社區醫生對社區前列腺癌篩查和早期診斷的現狀

張 恒,賈東梅,馬 力,張 勇,李 娜,王 晨

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·述評·

社區醫生對社區前列腺癌篩查和早期診斷的現狀

張 恒,賈東梅,馬 力,張 勇,李 娜,王 晨

前列腺癌是我國老年男性常見的泌尿系統惡性腫瘤，能否早期診斷決定了患者預期壽命的長短。與前列腺癌早期診斷專家共識相對照，社區衛生服務中心普遍存在專業技術人員不足、知識技能水平不足、缺乏相關診斷條件、缺乏前列腺癌早期診斷規范及標準流程等問題，需采取相關措施，如增強社區醫生對前列腺癌的重視程度、開展前列腺癌健康教育促使患者主動就醫、制定相關規范提高社區前列腺癌早期診斷能力等，才能進一步發揮社區醫療服務的優勢，改善前列腺癌早期診斷狀況，從而改善患者預后。

前列腺腫瘤；篩查；早期診斷；社區衛生服務中心

張恒,賈東梅,馬力,等.社區醫生對社區前列腺癌篩查和早期診斷的現狀[J].中國全科醫學，2016，19(35)：4291-4294.[www.chinagp.net]

ZHANG H,JIA D M,MA L,et al.Status quo of community physicians in the screening and early diagnosis of prostate cancer in community[J].Chinese General Practice，2016，19(35)：4291-4294.

前列腺癌是社區常見的泌尿系統惡性腫瘤，也是老年男性的多發病之一。近年來隨著我國人口的老齡化、飲食結構、生活方式改變，前列腺癌的發病率也明顯增高[1-2]。前列腺癌是一種有早期治愈可能的惡性腫瘤，研究表明，局限在前列腺被膜下的早期前列腺癌5年存活率高達100%，而發生廣泛轉移者5年存活率僅為49%[2]，因此早期診斷和治療對患者的預后至關重要。社區老年人居住集中，社區衛生服務中心建立每位老年人的健康檔案，提高社區醫生對前列腺癌的重視程度，對老年男性進行社區篩查，可提高前列腺癌的早期診斷率、降低晚期前列腺癌的患病率，從而提高患者預期壽命。醫務人員和患者多數認為，前列腺疾病的診治是泌尿外科醫生的職責，但作為居民健康“守門人”的全科醫生，低成本高效益地早期診斷篩選出需要轉診的患者，也是全科醫生的職責之一，因為這些患者是最有可能從專科醫生處獲益的人群，也是避免過度醫療的有效辦法[3]。

1 我國前列腺癌診治現狀

1.1 前列腺癌的流行病學 從全球而言，我國前列腺癌的發病率仍然處于中低位水平，但是，全球死于前列腺癌的患者中5%生活在中國[1]。我國城市地區男性自60歲開始出現前列腺癌的發病高峰[1]，占70歲以上男性泌尿生殖系腫瘤發病率的第1位[4]。隨著我國人口的老齡化、飲食結構、生活方式改變等因素，前列腺癌發病率也逐年升高，1998—2008年中國男性前列腺癌發病率的年均增加比例為12.07%；城市發病率增加幅度高于農村，分別為8.53/10萬和2.53/10萬，但城市男性前列腺癌發病年均增加比例低于農村男性，分別為11.25%和13.28%，造成了巨大的社會經濟負擔[4]。

1.2 前列腺癌早期診斷的重要意義 盡管前列腺癌的治療方法不斷進步，轉移性前列腺癌仍為不可治愈的腫瘤。前列腺癌患者的生存率差異主要決定于疾病分期，早期診斷將極大提高患者的生存率。來自美國SEER(Surveillance，Epidemiology，and End Results)數據庫2004—2010年的資料顯示，局限性前列腺癌的5年生存率為100%，而轉移性前列腺癌僅為28%[5]。因此，如何提高前列腺癌的早期診斷率成為一個關鍵的問題，對我國前列腺癌患者的治療效果和長期生存將產生直接影響[6]。

1.3 國內前列腺癌的早期診斷水平低下 與我國前列腺癌的發病率逐漸升高相對應，我國多數地區新確診患者中晚期的比例高于歐美國家[6-7]。PEYROMAURE等[6]對我國6個中心431例前列腺癌患者的回顧性研究發現，有75.9%的患者因為尿路癥狀、12.8%的患者因為骨痛就診而發現前列腺癌，確診時10.2%的患者有盆腔淋巴結轉移，26.0%的患者有骨轉移。研究顯示，美國和歐洲無癥狀前列腺癌占60.0%，95.0%患者在確診時腫瘤局限[7]。但我國前列腺癌早期診斷率較低，馬春光等[8]收集3個中心525例前列腺癌患者的資料進行流行病學分析發現，59.2%患者由于尿路癥狀、15.0%患者由于骨痛就診，而無臨床癥狀且僅有血清前列腺特異性抗原(prostate-specific antigen，PSA)水平升高就診的僅占4.8%，晚期前列腺癌患者占68.0%，54.0%的患者在確診時已經存在骨轉移。

2 中國前列腺癌早期診斷共識

2.1 共識制定的背景 為了促進科學、規范地開展前列腺癌早期診斷工作，中華醫學會泌尿外科學分會前列腺癌聯盟的編寫成員在《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[9]的基礎上，結合我國前列腺癌早期診斷現狀，參考國外指南中的相關內容及最新文獻報道，于2015年首次發表了《中國前列腺癌早期診斷專家共識》(簡稱《共識》)[10]。

2.2 前列腺癌早期診斷的“三階梯”模式 《共識》詳細介紹了目前學術界較為公認的前列腺癌早期臨床診斷的“三階梯”模式：(1)通過血清PSA等腫瘤標志物檢查和前列腺直腸指檢(digital rectal examination，DRE)發現可疑患者。(2)視具體情況，選擇經直腸前列腺超聲(transreetal uhrasonography，TRUS)、多參數磁共振成像掃描(magnetic resonance imaging，MRI)等影像學檢查完成可疑病灶的定位診斷。(3)通過TRUS引導下的前列腺系統活檢獲得病理診斷[10]。

2.3 檢查方法的評價

2.3.1 前列腺DRE 前列腺DRE簡便易行，患者無痛苦，是前列腺癌早期診斷的重要檢查手段，約18%的前列腺癌患者是單獨經由前列腺DRE發現的，而且前列腺DRE異常的患者具有更高評分的前列腺癌[11-12]，因此《共識》建議泌尿外科醫生必須熟練掌握前列腺DRE操作技能。

2.3.2 血清PSA 在沒有癥狀的特定健康男性人群中進行血清PSA檢查有助于早期發現前列腺癌，并最終降低病死率，其具有比前列腺DRE和TRUS更高的陽性預測值[10]。然而，鑒于在健康男性人群中進行血清PSA篩查可能會帶來前列腺癌的過度診斷和治療，因此，《共識》建議在通過國內大型前列腺癌篩查研究獲得具體數據之前，目前不宜在國內推廣基于整體人群的血清PSA篩查工作。只是建議以下患者進行血清PSA檢查：50歲以上伴有下尿路癥狀的男性；有前列腺癌家族史的男性，血清PSA檢查時間宜提前到45歲；前列腺DRE或前列腺影像學檢查異常的男性[10]。

2.3.3 影像學檢查 包括TRUS、MRI、CT及全身核素骨掃描技術。TRUS對早期前列腺癌患者價值有限，診斷特異度較低[13]。MRI則對前列腺癌的早期診斷和臨床分期均有較大的價值[14]。CT及全身核素骨掃描技術僅對判斷淋巴結、骨轉移具有輔助作用[10]。

2.3.4 前列腺穿刺活檢 穿刺活檢是確診前列腺癌最可靠的手段，《共識》建議的指征包括：(1)前列腺DRE發現前列腺結節，任何PSA水平；(2)MRI、TRUS等檢查發現異常，任何PSA水平；(3)PSA>10 μg/L；(4)PSA 4～10 μg/L，游離前列腺特異性抗原/總前列腺特異性抗原(f/tPSA)異?；蚯傲邢偬禺愋钥乖芏?PSAD)異常[10]。

3 社區前列腺癌診斷能力現狀

為了解北京市社區衛生服務中心前列腺癌診斷能力，本研究于2016年2—5月隨機抽取了北京市16家社區衛生服務中心進行調查，其中中心城區6家，近郊區10家，結果發現，能進行血清PSA檢查的只有4家，能行超聲檢查(經腹超聲)的有10家，均未開展經直腸超聲及CT、MRI、前列腺穿刺活檢等檢查項目。實地觀察發現，社區前列腺增生患者多數僅是在社區全科醫生處取藥，極少在社區外科醫生處就診。絕大多數社區外科醫生沒有經過正規的泌尿外科專業培訓，對前列腺疾病知識了解較少，且難以保證前列腺DRE的實施及其規范性。張克等[15]對31名社區門診醫生進行調查發現，多數社區醫生對良性前列腺增生患者的病史詢問不詳細，很少行前列腺DRE，有時對前列腺DRE中前列腺的大小、質地等描述與?？漆t生的檢查結果有較大偏差，對前列腺疾病相關知識掌握情況也并不理想。相比北京、上海的情況而言，華南、華北地區前列腺DRE的開展情況更不理想，可能與醫生、患者意愿及當地文化有關[16]。

4 提高社區前列腺癌早期診斷水平的幾點建議

4.1 增強全科醫生對前列腺癌的重視程度 作為“健康守門人”的全科醫生，工作在基層一線，承擔著疾病的預防、治療、康復、保健和健康教育等任務。因此全科醫生在前列腺癌早期診斷中有著獨特的優勢和不可推脫的責任。但是，我國前列腺癌患者的早期診斷率低，社區前列腺癌的診斷水平差，與我國社區衛生機構設備條件有限、醫務人員知識水平和臨床技能水平不高等均密切相關。社區老年人居住集中，且社區衛生服務中心建立每位老年人的健康檔案，應提高社區全科醫生對前列腺癌的重視程度。

4.2 廣泛開展前列腺癌的科普和健康教育，促使患者主動就醫 早期前列腺癌因為無癥狀或是癥狀不典型，導致患者主觀認知不足和就醫延遲。葉定偉等[17]認為，對比國內外現狀，推動國內前列腺癌早期診斷的第一步就是對于血清PSA檢查和前列腺癌早期診斷利弊的廣泛科普和患者教育。由于全科醫生與社區居民地理上的親近，更容易開展健康教育及科普工作，促使患者主動進行自我監測，定期進行篩查，促使主動就醫行為的養成。

4.3 制定相關規范提高社區前列腺癌早期診斷能力 由于社區衛生服務中心存在專業人員不足、知識技能水平不足、缺乏相關診斷條件等現實問題，因此制定相關規范，采取簡單、有效的篩查/檢查方法，對于社區早期診斷前列腺癌具有重要意義。根據《共識》[10]建議，參考社區實際診治水平，可制定社區前列腺癌早期診斷流程：(1)確定前列腺癌高危人群；(2)通過血清PSA和前列腺DRE發現可疑患者；(3)可疑患者向上級醫院轉診，視具體情況選擇TRUS、MRI等影像學檢查完成可疑病灶的定位診斷，必要時通過前列腺系統活檢獲得病理診斷(見圖1)。

注：PSA=前列腺特異性抗原，DRE=直腸指檢，TRUS=經直腸前列腺超聲，MRI=磁共振成像掃描

圖1 社區前列腺癌早期診斷流程

Figure 1 Early diagnosis flow of prostate cancer in community

4.3.1 篩選具有高度前列腺癌患病風險人群作為重點隨訪對象 盡管前列腺癌在健康人群中的篩查目前尚有爭議，可能會導致過度診斷、過度治療、篩查成本效益低等危害，但篩查的獲益也是顯而易見的：早期診斷腫瘤、發現更多局限性腫瘤、降低初診時轉移的比例。下列重點人群需要進行定期隨訪：50歲以上伴有下尿路癥狀的男性；60歲以上男性；有前列腺癌家族史的男性，血清PSA檢查時間宜提前到45歲；前列腺DRE或前列腺影像學檢查異常的男性[10]。研究建議綜合考慮PSA動力學、前列腺DRE、家族史、合并癥及預期壽命、性功能和排尿情況、社會、經濟等因素，確認高危人群后進行篩查，只篩查最有可能獲益的群體，避免篩查高齡虛弱者[17]。

4.3.2 確定社區簡單可行的篩查隨訪指標和篩查流程 前列腺癌的早期診斷是前列腺癌二級預防的重要工作，前列腺DRE和血清PSA檢查是社區篩查早期前列腺癌的重要手段，建議有條件的社區開展TRUS檢查。在老干部健康體檢人群中的觀察發現，在基層同時應用血清PSA定性檢查和前列腺DRE可減少前列腺癌的漏診率和誤診率[18]。前列腺DRE是幫助醫生發現前列腺異常的重要方法，不僅是診斷和鑒別前列腺增生與前列腺癌的常用方法，還能為進行下一步的檢查提供方向，同時簡單易行，尤其是在社區缺乏常規TRUS、CT、MRI等更多的檢查手段的情況下，具有更加重要的意義。吳琪俊等[19]的研究表明，血清PSA對于前列腺癌篩檢具有重要的作用，建議在≥60歲人群開展血清PSA篩查，并結合前列腺DRE和TRUS檢查提高前列腺穿刺活檢的陽性預測值，三者均陽性則建議患者行前列腺穿刺活檢，從而盡早發現和診斷前列腺癌，避免錯過最佳治療時機。

4.3.3 提高社區醫生對前列腺癌早期診斷能力 研究表明，泌尿外科醫生對患者進行前列腺DRE的次數是其他醫生的2倍以上[20]，這從側面反映了包括全科醫生在內的其他醫生對前列腺DRE的不夠重視或者是操作能力的欠缺。朱蜀寧[18]的研究發現，在社區中結合血清PSA檢查和前列腺DRE可以減少前列腺癌的漏診率及誤診率。所以，應積極對社區全科醫生和外科醫生進行前列腺DRE的培訓，結合定期血清PSA檢查，二者協同應用，提高患者意識，結合醫院資源，提高前列腺癌檢出率并指導高危人群預防和發現前列腺癌。

4.3.4 建立順暢的轉診途徑 目前社區與上級綜合醫院之間普遍存在著雙向轉診途徑不暢的問題，前列腺疾病的轉診也是一樣。需在社區全科醫生或外科醫生與綜合醫院泌尿外科專科醫生之間建立順暢的轉診途徑，才能保證社區疑診前列腺癌患者能夠定點地轉診到泌尿外科?？漆t生處進行診治，方便患者就醫。

綜上所述，前列腺癌是我國老年男性常見的泌尿系統惡性腫瘤，能否早期診斷決定了患者預期壽命的長短?！豆沧R》[10]的制定，規范了泌尿外科醫生對早期前列腺癌的診療，對于如何發揮全科醫生在前列腺癌早期診斷中的作用和優勢有一定的啟發意義。盡管社區衛生服務存在一些不足，但在大力推進分級診療的背景下，積極探索有效措施，使社區全科醫生、大醫院?？漆t生有機地結合一起，共同努力發揮社區醫療服務的優勢，提高社區人群中前列腺癌高危人群的篩檢率、診斷率，改善前列腺癌早期診斷狀況，從而改善患者預后。

作者貢獻：張恒進行課題設計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；賈東梅進行資料收集整理；馬力、張勇對課題及論文寫作進行指導；李娜、王晨進行質量控制及審校，并擔任責任作者對文章負責。

本文無利益沖突。

[1]葉定偉，朱耀.中國前列腺癌的流行病學概述和啟示[J].中華外科雜志,2015,53(4):249-252. YE D W,ZHU Y.Epidemiology of prostate cancer in China:an overview and clinical implication[J].Chinese Journal of Surgery,2015,53(4):249-252.

[2]HAYAT M J,HOWLADER N,REICHMAN M E,et al.Cancer statistics,trends,and multiple primary cancer analyses from the Surveillance,Epidemiology,and End Results(SEER) program[J].Oncologist,2007,12(1):20-37.

[3]WHITAKER P,GP and author.GPs are much more than gatekeepers[J].BMJ,2016,353:i2751.

[4]韓蘇軍，張思維，陳萬青，等.中國前列腺癌發病現狀和流行趨勢分析[J].臨床腫瘤學雜志,2013,18(4):330-334. HAN S J,ZHANG S W,CHEN W Q,et al.Analysis of the status and trends of prostate cancer incidence in China[J].Chinese Clinical Oncology,2013,18(4):330-334.

[5]Surveillance，Epidemiology，and End Results(SEER) Program.SEER Site recode[EB/OL].[2013-08-06].http://seer.cancer.gov/siterecod/icdo3_d01272003.

[6]PEYROMAURE M,DEBRé B,MAO K,et al.Management of prostate cancer in China:a multicenter report of 6 institutions[J].J Urol,2005,174(5):1794-1797.

[7]MURPHY A M,MCKIERNAN J M,OLSSON C A.Controversies in prostate cancer screening[J].J Urol,2004,172(5 Pt 1):1822-1824.

[8]馬春光，葉定偉，李長嶺，等.前列腺癌的流行病學特征及晚期一線內分泌治療分析[J].中華外科雜志,2008,46(12):921-925. MA C G,YE D W,LI C L,et al.Epidemiology of prostate cancer from three centers and analysis of the first-fine hormonal therapy for the advanced disease[J].Chinese Journal of Surgery,2008,46(12):921-925.

[9]中華醫學會.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛生出版社，2014. Chinese Medical Association.Guidelines for the diagnosis and treatment of diseases in the department of urology of China[M].Beijing:People's Medical Publishing House，2014.

[10]中華醫學會泌尿外科學分會前列腺癌聯盟.中國前列腺癌早期診斷專家共識[J].中華泌尿外科雜志,2015,36(8):561-564. Prostate Cancer Consortium,Chinese Urological Association.Expert consensus on early diagnosis of prostate cancer in China [J].Chinese Journal of Urology,2015,36(8):561-564.DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6702.2015.08.001.

[11]GOSSELAAR C,ROOBOL M J,ROEMELING S,et al.The role of the digital rectal examination in subsequent screening visits in the European randomized study of screening for prostate cancer(ERSPC),Rotterdam[J].Eur Urol,2008,54(3):581-588.

[12]OKOTIE O T,ROEHL K A,HAN M,et al.Characteristics of prostate cancer detected by digital rectal examination only[J].Urology,2007,70(6):1117-1120.

[13]SMEENGE M,MISCHI M,LAGUNA PES M P,et al.Novel contrast-enhanced ultrasound imaging in prostate cancer[J].World J Urol,2011,29(5):581-587.

[14]LEMAITRE L,PUECH P,PONCELET E,et al.Dynamic contrast-enhanced MRI of anterior prostate cancer:morphometric assessment and correlation with radical prostatectomy findings[J].Eur Radiol,2009,19(2):470-480.

[15]張克，達駿，徐明曦，等.上海社區醫院醫生對良性前列腺增生癥的診治現狀調查及問題分析[J].中國全科醫學,2010,13(6):1841-1842. ZHANG K,DA J,XU M X,et al.A hospital-based survey on the diagnosis and treatment of benign prostate hyperplasia in community hospitals[J].Chinese General Practice,2010,13(6):1841-1842.

[16]沈敏學，胡明，楊芳，等.我國城市綜合醫院和社區醫院醫師診斷與治療良性前列腺增生患者的策略比較[J].中華老年醫學雜志,2013,32(10):1123-1127. SHEN M X,HU M,YANG F,et al.Comparison of the diagnostic and therapeutic strategies for patients with benign prostatic hyperplasia between doctors in general hospitals and community hospitals in urban China[J].Chinese Journal of Geriatrics,2013,32(10):1123-1127.

[17]葉定偉，顧成元.從大樣本臨床研究看PSA篩查檢出前列腺癌的意義[J].現代泌尿外科雜志,2014,19(2):75-79. YE D W,GU C Y.The role of prostate cancer screening:a literature review of the current evidence[J].Journal of Modern Urology,2014,19(2):75-79.

[18]朱蜀寧.前列腺特異抗原定性檢查和直腸指檢在前列腺癌社區普查的意義研究[J].中國全科醫學,2012,15(6):1921-1923. ZHU S N.Significance of prostate-specific antigen qualitative inspection and digital rectal examination in community screening of prostate cancer[J].Chinese General Practice,2012,15(6):1921-1923.

[19]吳琪俊，徐劍鋒，冷靜，等.前列腺特異性抗原聯合直腸指診和經直腸超聲在社區人群前列腺癌篩查中的應用研究[J].中國全科醫學,2011,14(7):2375-2378. WU Q J,XU J F,LENG J,et al.Significance of prostate specific antigen/digital rectal examination/transrectal ultrasonography combination in prostate cancer screening in communities[J].Chinese General Practice,2011,14(7):2375-2378.

[20]沈敏學，胡明，史靜琤，等.我國泌尿外科與老年科醫師對良性前列腺增生患者診斷與用藥策略的比較[J].中華泌尿外科雜志,2014,35(8):601-605. SHEN M X,HU M,SHI J C,et al.Comparison of the diagnosis and medication strategy for patient of benign prostatic hyperplasia between urologist and geriatrician in China[J].Chinese Journal of Urology,2014,35(8):601-605.

(本文編輯：陳素芳)

Status Quo of Community Physicians in the Screening and Early Diagnosis of Prostate Cancer in Community

ZHANGHeng,JIADong-mei,MALi,ZHANGYong,LINa,WANGChen.

BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China

Correspondingauthor：LINa,BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China；E-mail:kitty6159@qq.com

WANGChen,BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China；E-mail:wangchen-tr2002@163.com

Prostate cancer is one of the most common urinary tract tumors in Chinese older men.Early diagnosis is essential to improve life expectancy of the patients.In contrast with early diagnosis of prostate cancer expert consensus,there existed many problems in community health service centers,such as the shortage of professional personnel,insufficience of knowledge and skills,lack of relevant diagnostic equipment,lack of diagnostic criteria and standards for process for the early diagnosis of prostate cancer and so on.Some measures should be taken to improve the early diagnosis ability of prostate cancer in the community health centers,such as making general physicians pay more attention to prostate disease,launching health education about prostate cancer in order to prompt patients to seek initiatively medical attention,formulating relevant standards to promote the ability of general physician to early diagnose prostate cancer.By doing so,we can take full advantage of community medical service,improve the early diagnosis of prostate cancer,and improve the prognosis of patients with prostate cancer.

Prostatic neoplasms；Screening；Early diagnosis；Community health centers

首都醫科大學基礎臨床科研合作基金(天壇專項)資助項目[16JL(TTZX)14]

100050北京市，首都醫科大學附屬北京天壇醫院

李娜,100050北京市，首都醫科大學附屬北京天壇醫院；E-mail:kitty6159@qq.com

王晨,100050北京市，首都醫科大學附屬北京天壇醫院；E-mail:wangchen-tr2002@163.com

R 737.25

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.35.002

2016-06-12；

2016-08-25)