腹腔鏡下膽總管探查取石不同術式的療效分析

西安交通大學第一附屬醫院肝膽外科 (西安710061) 韓 亮 耿智敏 王 林 白紀剛

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腹腔鏡下膽總管探查取石不同術式的療效分析

西安交通大學第一附屬醫院肝膽外科 (西安710061) 韓 亮 耿智敏 王 林 白紀剛

目的：探討腹腔鏡下膽總管探查取石不同術式的適應證和療效。方法：收集膽總管結石成功施行腹腔鏡下膽總管探查取石患者51例，根據手術方式分為經膽囊管膽總管取石組(A組，19例)、膽總管切開取石加T管引流(B組，17例)和膽總管切開取石膽道一期縫合(C組，15例)。對三組病人手術時間、術后住院天數、住院總費用以及術后并發癥等進行比較分析。結果：三組患者在年齡、性別構成比、膽總管直徑、結石數量和住院總費用比較，無統計學意義，但A組手術操作時間明顯長于B組和C組(P<0.05)，B組住院天數長于A組和C組(P<0.01)。手術相關并發癥方面：術后A組1例發生膽漏，3例發現結石殘留；B組1例發生T管脫落。C組患者在手術時間及住院天數均短于其它兩組。結論：在合理選擇適應證和精細操作的前提下，腹腔鏡膽總管切開取石膽道一期縫合并不增加并發癥發生率，且有利于改善術后生活質量。

腹腔鏡下膽總管探查取石術包括經膽囊管膽總管探查(Laparoscopictranscysticcommonbileductexploration,LTCBDE)和膽總管切開取石(Laparoscopiccommonbileductexploration,LCBDE)，后者又包括膽總管探查+T管引流和一期縫合兩種術式[1-2]。但關于不同術式的適應證和療效優劣差別，目前仍無定論。本研究對我院2009年1月至2014年12月收治的51例膽總管結石行腹腔鏡膽總管探查取石患者臨床資料進行分析總結如下。

資料與方法

1 一般資料 將51例膽總管結石行腹腔鏡膽總管探查取石患者，根據手術方式分為經膽囊管膽總管探查取石組19例(A組)、膽總管切開探查取石+T管引流組17例(B組)和膽總管切開探查取石一期縫合組15例(C組)。三組病人術前均常規行B超和磁共振膽道水成像(Magneticresonancecholangiopancretography,MRCP)檢查，明確診斷為膽總管結石合并或不合并膽囊結石。A組19例，男8例，女11例，年齡27～60歲，平均43.7±15.2歲；B組17例，男7例，女10例，年齡21～59歲，平均39.1±17.5歲；C組15例，男6例，女9例，年齡25～66歲，平均43.2±19.3歲。統計各組一般資料(如膽總管直徑、結石數量、手術時間、住院天數、住院總費用等)和術后手術相關并發癥(如膽漏、膽管狹窄、膽管炎、殘余結石等)發生情況。三組患者在年齡、性別構成比、膽總管直徑和結石數量等一般資料方面比較無統計學意義(P>0.05)。

2 手術方式 所有患者均行氣管插管，全身麻醉，臍上或臍下建立氣腹，常規四孔放置戳卡。仔細探查腹腔后，游離膽囊管，解剖膽囊三角，分離并處理膽囊動脈，用一枚鈦夾靠近膽囊頸部夾閉膽囊管，暫不離斷，留作牽引用。

2.1 經膽囊管取石組：牽引膽囊頸部，橫向剪開部分膽囊管，并向膽總管側剪開膽囊管，分離鉗擴張膽囊管螺旋瓣，注意避免損傷膽總管后壁。自劍下戳卡置入膽道鏡，經膽囊管切口探查膽總管直至下端開口處，用取石網籃取盡結石，可能的話盡量探查肝總管和左右肝管。

2.2T管引流組：于膽囊管匯入稍下方縱行剪開膽總管，大小取決于膽總管直徑和結石大小，通常1cm即可。由此置入膽道鏡，探查肝總管、左右肝管、膽總管和膽總管下端開口，用取石網籃取出結石，較大難以取出的結石可予以碎石并取出。明確無結石殘留和膽道通暢時，于膽總管內放置T管，用4-0或5-0可吸收線間斷縫合，經T管注入生理鹽，檢查無滲漏后切除并取出膽囊，沖洗腹腔，于小網膜孔旁放置引流管，將T管和引流管分別自右上腹肋緣下和劍突下戳口引出。

2.3 一期縫合組：切口和取石方法同T管引流組，要仔細探查肝內膽管、肝總管、膽總管和膽總管下端，證實無結石殘留、無膽管狹窄，明確膽總管下端通暢后，用4-0或5-0可吸收線間斷或連續縫合。縫合動作要輕柔，避免撕裂膽管壁，針距要適中，以1.5mm為宜，針眼距切緣亦不宜過遠，以1mm為宜。切除膽囊并取出，沖洗腹腔，證實無膽漏后常規于小網膜孔旁放置腹腔引流管，經右上腹肋緣下穿刺孔引出。

結 果

51例患者手術均獲成功，無中轉開腹，無死亡病例。術后對于不伴膽管炎者，常規預防應用抗生素24h，伴有膽管炎者，根據體溫和血常規決定抗生素使用時間。除A組1例失訪外，其余50例患者均獲得12個月以上隨訪，隨訪率98%。

臨床相關指標比較具有可比性。在手術時間方面，A組明顯長于B組和C組(P<0.05)；對術后住院天數比較發現，B組長于A組和C組(P<0.01)；而住院總費用方面，B組雖略高于A組和C組，但無統計學差別(P>0.05),見表1。手術相關并發癥方面：術后1例發生膽漏，經ENBD和腹腔引流管引流后愈合，3例發現結石殘留，遂行ERCP，EST術治療，這4例并發癥均發生在A組。另外，B組有1例于術后2周不慎T管脫落，未引起明顯腹膜炎，經竇道放置引流管后愈合。三組患者未發生腹腔感染、急性膽管炎、膽道出血等近期并發癥。隨訪期間未發現膽管狹窄、膽管炎和結石復發。

表1 三組病人臨床相關指標比較

討 論

腹腔鏡下經膽囊管膽總管探查取石優點是無需切開膽總管，也不需要放置T管，避免了T管相關并發癥的發生，提高了生活質量。Ebner等[2]報道腹腔鏡下經膽囊管膽總管探查取石，術后恢復過程與單純的LC相似。本研究A組即為腹腔鏡下經膽囊管膽總管探查取石術，術后住院時間僅為3.1 ± 1.2d。但是該術式也有6% ～12%的并發癥發生率，主要為結石殘留[2]。A組19例患者中有3例發生了結石殘留，分析原因考慮是由于膽囊管和肝總管的角度為銳角，膽道鏡難以探查肝總管和左右肝管。此外，該組還有1例發生膽漏，原因可能是膽囊管擴張不明顯，膽道鏡無法進入，將膽囊管向總管側剪開過多，致夾子夾閉不全或縫合不全。還有由于受膽囊管直徑、螺旋瓣以及角度的影響，操作難度較大，致使手術時間延長。本研究A手術時間為141±43min，明顯長于B組和C組。

腹腔鏡下膽總管切開取石經過20余年的發展，該技術日漸成熟，已經體現出創傷小、恢復快、花費低等微創和快速康復的優點[3]。結合膽道沖洗、液電碎石、纖維膽道直視下取石網籃取石等多種手段，在取石成功率提高的同時，也大大降低了結石殘余率。有文獻報道[4-5]，腹腔鏡下膽總管探查膽道鏡取石結石殘留率達2.8%～8%。我們研究組有3例發生結石殘留，結石殘留率為5.9%，但這3例均發生在經膽囊管取石組。膽總管切開組(B組和C組)無1例發現結石殘留，結石取凈率為100%，這與總樣本量不大也有一定關系。我們認為各種原發性和繼發性膽總管結石、伴有梗阻性黃疸和急性膽管炎的部分膽總管結石患者、不伴膽管狹窄無需行膽管成形的部分肝內外膽管結石患者均為該術式的適應證。而對于不能耐受腹腔鏡手術者、懷疑惡性腫瘤者和伴有膽管狹窄需要行膽管成形或肝葉切除者為該術式的禁忌證。曾有多次上腹部手術史或粘連嚴重者屬相對禁忌證，我們認為要根據醫院和術者的實際情況來決定。

腹腔鏡膽總管探查T管引流是傳統T管引流的沿襲，其優點是：可引流感染的膽汁，便于控制膽道感染；放置T管后可以觀察膽汁引流的量和性狀；可通過T管造影了解膽道是否有結石殘留、是否有狹窄、膽總管下端是否通暢；通過T管還可以進行膽道沖洗、取石等治療。然而放置T管也有許多缺點：一方面可以引流感染的膽汁，但同樣也是外源性感染的通道；T管可誘發膽泥形成，甚至堵塞膽道；膽汁丟失還可引起水、電解質及酸堿平衡失調；T管脫落或拔除時可致腹腔感染。此外，腹腔鏡創傷小，T管竇道形成較慢，故拔除T管的時間較開腹延遲。這些負面影響降低了腹腔鏡的微創意義，因此，越來越多的膽道外科專家嘗試行膽道一期縫合[6]。Decker等分析100例腹腔鏡膽總管探查一期縫合術患者資料，術后有11例發生并發癥，其中3例發生膽漏，但無結石殘余和膽道狹窄。Zhang等對腹腔鏡膽總管探查取石T管引流和一期縫合組進行了比較，結果發現一期縫合組并發癥發生率不但不高，而且還低于T管引流組，分別為10%和20%，兩組之間比較有明顯統計學差異。還有人對手術時間和住院天數進行了比較，發現一期縫合組在平均手術耗時和住院天數方面明顯短于T管引流組。本研究B、C兩組在膽漏、膽管炎、膽管狹窄、殘余結石等并發癥方面無明顯差別，但B組1例術后2周發生T管脫落。此外，在術后住院天數方面B組明顯長于C組，住院總費用B、C兩組雖無統計學差異，但B組治療費用略高于C組。

目前，對于膽總管探查一期縫合的適應證均為個人經驗，尚缺乏統一的標準。但有兩條是一致的，那就是要取凈結石和確保膽管通暢。我們的經驗是：膽總管直徑應>0.6cm、無結石殘留、膽總管下端通暢和不合并急性膽管炎。對于膽管過細和合并急性膽管炎者，要慎重對待，量力而行。

腹腔鏡下膽總管探查是一種微創術式，隨著腹腔鏡技術的日益成熟，腔鏡下膽總管探查取石已經成為膽總管結石理想的治療方法。腹腔鏡經膽囊管行膽總管探查取石，雖然保留了膽管固有的生理解剖完整性，但條件苛刻，要嚴格掌握適應證。在嚴格選擇手術適應證的前提下，行膽總管切開探查取石后一期縫合，并不增加術后并發癥的發生率，而且縮短了住院時間，可獲得良好的治療效果。患者無需長期帶管，避免了T管相關并發癥的發生，提高了術后生活質量。

[1]ReindersJS,GoumaDJ,UbbinkDT,et al.Transcysticortransductalstoneextractionduringsingle-stagetreatmentofcholedochocystolithiasis:asystematicreview[J].WorldJSurg，2014， 38(9): 2403-2411.

[2]EbnerS,RechnerJ,BellerS,et al.laparoscopicmanagementofcommonbileductstones[J].SurgEndosc，2004， 18(5): 762- 765.

[3] 黃 東. 腹腔鏡膽囊切除聯合膽總管切開探查治療膽總管結石40例 [J]. 陜西醫學雜志,2011, 40(9): 1190.

[4]BerthouJCh,DronB,CharbonneauP, et al.Evaluationoflaparoscopictreatmentofcommonbileductstonesinaprospectiveseriesof505patients:Indicationsandresults[J].SurgEndosc, 2007, 21(11): 1970-1974.

[5] 王貴陽, 李可為, 李 甫. 腹腔鏡膽總管探查術后一期縫合與T管留置的療效比較 [J]. 中國普通外科雜志，2013，22(2) :140-144.

[6]ZhangHW,ChenYJ,WuCH,et al.Laparoscopiccommonbileductexplorationwithprimaryclosureformanagementofcholedocholithiasis:AretrospectiveanalysisandcomparisonwithconventionalT-tubedrainage[J].AmSurg, 2014, 80(2):178-181.

(收稿：2016-02-24)

膽總管結石/外科學 @膽總管探查 腹腔鏡

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Adoi:10.3969/j.issn.1000-7377.2016.12.029