控制性低中心靜脈壓對精準肝臟切除手術患者術中出血量和術后轉歸的影響

王 雷，張 雷，劉訓芹， 陳立建，鄭立東， 顧爾偉

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控制性低中心靜脈壓對精準肝臟切除手術患者術中出血量和術后轉歸的影響

王 雷1,2，張 雷1，劉訓芹1， 陳立建1，鄭立東2， 顧爾偉1

目的 探討控制性低中心靜脈壓對精準肝臟切除手術患者術中出血量和術后轉歸的影響。方法 擇期行精準肝臟切除手術患者40例，隨機分成對照組和低中心靜脈壓(LCVP)組。LCVP組患者在肝臟切除期間通過調節體位、藥物控制等方法維持中心靜脈壓(CVP) ≤0.49 kPa，對照組CVP不予干預。于麻醉誘導前5 min(T0)、 肝臟切除前5 min(T1)、肝臟切除后5 min(T2)、手術結束時(T3)行動脈血氣分析，記錄術中出血量、補液量等指標，觀察術后胃腸功能恢復時間、術后并發癥發生情況及術后住院時間等。 結果 兩組患者基本資料比較差異無統計學意義。與對照組比較，LCVP組術中補液量明顯減少(P<0.05)，術中尿量明顯增多(P<0.05)，出血量差異無統計學意義。兩組患者血氣分析、術后胃腸功能恢復時間、術后住院時間及術后并發癥發生率比較差異無統計學意義。結論 控制性低中心靜脈壓未能顯著減少精準肝臟切除手術患者術中出血量，對術后轉歸亦無明顯影響。

控制性低中心靜脈壓；精準肝臟手術；術中出血量；術后轉歸

近年來，術中低中心靜脈壓(low central venous pressure，LCVP)技術被越來越多的應用于肝臟手術患者。研究[1-2]表明，LCVP能減少術中出血，降低術中輸血，從而減少輸血相關風險，提高患者術后生存率。隨著影像學檢查技術的發展及外科治療手段的進步，精準肝臟切除手術這一理念不斷應用于臨床實踐中，其具有減少圍術期出血、利于患者快速康復及縮短住院時間等優點[3-4]。而LCVP技術對精準肝臟切除手術患者的影響尚無定論，該研究旨在探討控制性LCVP對精準肝臟切除手術患者術中出血量和術后轉歸的影響，以期為臨床應用提供理論參考。

1 材料與方法

1.1 病例資料 選取2015年3～9月在安徽醫科大學第一附屬醫院擇期實施開放性肝臟切除手術患者40例。入選標準：年齡≥18歲，性別不限，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級，心功能分級Ⅰ～Ⅱ級，Child-Pugh評分A～B級，預計手術時間2～5 h。排除標準: 嚴重吸煙酗酒史； 存在中樞神經系統疾病及精神疾病者；Child-Pugh > B級者；嚴重高血壓患者；嚴重肝腎功能不全患者；嚴重心臟病患者。

1.2 麻醉方法 患者入室后開放外周靜脈通路，常規監測心電圖、血壓、脈搏氧飽和度和腦電雙頻指數(bispectral index, BIS)，局麻下行左橈動脈穿刺置管測動脈壓，右頸內靜脈置管測中心靜脈壓。麻醉誘導采用靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、苯磺酸順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，氣管插管成功后連接麻醉機，維持呼吸末CO2分壓4.655～5.985 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)。術中采用血漿靶控輸注(TCI)丙泊酚1.5～2.5 μg/ml維持BIS值45～60，持續泵注瑞芬太尼0.05～0.2 μg/(kg·min)，間斷追加舒芬太尼0.2 μg/kg及苯磺酸順式阿曲庫銨0.1 mg/kg維持鎮痛、肌松。所有患者術后連接靜脈鎮痛泵實施術后鎮痛，配方為舒芬太尼2～3 μg/kg+氟比洛芬酯100 mg+生理鹽水至100 ml。

1.3 液體及CVP管理策略 患者入室后至誘導期給予乳酸鈉林格式液6～8 ml/kg，將患者隨機分為對照組和低中心靜脈壓 (LCVP) 組。對照組患者以乳酸鈉林格式液4～8 ml/(kg·h)維持術中輸注，當SBP<12 kPa或低于基礎值20%以上，予羥乙基淀粉130/0.4(萬汶，北京費森尤斯卡比醫藥有限公司)快速輸注，如無效則靜脈注射去氧腎上腺素20～40 μg，該組中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)不予干預。LCVP組患者在非肝臟切除期補液方案同對照組，肝臟切除期以 1 ml/(kg·h)輸注，在肝臟切除前5 min通過調節頭高足低體位(頭高10°)、速尿5～10 mg靜脈注射、硝酸甘油0.5 μg/(kg·min)持續輸注等方法維持CVP≤0.49 kPa，余管理方案同對照組。兩組患者術中血紅蛋白濃度低于70 g/L，予以輸注紅細胞。

1.4 手術方式 所有患者采用精準肝臟切除術，按照術前三維 CT 重建結果,預先設定手術切除范圍，保證殘留肝臟出入血管完整性，術中超聲再次確定腫瘤與主要肝臟血管的解剖關系，盡可能選擇解剖性肝段、肝葉切除,采用百克鉗聯合超聲刀斷肝,脈管處理采用 Prolene 線縫合或鈦夾夾閉。

1.5 觀察指標 包括：① 患者的性別、年齡、身高、體重、Child-Pugh 分級、HbsAg陽性率、ASA分級等一般資料； ② 分別記錄患者麻醉誘導前5 min(T0)、 肝臟切除前5 min(T1)、肝臟切除后5 min(T2)、手術結束時(T3)平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、CVP以及動脈血氣分析；③ 記錄患者的手術時間、肝門阻斷時間、術中補液量、術中尿量、術中出血量、術中是否輸血、腫瘤最大直徑、腫瘤重量、PACU駐留時間、胃腸功能恢復時間、術后住院時間、術后惡心嘔吐及肺部并發癥的發生率。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別構成比、年齡、身高、體重、Child-Pugh 分級、HbsAg陽性率、ASA分級等資料比較差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組患者一般資料

2.3 兩組患者術中及術后相關資料比較 兩組患者手術時間、肝門阻斷時間、術中出血量、術中輸血的發生率、PACU停留時間、胃腸功能恢復時間、術后住院時間、術后惡心嘔吐及肺部并發癥的發生率組間比較差異無統計學意義。與對照組比較，LCVP組術中補液量減少 (P<0.05)；術中尿量增多 (P<0.05)。見表4。

3 討論

肝臟切除術是治療肝膽系統疾病一種常見手術類型，由于肝臟血供豐富，采用傳統手術方式出血量往往很大，加之創面出血、滲血，嚴重影響術者操作，亦增加了術中輸血風險[5]。隨著外科技術水平不斷進步，精準肝臟切除這一新的手術理念應運而生,其核心策略在于盡可能切除腫瘤病灶的同時，以最小的創傷來最大程度的保留殘肝，減少術中的出血量及輸血量，降低圍術期并發癥，改善患者預后[6]，因而這項技術被越來越多的外科醫師所采用。

表2 兩組患者術中血流動力學

表3 兩組患者術中血氣分析結果

表4 兩組患者術中及術后并發癥及恢復時間的比較±s)

對于傳統肝臟切除術，有研究[7-8]表明，采用控制性LCVP技術可減少手術過程中失血量，提高術后生存率。同時，也有研究[9]表明，術中控制性LCVP技術對減少不規則肝部分切除術出血效果最顯著，但對施行標準肝葉、段切除術和半肝切除術的患者，在減少出血量及縮短術后住院時間方面無明顯影響。本研究[10]結果表明，與對照組比較，LCVP組術中出血量及輸血比率略有降低，但差異無統計學意義，這可能與采用精準肝臟切除術本身出血量較少有關。

研究[11-12]表明，術中長時間LCVP在減少出血量的同時，也為重要臟器帶來低灌注風險，本研究中兩組患者各時間點血流動力學、pH、LAC變化差異無統計學意義，提示LCVP組患者未出現低灌注情況，可能與本研究僅在肝臟切除期實施控制性LCVP技術有關。本研究顯示，兩組患者術后胃腸功能恢復時間、術后肺部并發癥及住院時間差異亦無統計學意義，分析可能與以下原因有關：① 兩組患者均為精準肝臟切除手術，較傳統肝臟切除術其術后恢復更快、并發癥發生更少[13]；② LCVP改善傳統肝臟切除術患者預后與減少術中出血量及輸血相關并發癥密切相關[2]，而本研究中未顯示LCVP可降低術中出血量；③ 患者術后并發癥發生及術后出院時間影響因素眾多，單一處理因素可能并不足以導致上述指標出現統計學差異。

綜上所述，對精準肝臟切除患者在肝臟切除期應用控制性LCVP技術，對減少術中出血量、術中輸血比率以及縮短術后住院時間等方面無明顯影響。但該研究存在樣本量較小、控制性LCVP實施時間較短等不足之處，故控制性LCVP技術對精準肝臟切除術圍術期并發癥及遠期轉歸的影響尚需要大樣本、隨機、對照試驗加以證實。

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Effect of controlled low central venous pressure on intraoperative blood loss and postoperative outcome in patients undergoing precision liver resection

Wang Lei1,2， Zhang Lei1，Liu Xunqin1,et al

(1DeptofAnesthesiology,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity，Hefei230022；2DeptofAnesthesiology,TheLu’anAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity，Lu’an237000)

ObjectiveTo investigate the effect of controlled low central venous pressure( LCVP ) on intraoperative blood loss and postoperative outcome in patients undergoing precision liver resection.MethodsForty patients scheduled for precision liver resection were randomly divided into the control group and the low central venous pressure ( LCVP ) group. Patients in LCVP group were maintained CVP ≤ 0.49 kPa by the methods of adjusting the position and infusing drugs, the CVP of the patients in the control group was not intervened. Arterial blood gas was analyzed at five minutes before anesthesia induction(T0), five minutes before liver resection(T1), five minutes after liver resection(T2), at the end of surgery(T3). Intraoperative blood loss volume and fluid infusion volumes were recorded. Recovery time of postoperative gastrointestinal function, postoperative complications and postoperative length of hospital stay were observed.ResultsThere was no significant difference in basic data between the control group and the LCVP group. Compared with the control group, fluid infusion volumes of the LCVP group decreased significantly (P<0.05), intraoperative urinary volume of the LCVP group increased significantly (P<0.05). There were no significant differences in blood loss volume, blood gas analysis, recovery time of postoperative gastrointestinal function, postoperative complication rates and length of hospital stay between the two groups.ConclusionIn patients undergoing precision liver resection, the technique of controlled low central venous pressure can not reduce the intraoperative blood loss volume and change the postoperative outcomes.

controlled low central venous pressure；precision liver resection；intraoperative blood loss volume；postoperative outcome

安徽省科技攻關計劃項目(編號：1301042204)

1安徽醫科大學第一附屬醫院麻醉科，合肥 2300222安徽醫科大學附屬六安醫院麻醉科，六安 237000

王 雷，男，碩士研究生，主治醫師； 顧爾偉，男，教授，主任醫師，碩士生導師，責任作者，E-mail: ay_guew_mz@163.com

時間：2016-10-12 13:23:00

http://www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20161012.1323.028.html

R 657.3

A

1000-1492(2016)11-1672-05

10.19405/j.cnki.issn1000-1492.2016.11.028

2016-07-28接收