梗死前心絞痛對急性ST段抬高型心肌梗死患者急診經皮冠狀動脈介入術后近期預后的影響研究*

遼寧省遼陽市第三人民醫院心內科(遼陽 111000) 苑秀芳

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梗死前心絞痛對急性ST段抬高型心肌梗死患者急診經皮冠狀動脈介入術后近期預后的影響研究*

遼寧省遼陽市第三人民醫院心內科(遼陽 111000) 苑秀芳

目的：梗死前心絞痛(PA)可促使缺血預適應(IP)產生，本文旨在探討PA對急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者急診經皮冠狀動脈介入(PCI)術后近期預后的影響。方法：選擇首次罹患STEMI患者73例，其中33例梗死前無心絞痛作為無PA組，40例梗死前48h內出現心絞痛作為PA組，均于發病12h內行急診PCI治療，動態監測血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)，采用計算機輔助冠狀動脈造影(CAG)明確冠狀動脈的狹窄程度及病變支數，比較兩組住院期間臨床預后與術后6個月臨床預后。結果：PA組CK-MB峰值234.08±120.41U/L明顯低于無PA組409.18±113.22U/L(P<0.01)。PA組冠狀動脈病變支數少于無PA組，但比較無明顯差異(P>0.05)。PA組術后主要心臟不良事件、再梗死的發生率明顯低于無PA組，左室射血分數(LVEF)明顯高于無PA組(P<0.05)。PA組總體近期臨床預后優于無PA組。結論：PA可通過IP的心肌保護機制減小STEMI患者的心肌損傷程度，減少冠狀動脈的狹窄程度與病變支數，對患者近期預后有顯著的改善作用。

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)指的是冠狀動脈急性閉塞，心肌因血供障礙而出現部分嚴重性地缺血、壞死，同時伴心電圖ST段抬高。目前，經皮冠狀動脈介入(PCI)是臨床用以治療STEMI患者的首選，可有效恢復梗死心肌血液再灌注。心肌缺血預適應(IP)指的是心臟預先對短暫性的缺血狀態產生適應，從而能夠對以后出現的時間較長的缺血狀態與再灌注損害起到保護性作用[1]。而梗死前心絞痛(PA)則可通過IP機制來對患者預后的改善作出貢獻[2]。為此，本研究特對梗死前無心絞痛的STEMI患者PCI術后的臨床近期預后作了比較，以提高對PA與IP的認識，報道如下。

對象與方法

1 對 象 選擇2014年1月至2015年8月首次罹患STEMI患者73例，納入標準：①符合STEMI診斷標準；②典型的血清肌酸激酶(CK)及血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)濃度序列變化，峰值>2倍的正常值上限[3]；③發病<12h；④符合倫理要求，患者知情同意。排除標準：①年齡>80歲；②既往有心肌梗死病史以及行PCI等手段治療者；③發病后接受過靜脈溶栓治療；④嚴重肝腎疾病、全身免疫性疾病及惡性腫瘤。根據48h內有無PA(即STEMI發病前反復出現15min內的短暫性的典型心絞痛[4])將其分為無PA組(n=33)與PA組(n=40)，兩組的年齡、性別、梗死部位等一般臨床資料無顯著差異(P<0.05)，具有可比性。

2 方 法 PCI術前予0.3g巴米爾+0.3～0.6g氯吡格雷頓服，采用計算機輔助冠狀動脈造影(CAG)，造影劑為優維顯，按Seldinger法開通右股動脈或右側橈動脈，由不少于兩位經驗豐富的醫生實施PCI術，根據QCA判斷冠狀動脈的狹窄程度及病變支數，明確梗死相關動脈(IRA)。術后予肝素24h持續靜脈泵入，使用劑量按活化凝血時間變化做相應調整，以后再予低分子肝素皮下注射14d，同時每日口服0.3g巴米爾與75mg氯吡格雷。

3 觀察指標 患者入院后動態監測CK-MB水平，確定其峰值。住院期間及出院后定時復查二維超聲心動圖，按Simpson法計算左室射血分數(LVEF)。記錄患者住院期間發生的主要心臟不良事件，包括再梗死、再次靶血管重建與死亡。對存活出院患者門診隨訪6個月。

結 果

1 兩組CK-MB水平及病變血管支數比較 PA組CK-MB峰值234.08±120.41U/L明顯低于無PA組409.18±113.22U/L(P<0.01)。PA組冠狀動脈病變支數少于無PA組，側支循環多于無PA組，但比較無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組CK-MB水平及病變血管支數比較

注：與無PA組相比，*P<0.05。

2 兩組近期臨床預后比較 PA組術后主要心臟不良事件、再梗死的發生率明顯低于無PA組，LVEF明顯高于無PA組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組近期臨床預后比較(n，%)

注：與無PA組相比，*P<0.05。

討 論

IP有利于提高心肌對隨后長時間缺血狀態的耐受度，從而延緩不可逆心肌損傷的發生。目前，關于其機制仍不十分明確，可能是短時間的心肌缺血會促進腺苷與NO釋放，連續性依次激活蛋白激酶 C、三磷酸腺苷敏感鉀通道，從而加大鉀離子的內流，使細胞內的鈣負荷降低，進而使ATP的消耗減少，最終提高心肌對缺血的耐受能力。CK-MB是臨床用以判斷心肌損傷程度的重要指標，其水平越高說明心肌梗死范圍越大。從本研究結果來看，PA組CK-MB峰值234.08±120.41U/L明顯低于無PA組409.18±113.22U/L，這反映出PA可引起IP，進而改善心肌缺血-再灌注，減小心肌損傷程度。

CAG可準確判斷出冠狀動脈的狹窄程度及病變支數，如此臨床醫生也就了解到了冠心病患者的心肌血供情況。研究表明，IP可通過促使梗死血管自發性再通以及側支循環形成，并可減少PCI術后無復流發生，最終改善心肌血供情況。本研究結果中，兩組的冠狀動脈病變支數與側支循環雖無明顯差異，但PA組總的來說冠狀動脈病變支數少于無PA組，而側支循環多于無PA組，這也可推測PA所致IP而做出的貢獻。

分析住院期臨床預后可知，PA組主要心臟不良事件僅3例，LVEF為62%±8%，而無PA組主要心臟不良事件多達10例，且LVEF也僅為46%±11%。而術后6個月臨床預后，PA組的LVEF提高到69%±8%，明顯高于無PA組50%±9%；同時PA組的主要心臟不良事件也明顯少于無PA組。這表明PA組總體近期臨床預后優于無PA組，PA可有效改善STEMI患者的近期預后。

綜上所述，PA可通過IP的心肌保護機制減小STEMI患者的心肌損傷程度，減少冠狀動脈的狹窄程度與病變支數，促使側支循環形成，對患者近期預后有顯著的改善作用。

[1] 羅義波,王揚淦,丁進葉,等. 尼可地爾對急性ST段抬高型心肌梗死急診經皮冠狀動脈介入治療術后近期及遠期預后的影響:Meta分析[J]. 中華臨床醫師雜志(電子版),2015,15(14):2879-2886.

[2] 王 環,趙鳳琴. 冠狀動脈內注射不同劑量替羅非班對老年ST段抬高型心肌梗死患者急診介入術后近期預后的影響[J]. 中國全科醫學,2012,32(12):3723-3726.

[3] 徐廣馬,胡昌興,林英忠,等. 急診經皮冠狀動脈介入術開通梗死相關血管時程變化對急性ST段抬高型心肌梗死早期預后的影響[J]. 臨床心血管病雜志,2011,08(35):600-602.

[4] 張玉碧,史建偉. cTnI、Mb和CK-MB聯合檢測在急性心肌梗死診斷中的臨床意義[J]. 陜西醫學雜志,2007,36(3):326-328.

(收稿：2016-05-23)

Research of short-time prognosis of preinfarction angina in patients complicated with STEMI after percutaneous coronary intervention

Department of Cardiovascwlar, the Third People’s Hospital of Liaoming(Liaoyang 111000)

Yuan XiuFang

Objective: Preinfarction angina(PA) can cause ischemic preconditioning，and the aim at researching of short-time prognosis of PA in patients complicated with STEMI after percutaneous coronary intervention. Methods: 73cases patients with STEMI were selected,and were divided into the non-PA group(n=33)and the PA group(n=40).All the patients were underwent emergency PCI within 12h after onset,and serum creatine kinase isoenzyme (CK-MB)were dynamic monitored,and coronary artery stenosis degree and the lesion counts were examined by coronary angiography combined with computer.The short-time prognosis of two groups were compared.Results: The peak of CK-MB of the PA group ( 234.08±120.41U/L) was significantly lower than the non-PA group(409.18±113.22U/L)(P<0.01).The coronary artery lesions counts of the PA group were less than the non-PA group,but the difference was no significant(P>0.05).The incidence rate of the major adverse cardiac events and re-infarction of the PA group were lower than the non-PA group(P<0.05),and the short-time prognosis of the PA group was better than the non-PA group generally.Conclusion:Through the mechanism of IP for myocardial protection,PA can reduce the myocardial damage degree of STEMI patients,and reduce the coronary artery stenosis degree and the lesion counts,which can improve the short-time prognosis significantly.

Angina pectoris Myocardial infarction @PCI Prognosis

*遼寧省教育廳項目(2010641，LS2010169)

心絞痛 心肌梗塞 @PCI 預后

R542.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.12.007