三種教學法在我國內科臨床教學中教學效果比較的網絡Meta分析

王興強程宇琪王維戴南馮大鶯賴愛云徐健

三種教學法在我國內科臨床教學中教學效果比較的網絡Meta分析

王興強1程宇琪2王維1戴南2馮大鶯1賴愛云1徐健1

目的 研究旨在比較我國內科臨床教學中PBL、CBL和LBL 3種教學模式的教學效果。方法 采用網絡Meta分析思路，檢索了PubMed、中國知網、萬方數據庫、維普數據和CBM數據庫中關于3種教學模式運用于臨床教學的研究成果，按照Cochrane循證工作原則進行數據整理和系統評價。結果 共檢索獲得了文獻96篇，篩選后納入研究24項研究（涉及1 996名醫學生，8個內科學科室），文獻Jadad為2～4分，收斂性良好，非一致性檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）。CBL和PBL教學法在提高醫學生理論成績、實踐操作能力、病歷書寫能力方面均優于LBL教學法，而且CBL教學法的學生滿意度高于LBL教學法；理論成績和實踐操作能力的排序概率分析發現，CBL教學組＞PBL教學組＞LBL教學組，但CBL教學組與PBL教學組相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 CBL和PBL教學法在我國內科臨床教學中效果優于傳統LBL教學法，CBL教學法與PBL教學法的教學效果仍需要更多證據支持和大樣本頭對頭研究加以證實。

PBL；CBL；臨床教學；網絡Meta分析

內科學是臨床醫生的必修課，是醫學生進階臨床的銜接課程，其教學質量的好壞與臨床醫生的基本功息息相關。20世紀70年代之后，以問題為中心的教學模式（Problem-based Learning，PBL）、以案例為中心的教學模式（Case-based Learning，CBL）等新興教學模式不斷涌現[1]。而且近幾年，這些新興教學模式教學效果評估的研究層出不窮，但對PBL和CBL教學法的效果進行比較的研究較少。隨著統計學和循證醫學的不斷進步，網絡Meta分析成為了一種研究直接和間接證據的循證工具。本研究旨在尋找我國內科臨床實習教學中PBL、CBL和傳統教學法（Lecture-based Learning，LBL）直接比較或間接比較的證據，并通過網絡Meta分析評價3種教學方法的教學效果，為今后醫科院校教學質量提升提過參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準 （1）關于LBL、PBL、CBL直接比較的隨機對照研究（randomized controlled trials，RCT）；（2）國內以臨床醫學專業實習生為研究對象的研究；（3）研究數據完備，必須包含結局指標的一項以上數據；（4）研究是針對我國內科學科室進行的教學方法效果比較。

1.1.2 排除標準 （1）臨床護理專業；（2）研究對象為外國留學生或者規培生；（3）主要評價指標缺失或沒有本研究所需的結局指標；（4）重復發表的文獻或報道；（5）未提及基線情況，結果可比性不確切；（6）混雜因素較多；（7）綜述類文獻。

1.2 文獻檢索

以PubMed、中國知網、萬方數據庫、維普數據和CBM數據庫進行網絡檢索為主，手工檢索為輔。檢索時間截止至2016年5月，語言限定為中文和英文。中文主要檢索詞包括：傳統教學法或LBL、案例為中心的教學或CBL、以問題為中心的教學或PBL、實習、內科學等；英文主要檢索詞為：Case Based Learning，Problem-Based Learning [Mesh] lecture-based Learning，internal medicine，education。

1.3 數據提取與文獻質量評價

由兩名研究人員根據考克蘭循證工作手冊獨立完成數據的提取和研究質量評價，遇到分歧時提交研究組討論解決；數據按照ADDIS操作手冊錄入[2]。文獻質量采用隨機對照試驗偏倚評估工具Jadad量表作出評分。

1.4 統計學方法

使用drugis官網提供的ADDIS 1.16對數據進行統計分析，理論成績、實踐/操作考試成績、病歷書寫成績采用加權均數差（weighted mean difference， WMD）及其95%置信期間（confidence interval，CI）作為分析統計量，滿意度則計算比值比（odds ratio，OR）及其95%CI進行合并。先使用節點分析模型（nodesplitting model）進行非一致性檢驗，然后采用一致模型（consistency model）進行網絡 Meta 分析獲得一致性結果和概率權重圖表（Rank probability）。

2 結果

2.1 文獻檢索及質量評價結果

按照檢索策略進行初步檢索共獲得文獻96篇，通過查重、閱讀文章題目和摘要后初步納入文獻30篇，閱讀全文后排除文章6篇（3篇未提及基線情況，2篇沒有數據和1篇規培生），最終對納入研究24項[3-22]，共涉及1 996例受試者。研究的基本信息和評價結果見表1。

2.2 網絡Meta分析結果

2.2.1 非一致性檢驗及收斂性分析 在節點分析模型（node-splitting model）下，4個結局指標的分析結果顯示，理論成績、實踐/操作考試成績、病歷書寫成績和學生的滿意度對比，差異均無統計學意義（P＞0.05），提示4個結局指標一致性良好。而且PSRF均接近1，收斂性良好。

2.2.2 一致性模型下Meta分析結果 （1）理論成績：由表2可知，與LBL組相比，PBL教學組的理論成績提高了3.12分，95%CI為（0.24，6.06），差異具有統計學意義，而CBL教學組的合并效應指標及其95%CI為4.70（-0.61，9.93），跨越無效線，差異不具統計學意義；與PBL教學組相比，CBL教學組平均成績高出1.57分，但95%CI為（-4.10，7.17），跨越無效線，差異不具有統計學意義。

排序概率表則顯示，三種教學法對學生理論成績提高的貢獻從大到小分別為：CBL教學組＞PBL教學組＞LBL教學組。

表1 納入研究基本信息表

（2）實踐/操作考試成績：以LBL教學組為基線，CBL組的實踐或操作考試成績明顯升高，分數高出6.15分，PBL組也明顯高出5.75分，CBL組和PBL組效應指標的95%CI分別為（1.43，10.93）和（2.51，8.92），而CBL教學組與PBL教學組相比無統計學差異，95%CI跨越了無效線。三種教學法提高實踐/操作成績的效能大小分別為：CBL教學組＞PBL教學組＞LBL教學組。

（3）病歷書寫成績：PBL教學組與LBL教學組相比，分數顯著提高了3.00分，95%CI為（1.51，4.59），而且CBL教學組也比LBL教學組分數提高了2.97分，然而PBL教學法與CBL教學法對比，差異無統計學意義（表2）。概率排序表也提示，CBL教學法和PBL教學法排行第一的概率分別0.49和0.51，排名第二的概率分別為0.50和0.49，兩者概率差異很小。而網狀關系分析發現，CBL教學法和PBL教學法直接比較的研究僅僅1篇。

（4）滿意度評價：三種教學法中，滿意度最高的是CBL教學法，是LBL教學法的7.14倍（95%CI=3.37，15.36），其次是PBL教學法，滿意度是LBL教學法的4.99倍（95%CI=3.33，7.67）。而PBL教學法與CBL教學法相比，差異無統計學意義。

表2 各項結局指標在一致性模型下的擬合結果

3 討論

在傳統醫學教學過程中，醫學生僅僅知道所有的診斷指標，甚至背誦目前所有的已發表文獻都是遠遠不夠的。因為文獻復習不能替代臨床思維和判斷力，所以作為診斷和治療的實際能力要比記憶信息的能力更為重要[23-24]。這就需要在臨床教學中運用新興實用的教學方法提升醫學生的這種能力。

PBL教學法和CBL教學法是由西方國家傳入我國的教學模式，是一類需要教師根據教學要求有針對性地提出問題和病例，引導學生在解決問題和模擬臨床案例診治過程中受益的教學模式。這與北京協和醫院80年不變的大查房有著許多相似之處。

本研究顯示，PBL和CBL教學法提升醫學操作/時間能力、病歷書寫能力均優于LBL教學法，而且PBL教學法還能提升學生理論課學習成績。雖然本研究納入的24項隨機對照研究整體質量不高，CBL教學法與PBL教學法或LBL教學法直接比較的研究較少，但結果與國外的研究相一致，而且這兩種教學法非常受我國內科科室實習生歡迎，值得在臨床教學中推廣。

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A Network Meta-analysis of the Effect of Three Kinds of Teaching Strategies in Medical Clinical Education in China

WANG Xingqiang1CHENG Yuqi2WANG Wei1DAI Nan2FENG Daying1LAI Aiyun1XU Jian11 Department of Rheumatology and Immunology, The First Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming Yunnan 650032, China, 2 Department of Psychiatry

Objective To compare the effects of Case-based Learning (CBL), Problem-based Learning (PBL) and Lecture-based Learning (LBL) in medical clinical education in china. Methods Based on the methods of network Meta-analysis, we searched the PubMed, CNKI, WanfangDatabase, VIP and CBM database for three kinds of teaching strategies and dealt it with standard way. Results A total of 96 relevant papers were retrieved. There are 24 papers left after screening (including 1 996 students and 8 internal medicine departments). The jadad score is 2 ～ 4 and nodesplitting model is on significant (P ＞ 0.05). CBL and PBL are better than LBL in enhancing medical students' achievement theory, practical ability and the ability to write medical records, and the students' satisfaction of CBL teaching method was higher than that of LBL teaching method. Besides, the rank probabilities of achievement theory and practical ability reveal that CBL teaching group ＞ PBL teaching group ＞ LBL group teaching. But it is no significant compared CBL with PBL (P ＞ 0.05). Conclusion CBL and PBL is better than LBL in medical clinical education in china, and there are no enough evidence to compare CBL to PBL.

Case-based Learning, Problem-based Learning, Clinical education, Network Meta-analysis

R642

A

1674-9308（2016）32-0019-04

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.32.010

云南省高等學校卓越青年教師特殊培養項目（6011418007）

基金項目：昆明醫科大學校級教研教改項目（2014JY-Y-036）

1 昆明醫科大學第一附屬醫院風濕免疫科，云南 昆明650032；2 精神科

徐健，E-mail：jianxu777@126.com