腹腔鏡卵巢巧克力囊腫剝除術后卵巢儲備功能及妊娠率的研究

江蘇省蘇北人民醫院婦科(揚州225001) 蘇 悅 馬志松

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△通訊作者

腹腔鏡卵巢巧克力囊腫剝除術后卵巢儲備功能及妊娠率的研究

江蘇省蘇北人民醫院婦科(揚州225001) 蘇 悅 馬志松△

目的：探討不同類型腹腔鏡卵巢巧克力囊腫剝除術后卵巢儲備功能的影響以及妊娠率。方法:實驗組進行腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剝除術80例，其中單側卵巢巧克力囊腫51例(囊腫直徑<5cm22例；囊腫直徑≥5cm29例)，雙側卵巢巧克力囊腫29例。比較實驗組內不同類型巧囊血清卵泡刺激素(FSH)，黃體生成素(LH)，雌二醇(E2)在術前和術后1月、3月的變化情況，并隨訪術后3月、6月的妊娠率。對照組：腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剝除術60例，按實驗組標準分型，所有患者術后常規使用GnRH-a治療3個周期；比較組間的妊娠率。結果:實驗組腹腔鏡卵巢巧克力囊腫剔除術后1月FSH較術前增高(P<0.05)，E2減低(P<0.05)，LH變化不明顯。術后3月，單側卵巢巧克力囊腫激素水平和術前相比差異無顯著性(P>0.05)，雙側卵巢巧克力囊腫FSH、E2水平和術前相比，差異有顯著性(P<0.05)。術后6月妊娠率實驗組和對照組相比，單側巧囊差異無顯著性，雙側巧囊對照組高于實驗組，差異有顯著性(P<0.05)。結論:腹腔鏡卵巢巧克力囊腫剝除術后，卵巢的儲備功能受到一定的影響，其中單側卵巢巧克力囊腫大部分患者在術后3月內基礎激素水平恢復良好，使用GnRH-a并不明顯增加其妊娠率。

子宮內膜異位癥(EndometriosisEM)是育齡婦女的常見疾病，子宮內膜異位癥中卵巢巧克力囊腫是最常見的類型，約占盆腔內異癥的17%～44%，可導致慢性盆腔疼痛、不孕等。臨床上以明確診斷、減滅病灶、促進生育為目的的保守性腹腔鏡手術已成為卵巢巧克力囊腫的首選治療方案[1]，近年來腹腔鏡卵巢巧克力囊腫剔除術后卵巢儲備功能的下降[2]問題也逐漸受到關注。同時，腹腔鏡手術后，加用促性腺激素釋放激素激動劑GnRH-a能否進一步提高妊娠率，一直存在爭議[3]。為探討腹腔鏡卵巢巧克力囊腫剝除術后卵巢功能近期的變化，以及術后使用GnRH是否對所有患者提高妊娠率均有利，進行了本研究，報道如下。

對象和方法

1 對 象 將2013年2月至2015年8月在我院婦科門診以及生殖醫學門診被診斷為卵巢巧克力囊腫的140例不孕患者作為研究對象，年齡20～35歲，平均年齡28.5±5.6歲。140例分為實驗組(80例)和對照組(60例)。兩組患者的平均年齡，卵巢囊腫大小及數目無明顯差異(P>0.05)。

2 實驗方案 原發性不孕患者有一年以上不孕的病史，術前均在月經凈后一周內檢查陰道B超發現附件區有囊性包塊，內見密集光點，囊腫直徑≥3cm。所有患者均按常規接受腹腔鏡手術，手術時間選擇在月經凈后3～7d。實驗組患者手術前，在月經來潮第3～5d空腹抽取靜脈血3ml用于基礎內分泌激素水平檢測，術后1月、3月復查。對照組患者術后使用GnRH-a治療，在月經來潮第3～5天皮下注射1支/次，4周為一個周期，治療3個周期。統計兩組患者術后6個月的妊娠率。妊娠標準：尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)陽性或血β-HCG>10U/L，并隨訪直至發現宮內孕囊為臨床妊娠。

3 手術操作 腹腔鏡手術均在全麻下進行。術中先以穿刺針在卵巢囊腫游離面刺入囊腫，吸出粘稠的囊液并反復以生理鹽水灌注和沖洗囊腔直至囊液清亮。分離粘連，恢復盆腔解剖后，再行卵巢囊腫剝除術。剪開囊腫壁，辨清囊壁與正常皮質之間的界限，采取邊剝邊凝法，在生理鹽水低壓沖洗下找見出血點，PK鉗進行點狀電凝。接近卵巢固有韌帶和骨盆漏斗韌帶連接處，改用超聲刀仔細切割囊壁與卵巢皮質間隙進行分離，盡量避免深部電凝，出血明顯處，予以3-0可吸收線8字縫合止血。卵巢囊壁剝除后，將剩余的正常卵巢組織縫合成形。腹腔鏡下盆腔內若有可見的子宮內膜異位病灶，予以PK電凝或超聲刀切除。術中要注意保護輸卵管，盡量恢復輸卵管正常形態，并放置宮腔管，注入稀釋的美蘭液體行雙側輸卵管通液，觀察雙側輸卵管的通暢度。術畢，以大量生理鹽水沖洗盆腔，常規放置引流。若術中雙側輸卵管不通暢，則排除入組，轉生殖醫學中心行輔助生育。

4 統計學方法 采用WT5IBM公司SPSS17.0軟件進行數據統計分析，術前、術后1月、術后3月的相同指標比較采用t檢驗，兩組之間的妊娠率比較采用χ2檢驗，P<0.05提示差異具有顯著性。

結 果

1 兩組卵巢巧克力囊腫情況 實驗組80例患者中，單側卵巢巧克力囊腫51例(63.7%)，其中囊腫直徑≥5cm者29例(56.9%)，囊腫直徑<5cm者22例(43.1%)，雙側卵巢巧克力囊腫29例(26.3%)。對照組60例患者，單側卵巢巧克力囊腫36例(60.0%)，其中囊腫直徑≥5cm者26例(43.3%)，囊腫直徑<5cm者10例(16.7%)，雙側卵巢巧克力囊腫24例(40.0%)。

2 卵巢囊腫剔除手術前后內分泌激素的變化 實驗組患者在術前的月經3～5d抽血檢查FSH、LH、E2，術后1月、3月復查激素水平。患者在腹腔鏡術后1月FSH水平升高，E2水平下降。單側卵巢巧克力囊腫患者，術后1月FSH、E2和術前相比差異均有顯著性(P<0.05)，術后3月，患者的FSH和E2水平已基本恢復正常(P>0.05)。而雙側卵巢巧克力囊腫患者，術后1月、術后3月FSH和E2和術前相比差異均有顯著性(P<0.05)。兩組患者LH水平術前、術后變化差異均無顯著性(P>0.05)，見表1。

表1 卵巢囊腫剔除手術前后內分泌激素的變化

注：與術前比較，* P<0.05

3 兩組卵巢巧克力囊腫后妊娠情況 術后以患者第一次檢查尿絨毛膜促性腺激素陽性或檢查血β-HCG>10U/L為妊娠時間。單側卵巢巧克力囊腫患者，實驗組術后3月內自然妊娠5例，6月內妊娠21例(41.1%)，對照組6月內妊娠13例(36.1%)，6月內妊娠率差異無顯著性(P>0.05)。其中囊腫直徑≥5cm患者，實驗組術后3月內妊娠2例，6月內妊娠11例(37.9%)，對照組6月內妊娠10例(38.4%)，6月內妊娠率差異無顯著性(P>0.05)。囊腫直徑<5cm患者，實驗組術后3月內妊娠3例，術后6月內妊娠9例(40.9%)，對照組術后6月內妊娠3例(30.0%)，6月內妊娠率差異無顯著性(P>0.05)。雙側卵巢巧克力囊腫患者，實驗組術后3月內妊娠2例，6月內妊娠7例(24.1%)，對照組6月內妊娠9例(37.5%)，6月內妊娠率差異有顯著性(P<0.05)，對照組患者術后使用GnRH期間，無1例妊娠患者。

討 論

卵巢巧克力囊腫是盆腔子宮內膜異位癥(EM)最常見的類型，具有激素依賴的特點，多見于年輕女性，慢性盆腔疼痛和不孕是最主要的臨床表現，有資料表明不孕婦女中有25%～40%患有不同程度的EM，而EM患者并發不孕者高達40%～60%[4]。引起不孕的因素有：①盆腔解剖結構破壞；②免疫功能異常；③排卵功能障礙；④胚胎種植缺陷等[5]。腹腔鏡保守手術已經成為公認的首選治療方案，術后使用3～6個周期的GnRH也是熱門的治療方案。而近年來，對于卵巢巧克力囊腫剝除術后患者卵巢儲備功能下降以及不同類型恢復時間的快慢，逐漸使得治療方案的針對性和個體化差異浮出水面。

腹腔鏡卵巢巧克力囊腫剝除手術作為卵巢巧克力囊腫的首選治療方案，可以起到減滅病灶、恢復盆腔解剖、減少盆腔炎性因子(如：腫瘤壞死因子-α、白介素-6、巨噬細胞移動抑制因子等)、改善盆腔內環境的作用。在研究子宮內膜異位癥藥物治療效果的同時，我們更應該認識到手術技巧的重要性。卵巢組織損傷的程度與電凝功率、作用時間及術者通過電極給予組織的壓力有關。卵巢門血管的損傷是手術后卵巢儲備功能下降的重要原因之一。另外，術中應盡可能的恢復盆腔解剖，尤其是輸卵管的走向，去除鏡下可見的異位病灶，沖洗盆腔以減少炎性因子，改善微環境也是不可忽略的步驟。

本研究中，實驗組患者術后1月的激素水平和術前相比差異有顯著性，繼續隨訪3月，結果顯示單側卵巢巧克力囊腫患者激素水平和術前相比差異無顯著性，而雙側卵巢囊腫術后3月激素水平尚未恢復正常。資料表明，大多數卵巢巧克力囊腫患者術后6月儲備功能都恢復正常，所以比較術后短期內不同類型卵巢囊腫激素水平的恢復速度可以表現其異質性。

GnRH-a是一種人工合成的肽類化合物，其活性是GnRH的數十倍，競爭性結合垂體的受體，抑制FSH、LH的分泌，可以治療殘存的、微小病灶，短期內減少復發，停藥后即恢復排卵功能，本研究中，實驗組單側卵巢巧囊術后6月妊娠率和對照組相比差異無顯著性，且與卵巢囊腫大小無關，單側巧囊腹腔鏡術后卵巢功能恢復快，為術后自然受孕可能提供了理論基礎。研究結果表明，實驗組患者在術后3月就有獲得妊娠機會。所以，術后使用GnRH，應考慮個體化差異。

綜上所述，腹腔鏡卵巢囊腫剝除手術是卵巢巧克力囊腫的首選治療模式，因術后患者有卵巢儲備功能下降的風險，所以我們要高度重視手術質量，通過提高手術技巧優化手術效果。

[1]HorikawaT,NakagawaK,OhgiS,et al .Thefrequencyofovulationfromtheaffectedovarydecreasesfollowlaparoscopiccystectomyininfertilewomenwithunilateralendometriomaduringanaturalcycle[J].JAssistRoprodGenet, 2008, 25:239-244.

[2]LiCZ,LiuB,WenZQ, et al .Theimpactofelectrocoagulationonovarianreserveafterlaparoscopicexcisionofovariancysts:aprospectiveclinicalstudyof191patients[J] .FertilSteril, 2009 , 92(4):1428-1435.

[3] 洪 宇,謝梅青,謝鳳云,等.GnRH-a對內異癥不孕患者術后妊娠情況的影響[J]. 中國婦幼保健,2011,26(7)：1039-1042.

[4]BenagliaL,SomiglianaE,VighiV,et al .Rateofsevereovariandamagefollowingsurgeryforendometriomas[J] .HumReprod, 2010 ,25 : 678-682.

[5] 冷金花,戴 毅. 子宮內膜異位癥診治熱點問題[J]. 中國實用婦科與產科雜志,2014 , 3(1): 17-19.

(收稿：2016-07-08)

卵巢囊腫 腹腔鏡 妊娠 @GnRH-a

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Adoi:10.3969/j.issn.1000-7377.2016.12.026