早期腸內營養對結腸癌患者術后免疫功能和康復的影響

南京醫科大學附屬南京醫院(南京市第一醫院)普外科 (南京210006)

肖 華 楊維軍 施雪松 馬 寧 曹紅勇 呂成余 柳 劍

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早期腸內營養對結腸癌患者術后免疫功能和康復的影響

南京醫科大學附屬南京醫院(南京市第一醫院)普外科 (南京210006)

肖 華 楊維軍 施雪松 馬 寧 曹紅勇 呂成余 柳 劍

目的：探討早期腸內營養(EEN)對結腸癌患者術后免疫功能和康復的影響。 方法：選擇結腸癌患者90例，隨機分為早期腸內營養組(EEN組)和全腸外營養組(TPN組)，每組各45例。兩組病例分別于術前1d和術后第1、3、7天早晨檢測免疫學和炎癥指標以及營養指標，包括CD3+、CD4+水平及 CD4+/CD8+比值，C反應蛋白、血清白蛋白和前白蛋白水平，同時記錄兩組病例首次排氣排便時間、術后住院時間及術后并發癥情況。 結果：術后3d和術后7d EEN組患者CD3+、CD4+水平及 CD4+/CD8+比值以及血清白蛋白和前白蛋白水平明顯高于TPN組，EEN組的C反應蛋白水平則明顯低于TPN組(P<0.05)。EEN組和TPN組患者術后首次排氣時間、術后住院時間、并發癥發生率比較均有統計學差異(P<0.05)。 結論：早期腸內營養可以促進結腸癌患者術后腸道功能恢復，改善免疫功能，提高營養水平，加速患者的康復。

目前，結腸癌主要的治療方法仍然是根治性手術。由于消化道受累，相當部分結腸癌患者術前存在營養吸收不良，同時手術的創傷加上術后早期處于高分解代謝、負氮平衡狀態，常導致免疫功能受損，不利于患者術后的恢復。因此，合理的營養支持治療有助于改善營養情況及免疫能力，降低并發癥發生率及病死率，促進康復，提高患者生存質量[1]。本研究觀察早期腸內營養對結腸癌患者術后免疫功能和康復的影響，旨在為今后結腸癌患者術后營養支持工作提供有益參考。

資料和方法

1 一般資料 收集2014年3月至2016 年2月期間南京醫科大學附屬南京醫院收治的結腸癌患者90例，將其隨機分為早期腸內營養組(EEN組)和全腸外營養組(TPN組)，每組各45例。病例入選標準：①年齡小于或等于75歲，大于或等于40歲；②術前電子腸鏡病理明確為結腸腺癌；③可行根治性手術；④術前檢查和術中探查無遠處轉移；⑤術前未經過放化療；⑥術中全部行一期吻合術。 病例排除標準：①存在明顯腸梗阻癥狀；②術中行腸造瘺術；③合并其他嚴重內科疾病如糖尿病、心臟病等影響患者恢復。所有患者入院后完善術前檢查后行電子腸鏡和術前病理明確診斷。兩組患者在年齡、性別構成比、體重、術中出血情況上比較均無統計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組結腸癌患者一般資料比較

2 手術方法 兩組患者術前都給予復方聚乙二醇電解質散行腸道準備，禁食禁飲8 h，手術當天早期腸內營養組術前留置鼻胃管便于鼻飼。所有患者均行結腸癌根治一期吻合術。術中發現腫瘤侵犯其他器官無法根治切除或遠處轉移或侵犯周圍器官的病例予以排除。手術前30 min和術后48 h內預防性使用相同的抗生素。手術后應用靜脈鎮痛泵鎮痛48。

3 營養支持方法 兩組病例給予不同營養支持方式共6 d，給予非蛋白質熱量供給25 kcal/(kg·d)。

3.1 早期腸內營養組：術后8 h鼻飼溫鹽水250 ml，術后第1天采用腸內營養泵加熱后泵入短肽型腸內營養制劑(百普力，紐迪希亞公司生產，每500 ml含能量500 kcal)25 ml/h，總量500 ml；術后第2天根據患者的意愿和胃腸道的耐受狀況逐漸加量至總量1000 ml，部分經口攝入，剩余部分經胃管泵入；術后第3天給予總量1200～1500 ml；術后4～6 d逐漸增至全量2000 ml。百普力輸注時加熱至37℃左右。腸內營養全量支持之前不足部分由腸外營養補充。

3.2 全腸外營養組：通過深靜脈置管給予腸外營養支持，總液體入量為50 ml/(kg·d)，總熱量按非蛋白質熱量25 kcal/(kg·d)供給。氮由復方氨基酸注射液提供。非蛋白質熱量30%～40%由結構脂肪乳劑供給，60%～70%由葡萄糖供給。全腸外營養組術后第7天可開始進食流質飲食，研究期間兩組病例其他處理措施相同。

4 觀察指標 術后觀察消化道恢復情況、腸瘺、感染相關并發癥(如肺部感染、切口感染、腹腔感染等)和營養支持相關并發癥(如腹脹、腹瀉等)。記錄術后相關并發癥和首次肛門排氣排便時間。所有患者均于術前和術后第1、3、7天早晨抽取空腹靜脈血。采用流式細胞儀測定 CD3+、CD4+水平及 CD4+/CD8+比值，比較兩組患者細胞免疫功能；同時檢測C反應蛋白、 血清白蛋白、前白蛋白水平，比較兩組患者術后的炎癥反應和營養狀況。

結 果

1 免疫功能、炎癥指標以及營養狀況 術前兩組病例的免疫功能指標(CD3+、CD4+T細胞水平及CD4+/CD8+T細胞比值)和炎癥指標(C反應蛋白)以及營養狀況(血清白蛋白和血清前白蛋白水平)比較均無統計學差異(P>0.05)。手術后第3天和第7天早期腸內營養組(EEN)CD3+、CD4+T細胞水平及CD4+/CD8+比值與全腸外營養組(TPN)相比都有明顯升高，前后比較有統計學差異(P<0.05)。患者的C反應蛋白水平術后3d兩組均有上升，術后7d均有下降，但是EEN組的C反應蛋白水平明顯低于TPN組，兩組有統計學差異(P<0.05)。EEN組血清白蛋白和血清前白蛋白水平恢復也較快，與TPN組比較明顯升高，兩組比較有統計學差異(P<0.05)，見表2。

表2 兩組結腸癌患者術前術后T細胞亞群、炎癥指標和營養指標比較

注：與TPN組相同時間比較，* P<0.05，△P<0.001

2 術后腸道功能恢復及并發癥發生情況 早期腸內營養組(EEN)腸道功能恢復時間和住院天數較全腸外營養組(TPN)明顯縮短(P<0.05)，并發癥發生率與全腸外營養組(TPN)比較無統計學差異(P>0.05)。EEN組術后發生并發癥2例，其中肺部感染1例，經過加強抗炎和霧化吸入藥物好轉后出院；切口感染1例，通過換藥后順利出院。全腸外營養組(TPN)術后發生并發癥3例，其中吻合口瘺1例，于術后第7天改為禁食后全腸外營養，換置雙套管主動沖洗引流，保守治療21；腹瀉1例，經對癥治療后緩解；切口感染1例，給予換藥后出院，見表3。

表3 兩組結腸癌患者術后觀察指標的比較

討 論

近些年隨著對快速康復理念的逐漸發展，結腸癌術后排氣、排便后方可進食的傳統理念不斷受到質疑[2]。國外一些研究也表明結腸癌術后早期腸內營養并不增加腸梗阻、吻合口瘺、腹腔感染等并發癥的發生率[3]。結腸癌患者由于術前營養攝入不足，而腫瘤本身還造成患者的代謝紊亂和能量消耗，往往存在不同程度的營養不良和免疫功能低下[4]。術后患者因手術應激，代謝紊亂進一步加重，蛋白質分解，能耗增多，使機體處于免疫抑制狀態。

目前認為營養支持已經不是單純提供充足的能量，更重要的是對機體的免疫調節，降低炎性反應，維護胃腸道粘膜結構與功能，減輕氧化應激反應，從而維護組織器官的功能，促進患者康復[5]。而術后早期腸內營養可盡早促進腸蠕動及腸道激素分泌，減少腸道菌群易位，維護腸粘膜功能，可以明顯縮短術后恢復時間。

本次臨床試驗中，EEN組術后8h鼻飼溫鹽水，隨后手術后第1天給予腸內營養混懸液(短肽型)。該腸內營養劑以短肽為氮源，無需消化分解，直接被腸道上皮細胞吸收，即使腸道功能部分受損，也不影響其吸收。 結果發現EEN組患者的CD3+、CD4+T細胞水平及CD4+/CD8+比值均高于TPN組，這表明術后早期腸內營養能夠改善結腸癌患者的免疫功能，這可能與腸內營養液直接為腸道黏膜提供營養有關。人體有一半以上的淋巴組織存在于胃腸道黏膜中，腸內營養液保障了淋巴組織以及免疫細胞的能量供給，促進患者術后免疫功能恢復。

C反應蛋白是反映機體炎癥反應程度的指標[6]。本次試驗中，EEN組患者術后第3天和7天C反應蛋白明顯低于TPN組，差異有統計學意義，說明術后早期腸內營養在促進患者免疫功能恢復的同時，能夠減輕機體的創傷應激，促進了患者的康復。此外，EEN組患者術后胃腸功能恢復時間和住院時間明顯縮短，與TPN組比較均有統計學差異，但是兩組患者術后并發癥發生率沒有統計學差異，說明早期腸內營養可以促進結腸癌患者的腸道功能恢復，但是不影響并發癥發生率。此外，腸內營養支持還可以促進門靜脈循環，有利于肝臟的蛋白質合成和代謝。檢測血中由肝臟合成的血清白蛋白和前白蛋白水平，可以及時客觀地反映患者的營養狀況。本研究中EEN組患者術后第3天和第7天血清白蛋白和前白蛋白水平升高較快，均顯著高于TPN組，說明術后EEN可以改善結腸癌患者的營養狀況。

綜上所述，對于結腸癌患者，術后早期腸內營養可以促進腸道功能早期恢復，改善免疫功能，提高營養水平，加速患者的康復。

[1] 方 玉, 楊 銳, 王艷莉．消化系統惡性腫瘤病人圍手術期營養支持現況調查[J]．腸外與腸內營養, 2012, 19(1): 16-20．

[2]KehletH．Acceleratedrecoveryaftersurgery:Acontinuousmultidisciplinarychallenge[J].Anesthesiology, 2015,123(6):1219-1220

[3]NgWQ，NeillJ.Evidenceforearlyoralfeedingofpatientsafterelectiveopencolorectalsurgery:aliteraturereview[J].JClinNurs, 2006,15(6):696-709.

[4] 何盟國, 沈乃營, 畢建斌, 等. 腹腔鏡與開腹結腸癌根治術對機體免疫功能和腫瘤轉移潛能的影響[J]. 陜西醫學雜志, 2016,45(06):677-678,681.

[5]ChenW,ZhangZ,XiongM, et al.Earlyenteralnutritionaftertotalgastrectomyforgastriccancer[J].AsiaPacJClinNutr, 2014, 23: 607-611.

[6]MazakiT，EbisawaK.Enteralversusparenteralnutritionaftergastrointestinalsurgery:asystematicreviewandmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrialsintheEnglishliterature[J].JGastrointestSurg, 2008,12(4):739-55.

(收稿：2016-06-03)

結腸腫瘤 胃腸外營養 @腸內營養

R735.35

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10.3969/j.issn.1000-7377.2016.12.041