腸內和腸外營養在重癥急性胰腺炎患者早期營養支持中的臨床效果研究

陳春華, 劉春玲

(海南省海口市人民醫院 肝膽外科, 海南 海口, 570208)

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腸內和腸外營養在重癥急性胰腺炎患者早期營養支持中的臨床效果研究

陳春華, 劉春玲

(海南省海口市人民醫院 肝膽外科, 海南 海口, 570208)

目的 探討腸內營養與腸外營養對急性重癥胰腺炎患者早期營養支持中的臨床效果。方法 選擇本院臨床資料齊全的重癥急性胰腺炎患者86例，根據營養支持手段的不同分為EN組(44例)和PN組(42例)，比較2組患者的臨床治療情況及各項生化指標。結果 EN組住院時間、住院費用、感染率及并發癥率顯著低于PN組(P<0.05)，治療后EN組和PN組WBC、CRP、內毒素、IgA、IgG、IgM水平差異均有統計學意義(P<0.05)。結論 與腸外營養相比，腸內營養可以減少腸源性感染及其他并發癥的發生率，有效改善患者機體免疫能力，加快癥狀恢復，從而縮短病患住院時間降低醫療總費用。

腸內營養; 腸外營養; 腸源性感染; 急性重癥胰腺炎

重癥急性胰腺炎(SAP)是臨床上常見的危急重癥之一，常伴有糖、脂、蛋白代謝異常，電解質紊亂、微量元素和維生素需求異常等[1]。患者處于高分解、高代謝的狀態，且無論其是否手術都需要較長時間禁食，所以患者更容易出現營養不良，若沒有及時合理的營養支持，患者的免疫功能將會下降，并發癥的發生率及病死率均會增加。因此營養支持在SAP患者的治療中占據著極重要的地位。臨床上對SAP患者的營養支持手段主要是腸內營養(EN)和腸外營養(PN)。本文探討腸內營養與腸外營養對重癥急性胰腺炎臨床療效及免疫功能的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2012年8月—2014年8月收治的臨床資料齊全的重癥急性胰腺炎患者86例作為研究對象。所有患者均符合中華醫學會外科學會胰腺炎組制定的重癥急性胰腺炎診斷標準[2], 即確診為急性胰腺炎且具備下列條件之一: ① 局部并發癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫); ② 器官功能障礙; ③ Ranson評分≥3分; ④ APACHE評分≥8分; ⑤ CT分級為D、E。且排除嚴重遺傳疾病、免疫系統疾病、明顯的心腎功能不全、肝功能障礙、嚴重高血壓、糖尿病患者。其中，男49例，女37例，年齡23～76歲，平均年齡(47.6±4.3)歲，致病原因分別為膽源性50例(58.1%)、高脂血癥19例(22.1%)、酗酒8例(9.3%)、暴飲暴食9例(10.5%)。86例患者根據營養支持手段的不同分為EN組(44例)和PN組(42例), 2組患者性別、年齡及入院時的Ranson評分、APACHE評分和CT分級比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

2組患者在入院后均進行基礎常規治療，主要包括接受禁食、抑制胰腺外分泌、維持體液平衡、預防性應用抗生素抗感染、糾正水、電解質紊亂等。

EN組接受手術者在手術后48～72 h放置鼻空腸管，非手術治療者在禁食48～72 h后放置鼻空腸管。用X線透視下或胃鏡輔助置入法將鼻空腸管經胃、幽門插至屈氏韌帶以下15～20 cm, 確認營養管位置正確后給予腸內營養。置管當天采用溫生理鹽水250 mL經鼻空腸管滴注。營養液選用短肽型腸內營養劑(百普素)，每袋配置500 mL溶液待用，置管后第1天使用劑量以500 mL/d為宜，此后可逐漸加量，一般經3～5 d過渡到2 000 mL/d常規劑量，維持1～2周，待患者飲食恢復正常后逐步減量。

PN組患者在體內環境紊亂受控后由中心靜脈或經外周中心靜脈輸注給予腸外營養，營養液主要由葡萄糖(5%)、脂肪乳(20%)、氨基酸、維生素、微量元素等組成，并及時補充胰島素，以免發生高血糖。控制患者每日熱量補給量在146～176 kJ/kg為宜，持續7～9 d。

1.3 觀察指標

觀察2組患者住院時間、住院費用、感染及并發癥率等一般情況。所有患者于入院后第1天(治療前)和第7天(治療后)采集清晨空腹靜脈血，檢測2組患者白細胞(WBC)、C反應蛋白(CRP)和內毒素的水平, CRP采用速率比濁法檢測，內毒素采用鱟試劑凝膠法檢測，比較腸源性感染程度；采用免疫比濁法檢測血清免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)水平，比較免疫功能；檢測2組患者白蛋白(ALB)、谷草轉氨酶(AST)、谷丙轉氨酶(ALT), 血淀粉酶(AMS)比較肝臟及胰腺功能。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 一般情況

除PN組有1例患者死于多器官功能衰竭外，其他患者均痊愈出院。其中, EN組中感染率、并發癥發生率、住院時間、住院費用均低于PN組, 2組比較差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者感染率、并發癥率、住院時間及費用比較

2.2 治療前后腸源性感染程度比較

EN組和PN組患者在治療前腸源性感染程度無顯著差異(P>0.05)，經治療后, EN組患者WBC、CRP、內毒素水平與EN組治療前及PN組治療后相比均有了顯著降低(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者WBC、CRP及內毒素水平比較

2.3 患者免疫功能比較

2組治療前血清IgA、IgG、IgM差異均無統計學意義(P>0.05), EN組治療后血清IgA、IgG、IgM水平高于PN組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者血清IgA、IgG、IgM水平比較

2.4 患者肝功能、胰腺功能比較

治療前后, 2組之間ALB、AST、ALT、AMS指標差異均無統計學意義(P>0.05), 但各組患者治療后ALB、AST、ALT、AMS與治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05), 見表4。

表4 2組患者ALB、AST、ALT、AMS水平比較

3 討 論

本研究從急性重癥胰腺炎患者給予腸內營養和腸外營養的相關臨床指標出發，分別分析了治療后患者的感染率、WBC、CRP、內毒素、血清IgA、IgG、IgM水平以及ALT、AST等相關指標，認為早期給予腸內營養可明顯促進急性胰腺炎患者的康復，縮短住院時間。其相關機理可能是SAP患者實施早期EN有助于改善臨床癥狀以及營養狀態，降低治療過程中并發癥發生率和死亡率，縮短平均住院時間[3]。有關急性重癥胰腺炎的早期研究發現認為，為了讓胰腺充分休息，其治療應注重胃腸道的休息，需盡可能給予禁食、胃腸減壓、抑制胃酸等，腸外營養被認為是行之有效的營養支持方式。隨著醫學的發展，外科營養支持理論的更新，與本研究結果結論相近，腸內營養也不會加重胃腸道尤其是胰腺的負擔，反而還能顯著改善胃腸道血液循環，增強機體自身免疫力，防止腸內細菌移位，降低感染發生率[4]。

本研究結果顯示，早期分別進行腸內營養和腸外營養治療的患者在肝臟和胰腺功能的恢復方面無顯著差異，但由于腸外營養治療會導致腸黏膜出現萎縮、黏膜屏障功能受損引起腸道通透性增加和菌群失調而導致細菌和內毒素移位導致胰腺等器官感染[5-8], 且王興鵬[9]認為腸道常見致病菌是導致胰腺感染的致病微生物，而腸內營養治療可以使得腸黏膜攝取各種營養素從而達到較好的治療效果[6], 與PN組相比，經腸內營養治療后，EN組炎癥反應輕，CRP和肉毒素水平下降幅度快于PN組，患者感染率和并發癥率低于PN組。EN組患者治療后血清IgA、IgG、IgM均高于PN組，也表明腸內營養對重癥急性胰腺炎患者免疫功能恢復的促進作用優于腸外營養。上述研究在最近的動物實驗得到進一步的證實。張舉等研究了谷氨酰胺(Gln)強化的腸外營養對重癥急性胰腺炎(SAP)老年大鼠C-反應蛋白(CRP)和體液免疫功能的影響，研究得出結論Gln增強的腸外營養能顯著改善SAP大鼠機體免疫、降低血漿內毒素，有利于細胞與器官功能的恢復，減輕病情的危重程度[10]。根據既往研究，這可能因為早期腸內營養能減少腸源性內毒素和炎性因子，促進栽淋巴細胞的分化與增殖，改善患者機體的免疫能力，進而減輕患者的感染[11]。

通過分析腸內營養和腸外營養患者治療前后ALB/AST/ALT/AMS相關指標發現，腸內營養和腸外營養在治療急性重癥胰腺炎患者過程中均為對肝功能和胰腺外分泌功能有任何影響，其從另外一個方面說明，早期腸內營養對急性重癥胰腺炎患者的愈后無影響。綜合本研究相關結果分析，可以明確的是早期腸內營養有利于急性重癥胰腺炎患者康復、縮短住院時間、增強機體免疫力等。劉龍飛等[12]通過不同時期給予重癥胰腺炎患者腸內營養發現，EN組患者營養指標、反映病情嚴重度指標恢復正常均快于PN組。EN組較PN組效果更好，其得出結論是SAP患者早期EN治療效果肯定，宜盡早給予EN。魏星等[13-14]通過meta分析認為, SAP 患者在早期給予EN支持治療，在MODS發生率、平均住院時間方面與 PN 支持治療比較差異無統計學意義，但EN可降低病死率、感染與并發癥的發生率及外科手術干預率，患者的預后比PN支持治療效果好。SAP 患者的首選營養支持方式為早期 EN支持治療。

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Clinical effect of early enteral and parenteral nutritionon earlynutrition support for patients with severe acute pancreatitis

CHEN Chunhua, LIU Chunling

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,HaikouPeople′sHospital,Haikou,Hainan, 570208)

Objective To compare clinical effect of early enteral nutrition (EN) and parenteral nutrition (PN) on early nutrition support for patients with severe acute pancreatitis (SAP). Methods A total of 86 SAP patients who admitted in HaiKou hospital were divided into EN (44 cases) and PN (42 cases) groups according to nutritional?support. Clinical treatment and biochemical indices of two groups were compared. Results The hospitalization time, hospitalization expenses, infection rate and complication rate in the EN group were significantly lower than that of PN group(P<0.05). After treatment, The WBC, CRP, endotoxin, IgA, IgG, IgM levels of two groups showed statistically significant differences(P<0.05). Conclusion Compared with PN, EN can reduce the incidence of intestinal infection and other complications, effectively improve the immune function of patients, speed up recovery, shorten the hospitalization time and reduce the total medical expenses.

enteral nutrition; parenteral nutrition; enterogenous infection; severe acute pancreatitis

2016-06-15

R 473.6

A

1672-2353(2016)22-067-03

10.7619/jcmp.201622021