56例不典型肺血栓栓塞病例的誤診分析

李世閣 占德進

（福建省寧德市醫院心血管內科，福建 寧德 352100）

56例不典型肺血栓栓塞病例的誤診分析

李世閣 占德進

（福建省寧德市醫院心血管內科，福建 寧德 352100）

目的 分析不典型肺動脈栓塞的常見誤診原因。方法 回顧性分析我院心血管內科住院的以其他科首診后確診轉科的56例不典型肺動脈栓塞病例，內容包括所有病例的危險因素、臨床表現以及輔助檢查結果。結果 不典型肺血栓栓塞患者中，危險因素以高齡、男性、下肢深靜脈血栓為主，分別占總人數的51.8%、53.6%、58.9%，臨床癥狀以氣喘為最常見的癥狀，占總人數的42.9%，輔助檢查中D-二聚體升高、低氧血癥、右心負荷增加的心電圖、心臟彩超表現均提示肺動脈栓塞，陽性率分別為100%、35.7%、73.2%、83.9%，肺動脈CTA或支氣管動脈CTA可確診，確診率為100%。結論 肺動脈栓塞在臨床實踐中漏診、誤診率高，臨床醫師需加強對該病的認識，提高警惕，認識臨床征象、盡早完善相關檢查，爭取早發現、早診斷、早治療，提高患者存活率。

不典型肺血栓栓塞癥；誤診；分析

肺動脈栓塞（PE）是靜脈系統栓塞類疾病最為嚴重的類型，通常是以各種栓子阻塞肺動脈為主要特征，發病表現為肺動脈及其部分分支各種栓子阻塞，阻斷其相應的肺組織供血，出現肺組織壞死的病理變化[1]。本文特指臨床最為常見的肺動脈血栓栓塞癥（PTE），該病臨床癥狀復雜，對心肺功能、血流動力學影響巨大。本研究回顧性分析我院心血管內科住院的以其他科首診后確診轉科的56例不典型肺動

脈栓塞病例，探討誤診原因，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2011年1月至2015年12月于我院心血管內科住院的以其他科首診后確診轉科的56例不典型肺動脈栓塞病例，其中男30例，女26例，判定標準采用中華醫學會呼吸病學會制定的診斷標準[2]，所有病例均經肺動脈CTA或支氣管動脈CTA確診。

1.2 方法：回顧性分析所有病例的危險因素、臨床表現以及輔助檢查結果。輔助檢查主要以D-二聚體、血氣分析、心電圖、心臟彩超為基礎，以肺動脈CTA或支氣管動脈CTA做為確診。

2 結 果

2.1 危險因素分析：典型肺血栓栓塞患者中，危險因素以高齡、男性、下肢深靜脈血栓為主，分別占總人數的51.8%、53.6%、58.9%，見表1。

表1 危險因素分析

2.2 臨床表現分析：呼吸苦困難24例，胸痛10例，暈厥12例，咳嗽6例，上腹痛3例，肢體乏力1例，

2.3 輔助檢查分析：D-二聚體升高56例，血氣分析（低氧血癥）20例，心電圖（右心負荷加重）31例，心臟彩超（右心擴大、肺動脈高壓）47例，肺動脈CTA 49例，支氣管動脈CTA 2例。

3 討 論

肺動脈栓塞因為其發病比較隱匿，臨床表現多種多樣，典型的呼吸困難、胸痛、咯血的肺梗死三聯癥尚不足30%[3]。臨床所見的肺栓塞患者，大部分表現為輕度胸悶、氣喘、乏力，偶有消化道癥狀、甚至暈厥誤認為腦血管疾病；部分該疾病患者，僅僅是輔助檢查特異，如D-二聚體、心臟彩超、心電圖等典型表現，臨床醫師接診時多會產生疏忽、漏診，甚至誤診。

目前肺動脈栓塞的診斷依據，主要包括：①典型病史：如外科手術、骨折、血液高凝狀態類基礎病、長期臥床等；基礎病主要為下肢深靜脈、淺靜脈血栓、腫瘤等。②疑似臨床特征：癥狀學方面主要為起病急、進展迅速，典型發病多為突發氣喘、胸痛、咯血、暈厥；典型體征偏少，主要為肺部栓塞部位可聞及啰音或呼吸音低下，呼吸衰竭可出現發紺[4]。③輔助檢查：確診多需影像學檢查，如肺動脈CTA、支氣管動脈CTA、肺部CT增強或肺動脈造影，下肢靜脈彩超多為栓子來源的常規篩查，其中以D-二聚體敏感性最強，以本次入組病例為例，D-二聚體升高為100%，但該指標特異性不佳。

本文中的56例肺動脈栓塞患者基本集中在被誤診為心血管疾病、呼吸系統疾病及部分消化系統疾病、神經系統疾病，其中被診斷為急性冠狀動脈綜合征11例、心力衰竭15例、肺部感染12例、支氣管擴張8例、慢性阻塞性肺部5例、急性胃腸炎3例、腦梗死1例、TⅠA1例；臨床診療過程及相關明確診斷方式。如本次報告中有1例，為急性肺動脈栓塞誤診為冠心病、不穩定型心絞痛，臨床癥狀、心電圖及輔助檢查均提示可能為嚴重心肌缺血，且進一步行冠狀動脈造影術，提示前降支存在狹窄病變，因病變程度及罪犯血管與臨床表現不符，后經進一步排查明確診斷為肺動脈栓塞，經抗凝處理后胸悶癥狀明顯緩解，診治過程符合肺栓塞病變特征；追究其原因，考慮多數中老年肺栓塞患者，本身存在多種動脈粥樣硬化危險因素。其他誤診疾病，多集中在呼吸科、消化科居多，考慮與不典型肺栓塞發作時，出現的呼吸道、消化道癥狀相關。

根據上述對于本次報告中相關病例分析，可以看出兩方面的問題，一是肺栓塞長期以來，都被誤認為是少見病，加上多數肺栓塞病例癥狀不典型，多存在漏診、誤診現象；二是根據多例肺栓塞病例的詳細分析，其于發病之前多有明確臥床、久站、久坐。對危險因素分析，提示：①男女發病比例為1∶1.2，老年患者占比為47.2%；②腫瘤患者、腎功能不全合并肺栓塞比例偏低，與其高凝狀態、合并下肢靜脈血栓比例不符；③臥床與非臥床比例為1∶1.3，是否臥床不應為肺栓塞評估的必要條件；④COPD、心力衰竭共為13例，二者合并癥1例，二者發病均為勞力性氣喘，與肺栓塞癥狀極易混淆，臨床存在漏診可能性大。對輔助檢查分析，提示：①D-二聚體在肺動脈栓塞診斷中，具有無可辯駁的排查作用[5]，本文中所有病例D-二聚體均明顯升高，升高3～180倍，未發現D-二聚體陰性肺栓塞病例；低氧血癥可作為肺栓塞的參考檢查，不具有排他性；②肺動脈CTA幾乎可作為肺動脈栓塞的確診標準，唯一缺憾是近年來未行經皮經鞘肺動脈造影術，可于以后臨床診療中加以開展；③下肢靜脈血栓形成，合并肺栓塞可能性大，本次統計結果也證實這一點，提示高度可疑肺栓塞患者，無論合并下肢浮腫，需注意盡可能完善下肢靜脈彩超協助診療；④心臟彩超與典型心電圖相比較，右心負荷加重以心臟彩超更為敏感，傳統上的“肺栓塞三聯征”及典型心電圖臨床診斷意義有待探討。另本次56例肺栓塞患者，來源于下肢靜脈血栓高達83.6%，特別是其中淺靜脈血栓34.5%，包括淺表肌間血栓、大隱靜脈血栓等。

導致漏診、誤診的原因，主要總結為以下幾種：①肺栓塞臨床表現錯綜復雜，如果接診醫師一味強調發作性暈厥、肺梗死三聯征等，可能會導致多數患者被漏診；②多數肺栓塞患者，于發病前存在其他專科疾病基礎，如骨折、婦科、消化道等疾病，導致高凝、臥床等，臨床容易忽視肺栓塞，而過度關注相關基礎病；③臨床當中部分肺栓塞患者，病灶小、臨床表現不明顯，如果相關檢查未完善，容易出現誤診、漏診；④臨床實際工作中，對于肺栓塞確診相關檢查手段，認識多不充足，特別是非心肺專科醫師，常不重視D-二聚體、心電圖、心臟彩超等檢查，對于下肢靜脈血栓排查更是偏少，容易導致肺栓塞患者漏診。綜上所述，結合本次病例報告結果，提示我們在接診不明原因氣喘、胸痛、上腹部不適等癥狀的患者時，需提高警惕，加強肺栓塞疾病認識度，以期在最短時間內明確診斷，進行及時治療，最大程度的使患者獲益，減少漏診、誤診，挽救患者生命，減少致殘、致死率。

綜上所述，分析56例不典型肺血栓栓塞病例，提示在臨床實際工作當中，肺動脈栓塞仍存在較為嚴重的誤診、漏診現象，在接診不明原因氣喘或存在血栓形成高危因素的患者時，需重視血D-二聚體、心臟彩超的陰性血栓排除特性及肺動脈CTA的精確診斷價值。另本次研究畢竟數據有限，爭取參與大樣本研究，并結合其他指標，如血肌鈣蛋白、纖維蛋白原水平等，以期取得更多有益于的研究結果。

[1] 羅時俊.急性肺栓塞的臨床特征及誤診分析[J].中國醫藥指南, 2014,12(12):139-140.

[2] 覃家盟,陳昌枝,馮潔美,等.不典型肺動脈栓塞誤診原因分析[J].山西醫藥雜志,2014,43(5):542-544.

[3] 李開來,楊珺楠.肺血栓栓塞癥患者83例回顧性分析[J]. 中國臨床醫生,2014,42(5):28-30.

[4] 許欣,杜軍.急性肺栓塞的診治進展. 實用醫藥雜志,2014,6(31):553-556.

[5] 羅時俊.急性肺栓塞的臨床特征及誤診分析[J].中國醫藥指南, 2014,12(6):139-140.

R563.5

B

1671-8194（2016）32-0159-02