見，2組術后12、24、36 h運動VAS評分比較差異有統計學意義(P<0.05)，護理組均低于對照組。

2.3 2組術前及術后第1、3、7、14 d膝關節ROM比較 見表3。

組 別n術前1d3d7d14d護理組3043.2±8.681.2±5.8*85.9±6.5*86.3±6.1*86.6±6.4*對照組3044.1±8.374.5±7.676.3±6.978.3±7.578.6±7.2

與對照組比較，*P<0.05

由表3可見，護理組術后第1、3、7、14 d膝關節ROM明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

TKA術后由于患肢水腫、疼痛、血腫形成、血栓形成、體位等因素引起患肢循環動力不足和循環阻力增加，會使患肢的循環和代謝與全身其他部位的循環代謝成不平衡關系，血壓、脈搏、血氧飽和度等生命體征并不能反映患肢真實的循環和代謝狀態。患肢可能存在輕中度缺氧情況下的無氧代謝，導致乳酸堆積、炎性細胞浸潤、纖維結締組織增生、組織愈合延遲、傷口感染等，從而影響關節功能的恢復。TKA手術對關節周圍組織損傷廣泛，術后疼痛劇烈，不僅阻礙功能訓練的進行，而且引發強烈的應激反應，釋放大量的炎性介質，引起血管通透性增加、滲出增多、血管痙攣，加重水腫，引起患肢循環代謝障礙。YaDeau等[8]報告連續CNFB聯合EPA可獲得更佳功能鍛煉效果。改良式護理干預采用低濃度羅哌卡因實施“可行走的”EPA，聯合CNFB，一方面提供完全的無痛的主被動功能康復訓練，另一方面阻斷有害應激反應，改善患肢的循環和代謝。異位骨化(HO)是TKA術后嚴重并發癥之一，多數觀點認為這是軟組織損傷后出血、炎性反應和細胞因子等綜合作用的結果。有報告指出，初次TKA后關節僵硬的發生率為1.3%～6.3%[9]。TKA術后膠原纖維的沉積造成膝關節粘連，是關節僵硬的主要原因。研究表明，術后第2 d新生膠原組織就會出現，術后5～7 d達高峰期[10]。關節活動范圍變小與結締組織增生、粘連關系密切，術后組織感染、炎性浸潤、無氧代謝易導致結締組織的廣泛增生粘連，在嚴重并發癥的形成上可能起著關鍵作用。血氧的運輸是重要的限制性因素，改良式護理干預采用了增加循環改善代謝的護理策略。Adams等[11]認為穴位推拿可使局部循環加快，加速新陳代謝，減少致痛物質釋放和乳酸堆積。交替抬放患肢的方法，利用重力泵的作用加快患肢循環。采用中藥熏洗，熏洗方中大黃溫經散寒，活血化瘀；木防己祛風止痛，利水消腫；伸筋草、透骨草活血通絡，止痛；紅花、花椒活血化瘀，溫經止痛。諸藥合用使氣血暢通，促進局部血液循環加快，肢體腫脹消退，防止軟組織粘連，明顯促進功能的康復，發揮了中醫藥特色治療作用。

本研究結果表明, 2組患者術后12、24、36 h靜息和運動狀態VAS評分比較差異有統計學意義(P<0.05)，護理組鎮痛效果更理想;術后相同時段的ROM評分比較差異有統計學意義(P<0.05)，護理組關節功能恢復情況優于對照組。提示在完善的鎮痛的基礎上實施系統的功能訓練、同時進行定期交替抬放患肢、中藥熏洗、穴位推拿等改良式護理干預，減少了滲出、水腫和炎性反應，改善患肢循環和代謝，從而促進了TKA術后關節功能的恢復。

TKA作為一種日益成熟的技術得到廣泛應用，患肢的循環和代謝與全身的循環和代謝成不平衡關系應該引起學界關注，目前尚無相關研究。勿庸置疑，其與關節的功能恢復有著密切關系，在功能康復方面發揮著關鍵作用。從改善患肢的循環和代謝、消除代謝障礙的角度，對促進TKA術后關節功能恢復的治療方法以及對患肢代謝水平的監測值得進一步深入探討。

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(本文編輯：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.09.032

※ 項目來源：廣東省中醫藥局2013年建設中醫藥強省科研課題(編號：20131171)

谷忠建(1977—)，女，副主任護師。研究方向：骨科護理。

R684.76；R248.2

A

1002-2619(2016)09-1400-03

2015-05-09)