局麻與全麻胸腔鏡下胸膜活檢術在不明原因胸腔積液中的臨床研究

曹永軍 韓 旭 王洪波 仲崇健

（內蒙古烏海市人民醫院胸心外科，內蒙古 烏海 016000）

局麻與全麻胸腔鏡下胸膜活檢術在不明原因胸腔積液中的臨床研究

曹永軍 韓 旭 王洪波 仲崇健

（內蒙古烏海市人民醫院胸心外科，內蒙古 烏海 016000）

目的 探討局麻與全麻胸腔鏡下胸膜活檢術在不明原因胸腔積液中的臨床研究。方法 選取2013年8月至2016年1月我院不明原因胸腔積液的患者，70例患者隨機分為兩組，35例患者行局麻胸腔鏡下胸膜活檢術作為實驗組，同期選取35例患者行全麻胸腔鏡下胸膜活檢術作為對照組。結果 實驗組治療的患者病理確診率82.9%，對照組治療的患者病理確診率91.4%。實驗組病理確診率與對照組無明顯差別（P＞0.05）。實驗組手術時間（35.2±8.5）min明顯低于對照組（68.5±9.1）min（P＜0.05）。實驗組并發癥發生率20%，并發癥發生率14.3%，兩組并發癥方面無明顯差異（P＞0.05）。結論 局麻與全麻胸腔鏡下胸膜活檢術比較，病理確診率均較高，手術時間縮短，且并發癥無明顯增加，在不明原因的胸腔積液中診斷價值較高，患者容易接受，術后恢復快。

胸腔鏡下胸膜活檢術；局麻胸腔鏡下胸膜活檢術；胸膜活檢術；胸腔積液

胸膜疾病是呼吸系統常見疾病，胸腔積液是胸膜疾病最常見的表現形式，按其發生機制分為漏出液和滲出液。漏出性胸腔積液的病因相對簡單，而滲出性胸腔積液的病因較為復雜，傳統方法如胸水常規、胸水生化、胸水培養和胸水脫落細胞學檢查結合影像學及患者病史等綜合判斷，仍然有20%～30%的滲出性胸腔積液患者無法得到肯定的診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2013年8月至2016年1月我院不明原因胸腔積液的患者，隨機分為兩組，35例患者行胸腔鏡下胸膜活檢術作為治療組，同期選取35例患者行經皮穿刺胸膜盲檢術作為對照組。治療組：男性20例，女性例15，平均年齡（51.0±14.6）歲，積液量為中-大量，臨床表現咳嗽2例，胸痛10例，呼吸困難18例，發熱5例。對照組：男性21例，女性4例，平均年齡（49.3±15.5）歲，積液量為中-大量，臨床表現因咳嗽4例，胸痛11例，呼吸困難16例，發熱4例。見表1。

1.2 方法。實驗組：取患者健側臥位，一般取1～2孔，標記腋中線第7肋間長約1.0 cm為胸腔鏡切口，腋前線第4肋間取長約1.5 cm切口或腋后線第8肋間切口長約1.5 cm切口備用。常規消毒鋪單，用羅哌卡因局部浸潤麻醉手術切口，麻醉滿意后，沿腋中線第7肋間標記線切開，逐層分離至壁層胸膜，用吸引器吸出部分積液，用2%利多卡因10 mL稀釋到30 mL經此切口噴入胸腔，待5 min局部浸潤麻醉后，胸腔鏡下探查，吸盡胸腔積液，觀察胸腔壁層胸膜，有無結節或增厚。根據病變位置，將備用切口局部浸潤麻醉，用卵圓鉗夾取組織或用腔鏡分離鉗夾取組織，送病理。留置28號胸腔引流管并固定，縫合手術切口，無菌敷料覆蓋切口。

表1 兩組患者的一般資料

對照組：取患者健側臥位，全身麻醉，雙腔氣管插管，術中采用單肺通氣，一般取2～3孔，標記腋中線第7肋間長約1.0 cm為胸腔鏡切口，腋前線第4肋間取長約1.5 cm切口及腋后線第8肋間切口長約1.5 cm

切口備用。常規消毒鋪單，胸腔鏡下探查，若有胸膜粘連，打開胸膜粘連，吸盡胸腔積液，觀察胸腔壁層胸膜，有無結節或增厚，用電鉤切除病變胸膜，送病理。囑麻醉師吸痰鼓肺，留置28號胸腔引流管并固定，縫合手術切口，無菌敷料覆蓋切口。患者清醒后拔除氣管插管安返病房。

不明原因胸腔積液：患者胸腔積液常規、胸腔積液生化，影像學檢查，且胸水脫落細胞學3次檢查仍不能明確診斷。

手術時間：麻醉開始計時至手術結束停止計時的時間段。

觀察局麻胸腔鏡下胸膜活檢術及全麻胸腔鏡下胸膜活檢術的病理確診率、手術時間及并發癥。

1.3 統計學處理：統計分析應用統計學軟件包SPSS13.0分析數據，實驗組及對照組為兩組獨立樣本，計量資料采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05具有統計學意義。

2 結 果

通過表2可以看出，實驗組的病理確診率與對照組一致，P＞0.05，無統計學意義。通過表3可以看出，實驗組的手術時間比對照組時間縮短，P＜0.05，無統計學意義。通過表4可以看出，實驗組與對照組的病理分類無明顯差別，P＞0.05，無統計學意義。通過表5可以看出，實驗組與對照組的并發癥發病率均較低，兩組無明顯差異，P＞0.05，無統計學意義。

表2 實驗組和對照組病理確診率比較（n，%）

表3 實驗組與對照組手術時間的比較

表4 實驗組與對照組病理分類的比較

表5 兩組術后并發癥結果

3 討 論

胸膜疾病是呼吸系統常見疾病，胸腔積液是胸膜疾病最常見的表現形式，通過胸水實驗室檢查，胸水脫落細胞學檢查及影像學檢查，大部分胸腔積液能明確[1]。按其發生機制分為漏出液和滲出液。漏出性胸腔積液的病因相對簡單，而滲出性胸腔積液的病因較為復雜，傳統方法如胸水常規、胸水生化、胸水培養和胸水脫落細胞學檢查結合影像學及患者病史等綜合判斷，仍然有20%～30%的滲出性胸腔積液患者無法得到肯定的診斷[2-3]。據報道，脫落細胞學檢查診斷惡性胸腔積液的陽性率只有60%左右，而結核桿菌在胸腔積液中的檢出率約為33%[4]。歐洲呼吸協會和歐洲普通胸外科協會在2010年的指南中強調，脫落細胞學不能作為診斷胸膜間皮瘤的依據，對可疑病例需要做胸膜活檢[5]。

胸膜活檢術是獲取胸膜標本進行病理檢查、診斷胸膜疾病的一項重要技術，通過胸膜活體組織檢查不僅可作出疾病診斷，而且對腫瘤性病變可能獲得病理組織學分型，并為治療方案的選擇和評價預后提供重要的依據[6]

采用胸腔鏡活檢術，可有效的對胸膜腔進行全面、細致的的檢查，觀察病灶的形態特征、分布范圍及鄰近器官的受侵犯程度，并可在直視的條件下進行多處活檢，從而使診斷率明顯提升[7]。Diacon[8]經對1000例胸腔積液患者進行檢查后發現，215例患者經由胸穿及胸膜穿刺活檢而確診，而采用胸腔鏡檢查后96%患者獲得有效的診斷。

本次研究表明，在采用局麻胸腔鏡下胸膜活檢術病理確診率為82.9%，全麻胸腔鏡下胸膜活檢術病理確診率91.4%，診斷率均較高，二者差異無統計學意義（P＞0.05），充分顯示胸腔鏡在診斷不明原因胸腔積液中的價值，可以對胸膜腔進行全面、細致的觀察，有無胸腔粘連，既可以觀察壁層胸膜，也可以觀察臟層胸膜，觀察壁層胸膜的顏色，胸膜有無結節，結節間胸膜有無變化。局麻胸腔鏡下胸膜活檢與全麻胸膜活檢比較，取得的病理組織小，塊數少，病理確診率低于對照組，但兩組沒有統計學差別。局麻胸腔鏡下胸膜活檢與全麻胸腔鏡胸膜活檢術比較，手術時間縮短，原因為局麻手術，麻醉時間縮短，而全麻需氣管插管及調整導管位置，麻醉時間較長，兩組比較有統計學差別。

本次研究表明，兩組病理確診的類型分類，主要為轉移性腫瘤，結核，間皮瘤，提示不明原因胸腔積液多為滲出性胸腔積液，多見于腫瘤及結核，其中腫瘤更多見于轉移性腫瘤。兩組并發癥均未見明顯出血、肺部感染，復張性肺水腫、心律失常等嚴重并發癥。兩組氣胸并發癥，經過胸腔導管引流，均治愈。兩組胸腔感染的并發癥病例，經過合理抗菌藥物應用及胸腔導管引流，均治愈。兩組切口感染的病例，經過換藥處理，治愈。實驗組切口疼痛1例，給予對癥治療后，3 d后疼痛減輕。可見兩組治療方法安全可靠。

綜上所述，局麻與全麻胸腔鏡下胸膜活檢術相比，病理確診率均較高，手術時間縮短，且并發癥無明顯增加，在不明原因的胸腔積液中診斷價值較高，患者容易接受，術后恢復快，值得臨床推廣。

[1] 涂明利,劉玉全,劉先軍,等.電子胸腔鏡在不明原因胸腔積液診斷中的應用[J].中國內鏡雜志,2006,12(1):58-60.

[2] 林江濤,龐海燕,杜娟,等.胸膜活檢聯合胸水脫落細胞學檢查在惡性胸腔積液診斷中的應用[J].內科急危重癥雜志,2001,7(1):6-8.

[3] 陳麗萍,楊曉紅,鄔超,等胸膜活檢對胸腔積液的病因診斷價值[J].華西醫學,2009,24(8):2018.

[4] Glibis JM,Mata M,Guijirro R.Clinical-therapeutic managment of thoracoscopy in pleural effusion:a groudbeaking technique in the twenty-first century[J].Clin Transl Oncol,2011,13(1):57-60.

[5] Scherpereel A,Astoul P,Baas P,et al.Guidelines of the European Respiratory Society of Thoracic Surgeons for the management of malignant of malignant pleural mesothelioma[J].Zhongguo Fei Ai Za Zhi,2010,13(10):C23-45.

[6] 張淼,李占華,金普樂,等.胸膜活檢術在胸膜疾病診斷中的研究進展[J].臨床薈萃,2010,25(9):823-825.

[7] 王楚華,鄧江波,林元沛.電視胸腔鏡在胸腔積液診斷中的臨床應用[J].當代醫學,2014,20(24):140-141.

[8] Diacon AH,Vandewal BW,Wyser C,et al.Diagnostic tools intuberculous pleurisy:a direct comparative study[J].Eur Respire J,2003,22(4):589-591.

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1671-8194（2016）32-0144-02