血清降鈣素原檢測對重癥細菌性肺炎患兒預后判斷價值研究

四川省德陽市人民醫院兒科(德陽 618000) 陳 君

?

血清降鈣素原檢測對重癥細菌性肺炎患兒預后判斷價值研究

四川省德陽市人民醫院兒科(德陽 618000) 陳 君

目的 ：探討血清降鈣素原(PCT)對重癥細菌性社區獲得性肺炎(CAP)患兒的短期生存風險判斷。方法： 選擇重癥細菌性CAP患兒338例，將其分為生存組和死亡組，比較兩組并發急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征的情況，以及機械通氣時間和PICU住院時間的差異。并應用受試者工作特征性(ROC)曲線分析28d病死率的危險因素。結果： 338例患兒中，生存組有317例，死亡21例；革蘭陰性桿菌感染患兒237例(70.1%)，革蘭陽性球菌感染患兒101例(31.7%)。兩組間體溫、呼吸頻率、心率、平均動脈壓、血氧分壓、血肌酐、血白蛋白、血總膽紅素、CRP、PCT及簡化PCIS評分等指標比較均有明顯差異(P均<0.05)。生存組患兒的急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征的發生率以及機械通氣使用率均明顯低于死亡組(P均<0.05)，并且機械通氣時間、住院時間均顯著少于死亡組(P<0.05)。ROC曲線發現PCT(AUC0.71, 95%CI, 0.67～0.75，P=0.04)、機械通氣(AUC0.79, 95%CI, 0.68～0.79，P=0.03)和簡化PCIS評分(AUC0.83, 95%CI, 0.72～0.89，P=0.01)為預測28d病死率的危險因素。結論： 血清PCT檢測不僅有助于診斷細菌性感染，而且有利于判斷重癥細菌性肺炎患兒的預后。高PCT、機械通氣率和簡化PCIS評分可作為重癥肺炎患兒短期不良預后的危險因素。

降鈣素原(Procalcitonin，PCT)是一種無激素活性的降鈣素的前體，主要在甲狀腺神經內分泌C細胞產生。近年來，PCT作為感染相關性生物標志物被廣泛應用，PCT監測有利于鑒別細菌性感染和病毒等其他病原體感染。但是，既往很少研究分析PCT對重癥細菌性感染的預后判斷價值。因此，我們分析我院住院治療的338例嚴重細菌感染的患兒的臨床資料，評價PCT對于判斷預后臨床意義。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院兒科自2010年1月至2015年12月收治的重癥細菌性肺炎的患兒338例。其中男190例，女148例，年齡29d到11歲，平均年齡2.1±3.3歲。根據生存情況，分為生存組(317例)和死亡組(21例)。納入標準和排除標準：所有患兒重癥細菌性CAP均符合2013年中華醫學會兒科學分會制定的兒童CAP管理指南的診斷標準且年齡均大于28d[1],在肺炎的基礎上出現，嬰幼兒腋下體溫≥38.5℃，呼吸明顯增快，呼吸頻率≥70次/min，伴有胸壁吸氣性凹陷，可見鼻翼扇動、黏膜紫紺、間歇性呼吸暫停、呼吸呻吟、拒食等表現；年長兒腋下體溫≥38.5℃，呼吸增快，呼吸頻率≥50次/min，伴有鼻翼扇動、黏膜紫紺、呼吸呻吟、脫水征等表現。排除標準有：①惡性腫瘤患兒；②心、肝、腎等器官功能衰竭的患兒；③轉入我科前已進行抗感染治療的患兒；④近期接收手術治療后的患兒。

2 研究方法 所有患兒接收抗感染治療前檢測血清PCT水平。抽取靜脈血2ml，3000r/min離心10min，取上層血清0.5ml，采用定量發光免疫分析方法檢測，檢測試劑為法國生物梅利埃公司的定量PCT檢測試劑盒，檢測儀器為法國生物梅利埃公司MINIVIDAS。同時檢測血、尿、便常規、肝、腎功能、心肌酶、C-反應蛋白等，根據臨床病情做血氣分析，完善痰培養、血培養、尿培養等病原學檢測。同時，收集所有患兒的臨床資料及院內隨訪情況，包括一般資料，臨床特征、實驗室檢查結果、簡化小兒危重病例評分(PCIS)、住院天數和臨床結局等。

入院24h內采用簡化PCIS法評估病情[2]。簡化PCIS系統參照2003年簡化小兒危重病例評分方法，去除兩項指標PO2、pH值，包括以下的八個項目：心率、收縮壓、呼吸頻率、血鈉、血鉀、肌酐或者尿素氮、血紅蛋白、胃腸系統，每項指標評分三個標準分值4、6、10分，總分為80分；～80、～64、～56分分別代表小兒病情非危重、危重、極危重。簡化PCIS分值越低表示病情越重。

3 統計學方法 應用SPSS23.0統計學軟件，計量資料以均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗或連續校正t檢驗。各組間率的比較采用χ2檢驗。應用受試者工作特征性(ROC)曲線評估影響28d病死率的危險因素，以曲線下面積(AUC)和95%可信區間表示，同時根據約登指數選取各參數對病死率的最佳預測閾值和相應的敏感性和特異性。以P<0.05認為差異具有統計學意義。

結 果

1 基本資料 338例重癥肺炎患兒中，男190例，女148例，年齡2.1±3.3歲。其中生存組317例患兒，死亡組21例患兒。病原學方面，338例重癥肺炎患兒，均做病原學檢測，共留置372份標本(包括深部痰、氣道深部分泌物、中段尿、便、外周和中央靜脈血、動靜脈留置管、引流液等)，培養細菌383株。338例患兒中，單純細菌感染患兒263例(77.8%)，合并細菌感染患兒75例(22.2%)。其中革蘭陰性桿菌感染患兒237例(70.1%)，其中，肺炎克雷柏桿菌感染76例(22.4%)，大腸埃希桿菌感染69例(20.4%)，銅綠假單胞桿菌感染36例(10.6%)，鮑曼不動桿菌感染21例(6.2%)，陰溝腸桿菌感染11例(3.2%)，嗜麥芽假單胞菌感染8例(2.3%)，其他感染6例(1.7%)；革蘭陽性球菌感染患兒101例(31.7%)，其中，肺炎鏈球菌感染33例(9.7%)，金黃色葡萄球菌感染36例(10.6%)，腸球菌感染8例(2.3%)，其他感染24例(7.1%)。兩組患兒的基本資料，如年齡、性別比例、體重、感染病原菌和血白細胞等比較均無統計學差異，但是體溫、呼吸頻率、心率、平均動脈壓、血氧分壓、血肌酐、血白蛋白、血總膽紅素、CRP、PCT及簡化PCIS評分等指標比較均有統計學差異(P均<0.05)。

2 院內隨訪結果 生存組患兒的急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征的發生率均較死亡組減少，差異均具有統計學意義(P均<0.05)；同時，生存組的應用機械通氣比例和機械通氣時間均較對照組明顯降低(P均<0.05)；而且，兩組患兒的住院時間有顯著差別，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 生存組和死亡組患兒短期預后比較[n(%)]

3 28d病死率的危險因素 應用所有患者的入院基本資料，包括年齡、性別比例、體重、病原學、體溫、呼吸頻率、心率、平均動脈壓、血氧分壓、血肌酐、血白蛋白、血總膽紅素、CRP、PCT及簡化PCIS評分等指標做對重癥細菌性肺炎患兒28d病死率的ROC曲線，發現PCT(AUC0.71, 95%CI, 0.67～0.75，P=0.04)、機械通氣(AUC0.79, 95%CI, 0.68～0.79，P=0.03)和簡化PCIS評分(AUC0.83, 95%CI, 0.72～0.89，P=0.01)為預測28d病死率的因素。其中，PCT≥3.6μg/L預測重癥細菌性肺炎患兒28d病死率的敏感性為69.3%，特異性為62.1%；簡化PCIS評分≤65.3預測重癥細菌性肺炎患兒28d病死率的敏感性為78.3%，特異性為71.4%。見圖1。

圖1 預測28d病死率的受試者工作特征曲線

討 論

PCT有利于預測病情變化。大量研究表現，PCT是診斷細菌性感染的敏感指標。其在早期鑒別細菌性感染和非細菌性感染的特異性、敏感性不差于甚至優于WBC、IL-6、CRP等常見感染指標[3]，血清PCT水平在0.5～2.0ng/ml才能有效鑒別細菌和病毒感染。同時，PCT檢測有利于判斷預后。林業鑫等[4]對盛京醫院PICU的95例危重患兒進行隨訪，發現血清PCT濃度與小兒病情嚴重明顯相關，PCT濃度越高患兒的預后越差，并發癥越多，住院時間越長。在成人肺炎患者中，Liu等[5]通過對21項臨床研究進行薈萃分析，發現PCT水平升高的社區獲得性肺炎患者的死亡風險升高5倍。對于膿毒癥患者來說，Liu等[6]通過對23項臨床研究進行分析證實，升高的PCT濃度與膿毒癥患者的全因死亡明顯相關。對于重癥小兒來說，PCT可作為預測死亡風險的指標，張篤飛等[7]發現，PCT≥4.7可作為判斷膿毒癥患兒短期死亡風險的診斷閾值。我們研究發現，PCT與病情嚴重程度明顯相關，PCT≥3.6ug/L預測重癥細菌性肺炎患兒28d病死率的曲線下面積為0.71。但是，部分研究未發現PCT與危重患兒的預后明顯相關。因此，中國兒童社區獲得性肺炎管理指南，不推薦單獨應用血清降鈣素原等非特異性的炎癥指標去區分細菌及非細菌病原感染，也不推薦單獨應用PCT作為判斷病情嚴重度的指標。故在臨床實踐中，常需聯合應用多項指標綜合評估病情。

簡化PCIS評分與預后明顯相關。危重癥評分有助于及早判斷病情嚴重程度，預測死亡危險性。常用的小兒病情危重程度評分主要有兒童死亡風險評分(PRISMA)、三代兒童死亡風險評分(PRISMAIII)、小兒死亡指數評分(PIM)和PCIS評分。其中，PCIS評分是1995年中華醫學會兒科專家根據我國的實際情況，借鑒國外方法，制定的危重患兒病情評估方法，在國內應用也最廣泛。PCIS包括10項生理指標，有心率、收縮壓、呼吸、動脈血氧分壓、pH值、血鈉、血鉀、血肌酐、尿素氮、血紅蛋白和胃腸道系統，滿分100，評分越低病情越重。較其它評分系統相比，PCIS評分能夠充分反應小兒疾病的嚴重程度。通過對486例盛京醫院PICU的危重患兒進行分析。PCIS協作組通過在12家醫院PICU危重患兒檢測該評分，結果發現PCIS可以準確判斷病情嚴重程度，分值越低，衰竭的器官越多，病死率也越高。同既往研究類似，我們研究發現，死亡組患兒的PCIS評分明顯高于生存組；同時，簡化PCIS評分是的28d病死率的危險因素。但是，PCIS評分受電解質影響較大，導致其對非電解質紊亂的重癥疾病的評估效果欠佳。因此，在簡化PCIS評分基礎上，聯合應用PCT作為輔助評估指標，可以更有效的判斷病情和預后。

PCT指導的抗感染治療可減少抗生素應用時間。有研究發現，在成人膿毒癥患者中，應用PCT指導抗感染治療可縮短抗感染治療時間，減少抗生素的應用。對于下呼吸道感染的小兒來說，PCT指導抗感染治療可明顯縮短抗生素使用時間。但是，也有研究發現，PCT的應用僅僅能降低下呼吸道感染患兒的抗生素使用率，并不能減少抗生素使用時間。因此，還需要更多的研究判斷PCT指導抗感染的臨床意義。

重癥細菌性肺炎小兒的血PCT明顯升高，且與病情嚴重程度相關。PCT、機械通氣和簡化PCIS評分可作為預測28d病死率的危險因素。因此，在臨床實踐中，綜合考慮多種因素，提高評估重癥肺炎患兒病情的準確性，進而改善預后。

[1]MahajanP,GrzybowskiM,ChenX,et al.Procalcitoninasamarkerofseriousbacterialinfectionsinfebrilechildrenyoungerthan3yearsold[J].AcadEmergMed, 2014,21(2):171-179.

[2] 賀 彬, 祝益民, 盧秀蘭, 等. 血清降鈣素原對重癥兒童病情的預測[J]. 中華急診醫學雜志, 2013, 22(7):755-759.

[3]MorettiD,RamírezMM,SettecaseCJ, et al.Usefulnessofprocalcitoninuponadmissiontointensivecareinthediagnosisandprognosisofsepsis[J].MedIntensiva, 2013,37(3):156-162.

[4] 林業鑫, 程 超, 李玖軍. 感染性疾病患兒血清降鈣素原的單中心前瞻性研究[J]. 國際兒科學雜志, 2015, 42(2):218-221.

[5]LiuD,SuLX,GuanW, et al.Prognosticvalueofprocalcitonininpneumonia:Asystematicreviewandmeta-analysis[J].Respirology, 2016,21(2):280-288.

[6]LiuD,SuL,HanG, et al.PrognosticValueofProcalcitonininAdultPatientswithSepsis:ASystematicReviewandMeta-Analysis[J].PLoSOne, 2015,10(6):e0129450.

[7] 張篤飛, 林 濤, 馬志超. 血清PCT水平、APACHEII評分評估膿毒癥患兒預后的臨床價值[J]. 山東醫藥, 2013, 53(14):52-54.

(收稿：2016-06-28)

肺炎 細菌感染 @PCT預后

R

Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.12.038