經造影導管血管內注入尼莫地平治療腦血管痙攣的療效觀察

陸弘盈　譚適　覃重橋　余松祚　張文佳　周銘臻

摘要：目的：探討經造影導管血管內注入尼莫地平治療腦血管痙攣（cerebral vascular spasm，CVS）的療效。方法：選取行全腦數字減影血管造影（digital subtraction angiograph，DSA）檢查時發生CVS的自發性蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）患者共60例為研究對象，隨機分為對照組（n=30）和觀察組（n=30）。對照組給予3H治療，觀察組在對照組基礎上給予血管內經造影導管注入尼莫地平治療。比較兩組大腦中動脈（middle cerebral artery，McA）血流速度、美國國立衛生院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）評分、臨床療效、再出血及低血壓發生率。結果：治療后第1～3天，觀察組MCA血流速度顯著低于對照組（P<0.05）；治療后第4～7天，兩組MCA血流速度比較差異無統計學意義（P>0.05）。治療后第28天，觀察組NIHss評分顯著低于對照組（P<0.05）。觀察組治療總有效率顯著高于對照組（100.0%Vs 83.3%，P0.05）。結論：經造影導管血管內注入尼莫地平可有效治療SAH后CVS。

關鍵詞：尼莫地平；蛛網膜下腔出血；腦血管痙攣；經造影導管注入

中圖分類號：R743 文獻標志碼：A 文章編號：1008-2409（2016）04-0013-04

全腦數字減影血管造影（digital subtraction angio-graph，DSA）是臨床診斷腦血管疾病的常用方法。但由于DSA屬于有創操作，故極易誘發腦血管痙攣（ce-rebral vascular spasm，CVS）等嚴重并發癥。有30%～70%的自發性蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemor-rhage，SAH）在DSA中CVS，其中癥狀性CVS者占20%～30%，遺留永久性功能障礙者約占7%，病死率為10%～20%。CVS是導致患者傷殘及死亡的主要因素之一。如何有效防治CVS是臨床亟待解決的重點及難點問題。本研究采用經造影導管血管內注入尼莫地平治療CVS，取得了滿意效果。現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年6月至2015年6月廣西貴港市人民醫院收治行DSA檢查（規范操作）時發生CVS的SAH患者共60例為研究對象。CVS診斷標準：①SAH治療后癥狀波動或進行性加重。②出現腦膜刺激征、顱內壓增高、血壓增高、局灶性神經功能缺損、高熱等臨床癥狀。③腰椎穿刺和（或）腦CT檢查排除再出血或急性腦積水。④意識由清醒轉為嗜睡或昏迷。⑤顱多普勒（TCD）檢查示大腦后動脈（posterior cerebral artery，PCA）血流速度>90 cm/s，大腦前動脈（anterior cerebral artery，ACA）及大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）>/120 cm/s。納入標準：①經頭顱CT明確SAH發生。②符合CVS診斷標準。③患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書者。排除標準：①合并血液系統疾病。②合并惡性腫瘤者。③對受試藥物無法耐受者。④血壓<90/60 mmHg者。按隨機數字表法將入組患者分為對照組和觀察組，每組30例。對照組中男性19例，女性11例；年齡44～72歲，平均年齡（54.8±7.9）歲；Hunt-Hess分級：Ⅰ級9例，Ⅱ級11例，Ⅲ級10例。觀察組中男性21例，女性9例；年齡46-71歲，平均年齡（54.2±6.3）歲；Hunt-Hess分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級11例，Ⅲ級9例。兩組一般資料比較無統計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組采用傳統3H療法，即擴充血容量、升高血壓、稀釋血液。觀察組在對照組基礎上給予血管內尼莫地平治療，即退出導絲撤除機械刺激后經造影導管注入尼莫地平注射液（生產廠家：辰欣藥業股份有限公司；批號：國藥準字H20059048；規格：50 ml：10 mg）2～3 ml。兩組均給予相同基礎治療，即125 ml 20%甘露醇靜脈滴注（30 min內滴完）以控制血壓；300-600 mg止血芳酸靜脈滴注以控制出血，1次/d；5 mg地塞米松硬膜外腔注射預防蛛網膜粘連。7 d后，兩組患者均給予尼莫地平片口服（生產廠家：四川科倫藥業股份有限公司；批號：國藥準字H10983188；規格：20 mg×50片/瓶），60mg/4h，連續服用7 d。

1.3觀察指標

1.3.1 MCA血流速度 采用TCD持續監測患者治療前及治療后1～7 d時雙側MCA血流速度，取樣深度為大腦MCA 50-60 mm。

1.3.2神經功能 采用美國國立衛生院卒中量表（ha-tional institutes of health stroke scale，NIHSS）評分標準對患者治療前后神經功能缺損程度進行評價，量表包括11個項目，總評分越低則代表神經功能越好。

1.3.3臨床療效 顯效：臨床癥狀、體征完全消失，TCD、DSA及腦CT檢查未見新發病灶，Hunt-Hess分級≥Ⅱ級；有效：臨床癥狀、體征明顯改善，TCD、DSA及腦CT檢查未見新發病灶，Hunt-Hess分級較治療前有所改善；無效：臨床癥狀、體征無改善甚至惡化者，CD、DSA及腦CT檢查可見新發病灶。

1.3.4不良反應 統計患者治療后28 d內梗阻性腦積水、再出血等不良反應發生率。

1.4統計學分析

采用SPSS20.0分析研究數據，計量資料以均值±標準差（x±s）表示，采用f檢驗，計數資料用例數/百分數（n/%），采用x²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1治療前兩組MCA血流速度比較差異無統計學意義（P>0.05）；治療后第1～3天，觀察組MCA血流速度顯著低于對照組（P<0.05）；治療后第4～7天，兩組MCA血流速度比較差異無統計學意義（P>0.05）。詳見表1。

2.2 NIHSS評分：治療前兩組NIHSS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；治療后第28天，觀察組NIHSS評分顯著低于對照組（P<0.05）。詳見表2。

2.3觀察組治療總有效率顯著高于對照組（P<0.05）。詳見表3。

2.4兩組再出血及梗阻性腦積水發生率比較無統計學差異（P>0.05）。詳見表4。

3討論

DSA是評價腦血管狀態的“金標準”，其可為腦血管疾病的臨床診斷及介入治療提供重要資料。即使在現代醫療科技高速發展的今天，MRA、CTA等無創影像學工具仍無法完全取代DSA的地位。隨著DSA的廣泛開展，DSA所致的CVS受到普遍關注。目前研究認為，DSA操作過中導管、導絲及造影劑對血管內壁的持續刺激是誘發CVS的主要原因。在外源性刺激下，血管平滑肌細胞內Ca²⁺濃度持續升高，達到平滑肌收縮閥值，繼而引發CVS。因此，抑制平滑肌細胞外Ca²⁺內流，防止平滑肌細胞Ca²⁺超載，是防治CVS的首要原則。

尼莫地平為第二代L-二氫吡啶類Ca²⁺拮抗劑，具有較強的脂溶性，極易透過血腦屏障并選擇性作用于腦血管平滑肌。大量臨床研究證實，尼莫地平可有效防治CVS。一方面，尼莫地平可通過阻斷血管平滑肌細胞膜表面L型電壓門控性Ca²⁺通道，抑制平滑肌細胞外Ca²⁺內流，同時通過刺激Ca²⁺-ATP酶活性，增強內質網、線粒體等鈣庫對Ca2～的攝取和儲存作用，從而維持細胞內外Ca²⁺濃度平衡。另一方面，尼莫地平可有效抑制白細胞及血小板聚集，降低血液黏滯性及紅細胞剛性，從而防止血小板聚集后血管活性物質（花生四烯酸、5-羥色胺等）大量釋放所致的血管收縮。隨著對尼莫地平研究的不斷深入，臨床工作者對尼莫地平的不同給藥方式進行了大量摸索。研究發現，局部應用尼莫地平在擴張血管管腔及防治CVS方面的效果顯著優于口服和靜脈滴注尼莫地平。然而DSA過程中經造影導管血管內注射尼莫地平治療CVS的研究尚未見報道。

本研究結果顯示，采用常規3H方案治療DSA所致的CVS，在持續治療后第7d時平均MCA血流速度方才恢復至治療前水平，起效較慢，且治療有效率也較低，僅為83.3%（25/30）。而DSA過程中經造影導管注入血管內應用尼莫地平可有效拮抗DSA所致的MCA血流速度加快，避免MCA血流波動，從而改善CVS，其治療有效率高達100.0%（30/30）。分析其原因，可能與尼莫地平直接作用于痙攣的腦血管部位，并在局部高濃度聚集，從而有效擴張血管管徑、緩解血管痙攣有關。此外，通過監測NIHSS評分證實，DSA過程中經造影導管注入血管內應用尼莫地平可有效減少患者神經功能缺損，其效果優于傳統3H方案治療（P<0.05），提示該治療方案有利于保護患者神經功能，改善臨床預后，究其原因可能與其防治CVS有關。低血壓是靜脈滴注尼莫地平最常見的不良反應㈣。而本研究結果顯示，經造影導管注入血管內應用尼莫地平并不會增加低血壓的發生率，提示該給藥途徑具有較高的安全性。

綜上所述，DSA過程中經造影導管血管內注入尼莫地平可有效治療CVS，值得臨床推廣。