右美托咪定復(fù)合小劑量氯胺酮在老年患者肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位手術(shù)中的應(yīng)用

李法印，張先龍，李金玉

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院麻醉科，江蘇 淮安 223300）

臨床報(bào)道

右美托咪定復(fù)合小劑量氯胺酮在老年患者肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位手術(shù)中的應(yīng)用

李法印，張先龍，李金玉

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院麻醉科，江蘇 淮安 223300）

目的評(píng)價(jià)右美托咪定復(fù)合小劑量氯胺酮在老年患者肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位手術(shù)中的應(yīng)用效果及安全性。方法選取60例在南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院行肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位手術(shù)的老年患者。采取隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為兩組：右美托咪定復(fù)合小劑量氯胺酮組（DK組）和丙泊酚組（PF組），每組30例。DK組于手術(shù)前10 min靜脈推注右美托咪定1μg/kg，并于手術(shù)開始前靜脈推注氯胺酮0.4 mg/kg，PF組于手術(shù)開始前靜脈推注丙泊酚1 mg/kg。記錄給藥前（T0）、手術(shù)開始時(shí)（T1）、術(shù)后10 min（T2）、手術(shù)結(jié)束后30 min（T3）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、呼吸（RR）的變化；記錄患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況；記錄麻醉蘇醒時(shí)間；術(shù)后調(diào)查并分析患者、麻醉及骨科醫(yī)生的滿意度。結(jié)果與T0前比較，PF組患者T1時(shí)RR、HR、MAP均下降（P＜0.05）；除此之外，與DK組比較，PF組患者術(shù)中心動(dòng)過緩、注射痛及低血壓發(fā)生率升高（P＜0.05）；且PF組麻醉醫(yī)生滿意度降低（P＜0.05）。結(jié)論右美托咪定復(fù)合小劑量氯胺酮在老年患者肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位手術(shù)安全有效，值得在臨床推廣。

右美托咪定；氯胺酮；肩關(guān)節(jié)脫位

肩關(guān)節(jié)脫位（scapular dislocation）是臨床工作中比較多見的一種關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性疾病，占全身關(guān)節(jié)脫位的40%，其在老年人群中的發(fā)生率也逐年增加[1]。以往肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位術(shù)多在局部麻醉或者丙泊酚全憑靜脈全身麻醉下進(jìn)行。局部麻醉并不能緩解關(guān)節(jié)脫位及手法復(fù)位時(shí)的痛苦，往往因患者不能忍受疼痛而使復(fù)位失敗[2]。而丙泊酚由于其對(duì)患者的呼吸、循環(huán)存在較強(qiáng)抑制作用，所以存在著較大的安全隱患，特別是心肺功能較差的老年人，隨著臨床麻醉技術(shù)的進(jìn)步，門診手術(shù)及有創(chuàng)檢查的麻醉逐步向更加簡(jiǎn)單且更加安全的趨勢(shì)發(fā)展。南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院自2014年10月-2015年12月對(duì)行肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位手術(shù)的患者使用右美托咪定復(fù)合小劑量氯胺酮麻醉，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2014年10月-2015年12月在本院行手法復(fù)位手術(shù)的老年肩關(guān)節(jié)脫位患者60例。其中，男性37例，女性23例；年齡61～79歲，體重47～78 kg；采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：右美托咪定復(fù)合小劑量氯胺酮組（DK組）和異丙酚（PF組），每組30例。美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。所有患者術(shù)前均進(jìn)行了心電圖及肺功能檢查。患者中高血壓病史17例，糖尿病史9例，均行藥物控制良好。3組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本方案由本院倫理學(xué)委員會(huì)進(jìn)行審查并得到通過。所有患者或患者家屬均得到術(shù)前告之，并簽署麻醉知情同意書。

1.22 次排除

排除：肝腎疾病史；藥物控制不良的高血壓病史；年齡＞80歲；嚴(yán)重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病史；精神病史；神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；嚴(yán)重藥物過敏史；近期感冒病史；依從性差。

1.3 麻醉方法

術(shù)前所有患者均常規(guī)禁食、禁飲8 h以上，進(jìn)入手術(shù)室后立即建立下肢靜脈通路，連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄患者的基礎(chǔ)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）及呼

吸頻率（RR）等生命體征，并行簡(jiǎn)易面罩吸氧1～2 min（氧流量調(diào)節(jié)為1～3 L/min）。DK組于手術(shù)開始前10～15 min靜推右美托咪定1μg/kg，然后持續(xù)泵注右美托咪定0.5μg/（kg·h），檢查開始時(shí)靜脈給予氯胺酮0.4 mg/kg，并于推注結(jié)束后停止泵注右美托咪定；PF組于檢查開始前靜脈推注丙泊酚2～3 mg/kg。兩組患者均給藥結(jié)束后行手法復(fù)位檢查。手術(shù)中如果MAP下降幅度超過基礎(chǔ)值的30%則靜推麻黃堿0.1 mg/kg；若心率＜60次/min則靜推阿托品0.05 mg/kg；如SpO2＜90%則給予面罩加壓給氧。

1.4 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目

①給藥前（T0）、手術(shù)開始時(shí)（T1）、術(shù)后10 min（T2）、手術(shù)結(jié)束后30 min（T3）的MAP、HR、RR等生命體征的變化。②記錄麻醉蘇醒時(shí)間，呼吸暫停、低氧血癥、心動(dòng)過緩等并發(fā)癥的發(fā)生情況。③患者蘇醒后仿照VAS評(píng)分量表自制滿意度評(píng)分量表記錄患者、麻醉醫(yī)生及骨科醫(yī)生的滿意度（非常滿意為10分，不滿意為0分）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有資料均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，而計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)生命體征變化

與T0比較，PF組患者T1時(shí)MAP、HR降低（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者M(jìn)AP、HR和RR比較（±s）

表1 兩組患者M(jìn)AP、HR和RR比較（±s）

注：1）與T0比較，t=6.896，P=0.001；2）t=3.417，P=0.002

組別T0T1T2T3MAP/mmHg KD組76.5±9.778.4±10.577.8±10.276.2±9.1 PF組t值P值78.3±9.368.3±11.11）2.069 0.043 75.8±10.874.2±8.8 HR/（次/min）KD組78.6±8.283.8±9.372.0±7.376.3±9.2 PF組t值P值76.4±8.667.3±8.32）7.638 0.000 78.8±9.8 -3.099 0.003 74.3±9.4 RR/（次/min）KD組17.1±3.217.8±3.716.5±2.617.5±3.0 PF組t值P值17.3±3.714.7±4.0 2.117 0.039 16.7±3.117.9±2.6

2.2 兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

與KD組比較，PF組注射痛、低血壓、阿托品及麻黃堿使用率及心動(dòng)過緩發(fā)生率升高（P＜0.05）。見表2。

表2 不良反應(yīng)發(fā)生情況例（%）

2.3 患者、麻醉及骨科醫(yī)生對(duì)兩種麻醉方法后滿意度調(diào)查情況

與KD組比較，PF組麻醉醫(yī)生滿意度升高（P＜0.05）。見表3。

表3 患者、麻醉醫(yī)生及骨科醫(yī)生的滿意度（±s）

表3 患者、麻醉醫(yī)生及骨科醫(yī)生的滿意度（±s）

組別骨科醫(yī)生KD組9.3±1.4患者麻醉醫(yī)生9.1±1.39.2±1.4 PF組t值P值8.2±1.1 3.280 0.002 8.4±1.2 4.789 0.000 9.2±1.3

3 討論

肩關(guān)節(jié)脫位是骨科急癥中常見的創(chuàng)傷，老年人身體協(xié)調(diào)性差，缺乏保護(hù)動(dòng)作，所以老年人發(fā)生率較高[1]。一般肩關(guān)節(jié)脫位如無骨折、血管、神經(jīng)損傷等復(fù)雜情況，一般采取手法復(fù)位進(jìn)行治療。決定肩關(guān)節(jié)脫位的整復(fù)成功與否的關(guān)鍵因素除了骨科醫(yī)生的精湛的手法外，術(shù)中患者肩部肌肉是否松弛也是手術(shù)成功的關(guān)鍵所在[2]。傳統(tǒng)的肩關(guān)節(jié)脫位的手法復(fù)位手術(shù)一般在無麻醉或僅在簡(jiǎn)單局部麻醉下進(jìn)行，術(shù)中患者多因?yàn)樘弁磳?dǎo)致肩部肌肉緊張，導(dǎo)致復(fù)位成功率較低，甚至導(dǎo)致患者肩部神經(jīng)血管的損傷，導(dǎo)致嚴(yán)重后果[3]。除此之外，老年患者往往合并骨折疏

松癥狀，易導(dǎo)致術(shù)中骨折的發(fā)生，所以無麻醉下手法復(fù)位治療肩關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險(xiǎn)更高。

為達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛和肌肉松弛效果，國(guó)內(nèi)常用丙泊酚行靜脈全麻靜脈。丙泊酚是臨床中麻醉中常用的靜脈麻醉藥，具有無蓄積、代謝快等優(yōu)點(diǎn)，在門診短小手術(shù)中被大量應(yīng)用[4]。但對(duì)呼吸、循環(huán)抑制作用較強(qiáng)。而老年人由于生理機(jī)能減退，心肺儲(chǔ)備功能較弱，麻醉風(fēng)險(xiǎn)大大增加。本研究中，丙泊酚組老年患者低血壓、心動(dòng)過緩、低氧血癥發(fā)生率明顯升高。而阿托品使用率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義可能因?yàn)槭址◤?fù)位過程中及復(fù)位后對(duì)患者的搬動(dòng)導(dǎo)致部分患者心率增快導(dǎo)致的。除此之外，注射痛是丙泊酚使用過程中又一常見的并發(fā)癥，機(jī)制不明，嚴(yán)重時(shí)可甚至可導(dǎo)致靜脈炎[4-5]。本研究結(jié)果中，丙泊酚組注射痛發(fā)生率高于右美托咪定復(fù)合小劑量氯胺酮組，證明了以上觀點(diǎn)，這也可能是患者術(shù)后滿意度較低的原因。

氯胺酮是N一甲基一天冬氨酸受體拮抗劑，其外周鎮(zhèn)痛作用主要來自于其對(duì)外周阿片受體的作用，不良反應(yīng)主要為交感神經(jīng)興奮引起血壓、心率增加，單一用藥易導(dǎo)致心血管反應(yīng)增強(qiáng)[6-7]。除此之外，有研究表明[8]，氯胺酮具有一定的抗焦慮作用，從而減輕手術(shù)及麻醉刺激對(duì)患者生命體征的影響。右美托咪定可高度選擇性的作用于腦橋藍(lán)斑核的α2腎上腺素能受體，從而可產(chǎn)生類似自然睡眠的較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用[9-10]。除此之外，其還可以作用于延髓孤束核，有效抑制交感神經(jīng)的作用，減弱應(yīng)激反應(yīng)，從而維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，甚至導(dǎo)致心動(dòng)過緩[11]。有研究結(jié)果顯示[12]，小劑量氯胺酮可有效增強(qiáng)右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用,同時(shí)可拮抗右美托咪定對(duì)交感神經(jīng)抑制作用從而降低其心動(dòng)過緩的發(fā)生率。本研究結(jié)果中，右美托咪定復(fù)合小劑量氯胺酮組術(shù)中心動(dòng)過緩發(fā)生率低于丙泊酚組表明小劑量氯胺酮可有效減輕右美托咪定導(dǎo)致的心動(dòng)過緩，也可能是本研究所選樣本量較小導(dǎo)致。所以，右美托咪定導(dǎo)致心動(dòng)過緩的特性并不能被完全忽視，臨床使用中應(yīng)常備阿托品及麻黃堿，作為一旦出現(xiàn)心動(dòng)過緩并發(fā)癥急救用，以保證手術(shù)安全。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合小劑量氯胺酮應(yīng)用與老年人肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位手術(shù)中，在滿足手術(shù)需要的同時(shí)，大大減少了術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是一種更加安全有效的麻醉方法，值得臨床推廣。

[1]楊世忠.瑞芬太尼聯(lián)合依托咪酯或丙泊酚在老年人肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位中的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2014,34(13):1099-1101.

[2]羅晨芳,劉德昭,高婉菱,等.丙泊酚復(fù)合咪達(dá)唑侖或氯胺酮用于老年人麻醉誘導(dǎo)的比較[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2014,34(1):9-11.

[3]肖慶旺,張偉,魏雙江,等.瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚用于患者清醒狀態(tài)下肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位的臨床研究[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志, 2014,35(5):419-422.

[4]方育,黃潔,袁源.丙泊酚靶控輸注麻醉誘導(dǎo)時(shí)復(fù)合芬太尼對(duì)患者效應(yīng)室丙泊酚濃度和血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2014,35(9):134-137.

[5]林艷艷,徐永清.丙泊酚聯(lián)合異氟烷麻醉與丙泊酚聯(lián)合芬太尼麻醉在小兒外科麻醉中的效果比較[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2013,20 (2):279-280.

[6]ALTIPARMAK B,AK?A B,YILBAS,et al.All about ketamine premedication for children undergoing ophtalmic surgery[J].Int J Clin Exp Med,2015,8(11):21525-21532.

[7]CETIN N,SULEYMAN B,ALTUNER D,et al.Effect of disulfiram on ketamine-induced cardiotoxicity in rats[J].Int J Clin Exp Med,2015,8 (8):13540-13547.

[8]盧增停,楊綱華,何綺桃,等.氯胺酮對(duì)丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉Narcotrend指數(shù)監(jiān)測(cè)的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2014,24(4): 72-75.

[9]RASHEED M A,PUNERA D C,BANO M,et al.A study to compare the overall effectiveness between midazolam and dexmedetomidine during monitored anesthesia care:A randomized prospective study[J]. Anesth Essays Res,2015,9(2):167-172.

[10]ZHONG W G,GE X Y,ZHU H,et al.Dexmedetomidine for antiemesis in gynecologic surgery:a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Int J Clin Exp Med,2015,8(9):14566-14576.

[11]MA J,ZHANG X L,WANG C Y,et al.Dexmedetomidine alleviates the spinal cord ischemia-reperfusion injury through blocking mast cell degranulation[J].Int J Clin Exp Med,2015,8(9):14741-14749.

[12]楊智斌,馬強(qiáng),沈江涌,等.小劑量氯胺酮復(fù)合右美托咪定在大面積燒傷換藥中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué),2014,(16):2070-2071.

（張蕾 編輯）

R684.7

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.22.030

1005-8982（2016）22-0133-03

2016-04-15

李金玉，E-mail：halijinyu@163.com；Tel:13912073613