目標導向的液體治療在全麻復合硬膜外麻醉的老年患者結腸癌根治術中的應用

西安市中心醫院麻醉科(西安 710003) 王 瑞 孫雙春

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目標導向的液體治療在全麻復合硬膜外麻醉的老年患者結腸癌根治術中的應用

西安市中心醫院麻醉科(西安 710003) 王 瑞 孫雙春

目的：探討以SVV作為監測指標的目標導向液體治療在全麻復合硬膜外麻醉的老年患者結腸癌根治術中的指導作用。方法：擇期行結腸癌手術的老年患者60例，ASAⅡ或Ⅲ級，在全麻復合硬膜外麻醉下，隨機分為SVV組(S組)和CVP組(C組)。所有患者局麻下行頸內靜脈穿刺。S組連接Flotrac/Vigileo監測系統監測每搏變異度(SVV)，將SVV≤13% ，MAP≥65mmHg作為目標，行目標導向液體治療；C組根據CVP及MAP行經典補液治療。所有患者在麻醉誘導前(T0)，手術開始后1h(T1)，2h(T2)及手術結束時(T3)記錄血流動力學指標及血乳酸水平，記錄術中出入量及去氧腎上腺素的應用、術后ICU停留時間和術后并發癥等情況。結果：與C組相比，S組輸注的液體總量明顯減少[2114±503mlvs2538±425ml，P<0.05]，但是膠體液量增多(956±226mlvs618±167ml，P<0.05)，S組的血流動力學更穩定，各時點的血乳酸水平也較C組明顯降低。S組的術后ICU停留時間明顯縮短(4.2±1.3hvs6.7±1.2h，P<0.05)，惡心、嘔吐發生率也明顯降低(13.3%vs20.0%，P<0.05)。結論：以SVV為監測指標的目標導向液體治療(GDFT)，用于全麻復合硬膜外麻醉的老年結腸癌根治術患者，可以滿足其個體化的液體治療，減少液體輸注總量，提供更平穩的血流動力學，降低血乳酸水平，減少術后并發癥的發生率。

心率(HR)、血壓(BP)和中心靜脈壓(CVP)等是常規的血流動力學監測指標，但是現在認為這些指標的靜態性和滯后性，不能精準及時的反應液體治療效果[1-2]。全麻復合硬膜外麻醉在老年患者手術中有其獨特的優勢，但老年患者循環系統代償功能下降，術中血流動力學波動較大，增加了圍術期不良事件的發生率，所以術中有效的液體治療是十分必要的。每搏變異度(Strokevolumevariation,SVV)是應用Flotrac/Vigileo系統進行循環監測中的一項重要指標，FloTrac/Vigileo監測系統通過特定的換能器與橈動脈置管連接，計算每搏變異度(SVV)，評估患者容量狀態。SVV在反映患者前負荷狀態的同時，還可及時、準確地反映液體治療效果，成為功能性血流動力學監測的重要指標之一[3]。本研究就利用Flotrac/Vigileo監測系統中的SVV指數為目標導向的液體治療(Goal-directedfluidtherapy,GDFT)在結腸癌根治術中的應用效果進行探討。

資料與方法

1 一般資料 選取2013年4月至2014年10月接受結腸癌根治術的老年患者60例，ASA分級Ⅱ-Ⅲ級，男35例，女25例，年齡72～81歲。將60例患者隨機分為SVV組(S組)和CVP組(C組)，兩組患者性別構成比、年齡、高血壓分級、ASA分級、BMI、手術時間等一般資料比較無統計學差異(P>0.05)。

2 麻醉方法 所有患者術前禁食6～8h，入室后開放靜脈通路，監測NIBP、ECG、SPO2。SVV組患者行橈動脈穿刺置管并與Flotrac/Vigileo監測儀連接。所有患者行右側頸靜脈置管測定CVP。兩組患者的麻醉方案相同。選取T10-L2節段適合的穿刺點，硬膜外穿刺置管成功后推注1%利多卡因3ml為試驗量，確定麻醉平面出現后，硬膜外推注1%羅哌卡因7ml。全麻誘導用咪達唑侖0.03mg/kg，芬太尼4μg/kg，依托咪酯0.4μg/kg，羅庫溴銨0.6mg/kg。面罩給氧去氮氣管插管后，連接麻醉機控制呼吸，潮氣量(VT)8～10ml/kg，吸呼比(I∶E)1∶2，呼吸頻率10～12次/min。術中麻醉維持用2～3%七氟烷吸入，根據需要間斷推注羅庫溴銨10mg，和芬太尼0.1mg，硬膜外間斷推注1%羅哌卡因3ml～5ml/h。

3 術中液體治療方案 兩組患者均在麻醉前輸入復方乳酸鈉500ml補充代償性血管內容量擴張量。

3.1C組：使用經典輸液方案進行容量治療，然后根據MAP、CVP及尿量指導輸液。具體方案為：麻醉誘導后繼續輸入復方乳酸鈉4～8ml(kg·h)，如果MAP≥65mmHg、CVP為8～12cmH2O、尿量大于0.5ml(kg·h)則不予特殊處理。如果MAP≤65mmHg且CVP<8cmH2O，輸入500ml復方乳酸鈉，如果輸注之后仍然MAP≤65mmHg、CVP<8cmH2O則輸入250ml羥乙基淀粉注射液130/0.4，如果仍不達目標可再給予羥乙基淀粉注射液130/0.4 250ml；如果CVP≥14mmH2O且MAP≤65mmHg，則考慮給予去氧腎上腺素，術中可在需要時間斷給予去氧腎上腺素50μg以維持MAP≥65mmHg。

3.2S組：患者輸入復方乳酸鈉8ml/(kg·h)為基礎補液量，同時根據SVV、MAP指導補液，具體方案為：液體治療目標是在Flotrac/Vigileo系統監測下SVV≤13% ，MAP≥65mmHg。如果SVV≤13% ，MAP<65mmHg，間斷給予去氧腎上腺素50μg，直到MAP≥65mmHg。當測得的SVV>13%時(持續5min)，250ml羥乙基淀粉注射液130/0.4 于15min內輸注，如不達標，則繼續給予250ml的羥乙基淀粉注射液130/0.4；如果同時MAP<65mmHg，間斷給予去氧腎上腺素50μg，直到MAP≥65mmHg。兩組術中在Hb<80g/L時輸入紅細胞懸液。

4 監測指標 所有患者在麻醉誘導前(T0)、手術開始后1h(T1)、2h(T2)及手術結束時(T3)抽取橈動脈血測量動脈血清乳酸(Serumlacticacid,Lac)值。記錄T0、T1、T2、T3時間點患者的心率、收縮壓、舒張壓、SpO2、MAP、CVP、SVV等指標。記錄兩組患者在各時間點輸入的晶體量、膠體量、輸血量、失血量和尿量及去氧腎上腺素使用量。記錄兩組患者術后發生惡心嘔吐、低血壓等并發癥的發生情況、重癥監護病房停留時間以及術后住院時間。

結 果

1 兩組患者血流動力學指標比較 兩組患者間心率比較無統計學差異。與T0時比較，C組T1時MAP、CVP均明顯下降(P<0.05)，T2-T3時間點MAP、CVP均升高。S3組T1時MAP、CVP有下降趨勢，T2-T3逐漸升高(P>0.05)。T1-T3各時點S組MAP明顯高于C組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者血流動力學指標比較

注：與T0時比較，*P<0.05;與C組比較,△P<0.05

2 兩組患者術中液體出入量及去氧腎上腺素用量S組患者術中輸液總量明顯低于C組(P<0.05)，但是S組膠體液用量明顯多于C組(P>0.05)，見表2。兩組患者術中輸血量、出血量、尿量比較無統計學差異；使用去氧腎上腺素次數及低血壓事件發生率比較無統計學差異(P>0.05)。

表2 兩組患者液體出入量、去氧腎上腺素使用比較(n=60)

注：與C組比較,*P<0.05

3 兩組患者不同時點的組織灌注指標 與T0相比，兩組患者T1-T3時間點Lac值均呈升高趨勢，C組差異明顯(P<0.05)。S組血乳酸水平在T1-T3時間點與C組相比降低，并且S組T1時間點血乳酸水平與C組相比顯著降低(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者血乳酸水平比較

注：與T0時比較，*P<0.05;與C組比較,△P<0.05

4 兩組患者圍術期不良事件發生率S組重癥監護病房停留時間(4.2±1.3h)比C組(6.7±1.2h)短(P<0.05)。S組患者術后惡心嘔吐發生率(13.3%)低于C組(20%)(P<0.05)，但兩組心律失常、肺部感染、傷口感染/裂開、少尿、腸瘺等并發癥方面比較差異無統計學意義。

討 論

全麻復合硬膜外麻醉在老年患者手術中有其獨特的優勢，既可以減少全身麻醉藥物的用量，又可以提供安全有效的術后鎮痛。對于結腸癌根治術，硬膜外麻醉不但可以提供良好的鎮痛，對術后的早期功能恢復也是有益的。特別是減少癌癥手術后復發和轉移的風險，以及縮短住院時間等，使其成為最近麻醉領域的一個研究熱點[4-5]。然而，由于硬膜外阻滯對外周交感神經的直接阻斷，以及全身麻醉藥對心血管系統和自主神經系統的直接抑制作用，如果沒有適當的液體管理和血管活性藥物的使用，低血壓的發生率和嚴重性會更高[6-7]。液體輸注不足會導致組織灌注不足，傳統的術中補液治療雖然可以維持心血管系統的穩定，但隨著術后硬膜外阻滯作用的消失，可能會出現液體超負荷。因此，對全麻復合硬膜外麻醉(GEN-EPI)的患者進行準確的血流動力學狀態評估，優化補液方案是非常有必要的。

相關研究表明，機械通氣患者使用SVV作為監測指標用于腹部手術GDFT中預測容量反應時優于靜態指標，在判斷容量反應性方面有較高的靈敏度及特異度，以其作為液體治療目標可以預防潛在的容量不足或容量過量，使液體治療個體化，減少并發癥的發生率。

在本次研究中，我們發現以SVV為監測指標的目標導向液體治療，在老年患者接受全麻復合硬膜外麻醉的結腸癌根治術中，降低了手術過程的血乳酸水平。并且，手術開始后的1h是容量管理的關鍵時期，這個時間點血乳酸水平顯著降低說明了S組液體治療的有效性。S組的液體治療更好的改善微循環氧供，提供更好的組織灌注，減少無氧代謝和乳酸的生成。

另外，研究還發現以SVV為監測指標的GDFT，術中血流動力學更平穩，手術過程中其MAP和CVP較麻醉誘導前變化幅度不大，雖然膠體液用量S組多于C組，但是S組的液體總量少于C組。這也說明通過SVV連續監測指導輸液，更能及時調整心臟前負荷，避免潛在的血容量不足，維持了有效的心排量。這對于老年患者來說更有意義。術中液體總量的減少以及膠體用量增多，避免了術后循環容量負擔過重，引起組織細胞水腫。而且膠體液的半衰期長于晶體液，也可以較長時間維持有效血容量，避免術后低血壓的發生，術后血壓偏低可能影響組織愈合，不利于患者的術后恢復。而術后惡心、嘔吐的發生與胃腸道粘膜水腫或組織灌注不足導致缺氧均相關。S組術后惡心、嘔吐的發生率低于C組。

綜上所述，以SVV為監測指標的目標導向液體治療(GDFT)，用于全麻復合硬膜外麻醉的老年結腸癌根治術患者，可以滿足其個體化的液體治療，減少液體輸注總量，提供更平穩的血流動力學，降低血乳酸水平，減少術后惡心嘔吐的發生率，縮短在ICU的停留時間。

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(收稿：2016-05-17)

@目標導向液體治療 @每搏變異度 鎮痛，硬膜外 麻醉藥，聯用麻醉藥，全身 結腸腫瘤/治療 老年人

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Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.12.036