解決基本醫療保險異地結算的途徑

于晨

摘 要：目前，隨著我國經濟發展和社會需求增加，病患由于各種原因不僅局限于在本人居住地就醫，反而越來越多地突破地域限制選擇跨市或者跨省就醫，這對我國基本醫療保險異地結算帶來了巨大的挑戰。異地就醫結算問題是醫療衛生改革的前提和重中之重，各省因地制宜已經開展了相關的探索和總結，其中暴露的問題也為其他省市帶來了啟示，從而推動我國整體基本醫療保險異地結算的進程。分析我國基本醫療保險異地結算現狀和現存問題，進而針對性地從政策制定、經辦管理、保障措施及監管核查四個方面提出對策。

關鍵詞：基本醫療保險；異地就醫；對策

中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2016）28-0041-02

一、我國基本醫療保險異地就醫結算現狀

2014年11月，人社部、財政部、衛計委聯合發布《關于進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》中，進一步明確推進異地就醫結算工作的目標任務，提出我國基本醫療保險2015年基本實現市級統籌區內和省內異地住院費用直接結算，2016年實現跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算，并要求完善跨省異地就醫人員政策，做好異地就醫人員管理服務。2016年，人社部提出異地就醫即時結算“三步走”思路，要求在2016年要實現異地安置退休人員住院費用的直接結算，到2017年能夠基本實現符合轉診條件的參保人員異地就醫住院費用的直接結算。第一步，要求實現基本醫療保險市級統籌，即解決省內異地就醫結算問題。因為我國醫保起步基本都是縣級統籌，縣里的參保人到市里就醫就是異地就醫。省內異地就醫主要有四種模式：第一種是經辦機構直接辦理模式，第二種模式是定點醫院協議管理模式，第三種是經辦機構委托管理模式，第四種模式是省內異地就醫直接結算管理模式。目前我國基本醫療保險市級統籌已基本實現，這意味著60%以上的異地就醫問題都到解決。第二步，解決省內異地就醫問題。目前已有30個省市實現了省內異地就醫聯網，其中有27個省市能夠實現省內異地就醫住院費用的直接結算，隨著這一步進展，30%的基本醫療保險異地就醫問題將得以解決。第三步，解決難度最大、反應最強烈的跨省異地就醫問題。

隨著市級統籌基本實現，我國基本醫療保險異地就醫結算的難點集中在跨省異地就醫上。在解決這一問題上，目前我國有五種典型的結算模式：交換平臺模式、醫保機構之間異地委托代理模式、“點對點”異地定點聯網結算模式、辦事處模式、子系統嵌入模式。交換平臺模式是異地就醫管理和服務相對比較徹底的解決模式，隨異地就醫結算的發展，委托代理、辦事處等模式將會慢慢淡出[1]。目前，各省自治區直轄市都在積極探索適合本地的跨省異地就醫結算途徑，海南省跨省異地就醫結算走在全國前列。海南省于2009年在全國最早啟動這項工作，通過“組建一個工作班子、出臺一套規章制度、建設一個系統平臺”，探索出“地區間聯網結算”模式。為方便跨省異地就醫結算，解決各方信息不能共享的問題，海南省建立了統一的信息平臺，各經辦機構與定點醫院之間可以方便地進行信息交流和開展異地就醫結算。在這個平臺上，海南省同時采用三種異地就醫結算模式：一是就醫地結算模式，采用就醫地的《診療項目》《藥品目錄》《醫療服務設施》，按參保地醫保待遇標準，系統自動審核、結算，參保人在定點醫院即時結算；二是參保地結算模式，就醫信息回傳至參保地，由參保地經辦機構進行審核和結算，定點醫療機構采用結算結果與參保人直接結算；三是點對點結算模式，由異地定點醫療機構與參保地經辦機構簽訂服務協議，通過異地就醫結算系統平臺實行直接結算。截至2015年底，海南已與全國17個省份及新疆生產建設兵團的104個統籌區實現跨省異地就醫直接結算，累計已有4.27萬人次享受到便利。2016年海南再與湖北等8個省、自治區簽訂協議后，合作范圍將擴大到全國25個省份（含新疆生產建設兵團），為全國之最，目前還有其他省份與海南洽談中。但并不是所有省市都做到這么好，例如山西省目前只與海南、天津兩地簽訂了相關合作協議，這也是更多省市的現狀。

二、我國基本醫療保險異地就醫結算存在的問題

1.我國長期存在的區域間、部門間的利益分割難以協調，致使推行異地就醫即時結算的阻力較大。我國基本醫療保險統籌層次低、各統籌地政策不統一、醫療待遇標準不一致等，已經成為阻礙醫療保險異地聯動的最大障礙。從我國異地就醫結算的進程來看，沿海及經濟發達的省市比內陸省市進展更快更順利，究其原因是我國醫療保險制度劃分統籌區，實行屬地化管理，很容易形成地方利益保護。各地在強化統籌地區權責的同時，也帶來了“藥品目錄、診療目錄、服務設施”三大目錄不一致的問題。這些省市經濟發達，醫保待遇較高，在與經濟欠發達的地區進行跨省醫保就醫結算中若按就醫地的標準報銷費用會減少，若按本省的標準其他省市又無法承受，這就導致各省間相關工作無法良好進行。省內就醫只不過是把錢換了方式放在省內，而跨省就醫則是把錢交給了別人。從政府的角度來說，不僅信息系統的建設需要投入不小的財力，而且還會導致醫療資金外流，這使得很多地方都沒有動力去推進這一政策。在各地醫保基金獨立運行的現狀下，不同省市基金的差距很大，而人們就醫又偏向于向醫療水平高的發達地區流動，若實現跨省基本醫療保險就醫即時結算，會對省醫保基金形成沖擊。

2.資金墊付壓力大，監管難。各種跨省異地就醫結算模式都是在參保人異地就醫后由異地醫療機構或異地醫保機構向參保人先行墊付補償費用，之后再定期與參保地醫保機構結算。由于各地區都是按照“以支定收、量入為出、收支平衡、略有結余”的基本原則籌集醫保基金，為保證本地區醫保基金平衡會限制異地就醫，造成參保人異地就醫困難。另外，參保地社保機構與異地就醫患者、異地醫院缺乏有效的溝通機制，異地就醫監管成本高、取證難、違規處理難落實等原因也不能對其進行有效的監督，很難保障廣大的異地就醫人員的合法權益，同時容易滋生異地就醫患者持假票據報銷的現象，而社保機構為了核查異常票據報銷情況會浪費大量人力物力財力，給參保人及社保機構都帶來很大不便。

3.信息系統建設滯后。各地衛生信息技術發展不平衡，醫療保險信息化水平差異大，同一地區不同主體建立信息系統的標準也不盡相同，這對地區之間、醫保機構之間以及醫保機構與醫療機構之間信息系統對接造成阻礙，異地就醫信息不能及時傳遞，審核無法在線實施，造成異地就醫結算無法正常開展。

三、解決我國基本醫療保險異地就醫結算問題的對策

1.需建立“中樞神經系統”。建立中央跨省異地就醫結算平臺，由國家級異地就醫結算中心負責省際資金結算和信息交換，可及時避免省際間資金交叉往來，提高運行效率。各省應積極配合中央層面的異地就醫管理工作。在中央級政府設立專門的跨部委異地就醫協調機構后，省內也應盡快設立相應機構，使得中央層面與省級做好分工，促進協調系統的完整性。另外，在國家級層面建立異地就醫協調組與專家組后，各省應聽取其提出的政策建議，并做好相應的安排，配合好問題的解決與促進。

2.各省應積極對開展跨省異地就醫即時結算工作的先進省份做好調研，建立浮動異地醫保轉化制度。我國各地經濟發展水平差距很大，如果按相同的比例結算，醫療技術先進的省份出的資金多，轉入的患者也多，醫療費用支出相對多；而醫療技術落后的省份則相反。不能忽略各省的經濟發展水平，否則只會拖慢拖跨省異地就醫即時結算的進程。只有健全浮動異地就醫轉化制度，完善異地轉診制度，才能把跨省異地就醫即時結算推動起來。

3.各省各部門應做好聯動機制。衛生部門應加強對參保人的醫學知識普及宣傳教育工作，從思想上引導群眾的合理就醫。人社部門應積極完善醫保政策，從法律的角度上為患者異地就醫做好基礎工作。而財政部門也應出臺相應的結算政策，做好財務票據的監督和管理工作。省內醫療機構更應嚴格執行各政策和規定，為山西省基本醫療保險異地就醫即時結算工作做出積極努力。

4.進一步提升信息化管理能力。在建立和完善醫保基金管理系統的基礎上，加大資金投入，利用先進的網絡技術手段，推動跨省異地就醫即時結算項目。進一步完善醫保異地就醫身份核查制度，通過網絡技術平臺做好數據的傳輸及信息的交換。設立醫療機構查詢系統，在給予醫保經辦機構查詢基本信息的權限的基礎上，給參保人員提供就醫情況核實的便利。

參考文獻：

[1] 王虎峰，元瑾.醫保異地就醫即時結算五大模式[J].中國醫院院長，2014，（20）：67-69.

[責任編輯 吳高君]