根因分析法在管理跌倒事件中的成效

朱志霞王錦渝李建軍*

（1 重慶市東南醫院護理部，重慶 401336；2 重慶市紅嶺醫院手足外科，重慶 500000）

根因分析法在管理跌倒事件中的成效

朱志霞1王錦渝1李建軍2*

（1 重慶市東南醫院護理部，重慶 401336；2 重慶市紅嶺醫院手足外科，重慶 500000）

目的 探討根因分析法（RCA）在管理跌倒事件中的成效。方法 組建RCA小組，采用RCA手法對我院2015年1～6月發生的32例跌倒事件進行總結性回顧分析，查找出事件的共同根因，制定并采取有效措施。結果 住院患者跌倒不良事件發生率由0.756‰降至0.164‰，實施前后比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。結論 根因分析法可有效管理跌倒事件。

根因分析法；跌倒；成效

根因分析法（RCA）是通過分析以往的護理不良事件，找出改善的契機，從而改進流程或措施，以減少或避免今后類似事件的發生達到持續改善和提高護理質量[1]，從而減少或消除對患者和醫務人員的危害，促進患者安全[2]。

跌倒是患者不自主、突然、非故意的體位改變，倒于地面或倒于比初始位置更低的地方[3]。據美國醫療保健機構中有關跌倒的部分統計數據：每年有數十萬患者在醫院跌倒，其中有30%～50%患者造成不同程度的傷害[4]，在國內，跌倒始終位于醫院護理不良事件的前3位，也是65歲以上老年人致傷首位原因[5]。本研究應用RCA手法對我院2015年1～7月發生的32例跌倒不良事件進行回顧性分析，找出發生跌倒的根因，提出有針對性地應對措施，避免或減少跌倒事件的發生。報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象：2015年1～6月我院實占床日數42341，護理不良事件系統記錄的跌倒事件32例，其中，男18例，女14例；年齡65歲及以上25人，65歲以下7人。跌倒發生率0.756‰，其中無傷23例，有傷9例，傷害嚴重程度1級5例，2級3例，3級1例。在如廁時跌倒21例，在行走過程跌倒6例，外出檢查時跌倒2例，無陪跌倒1例，不遵醫跌倒2例。均給予及時介入和處理，未發生投訴和糾紛。

1.2 方法

1.2.1 組建RCA小組：針對近半年跌倒事件的無減少情況，我院組建了9人RCA小組。其中，1名護理部主任，1名護理干事，2名發生跌倒事件較多的護士長，5名其余病區高年資護士。包括2名副主任護師，4名主管護師，3名護師。各成員均熟悉RCA手法。

1.2.2 統計跌倒事件：在住院期間，無論患者在病區內或病區外發生跌倒后，責任護士在第一時間內報告病區護士長，病區護士長在4 h內報告醫療管理部，包括跌倒者姓名、年齡、地點、時機、經過、跌倒時狀態、處理、傷害級別、原因分析，整改措施等。見表1。

表1 32例患者在住院期間發生跌倒的事件原因表

1.2.3 找出重要原因：通過還原每件跌倒事件，多維度收集整理分析

相關資料，并對照院方不良事件管理規定，利用頭腦風暴法用魚骨圖的方式從“人、機、料、環、法”五方面列出可能造成跌倒的所有因素，找出造成偏差護理的重要原因。見圖1。

圖1 魚骨圖

圖2 柏拉圖

1.2.5 制定并落實整改計劃

1.2.5.1 樹立風險意識。責任護士通過對新入院或轉入患者進行100%全面評估，篩查出存在跌倒高風險的患者，護士長/責任組長全面掌控病區內可能跌倒的高風險患者，每天查房追蹤防護措施落實情況，根據評分結果決定再評估時間和頻次，動態掌握患者情況，制定個性化預防措施，讓患者積極參與患者安全。護理部不定時抽查并指導存在跌倒高風險患者的安全防護情況，定期召開全院安全警示教育大會以通報全院跌倒情況，以提高全院相關人員風險意識，將跌倒事件完全避免或降至最低。

1.2.5.2 加強宣傳力度。采用口頭宣教、宣傳手冊、電視滾動播放相關視頻、警示標示、公休會講座等多種形式進行警示宣教，使患者直觀地了解導致跌倒的可能因素及防范措施，幫助其樹立系統的風險預防知識。根據住院期間的特殊時段，如手術后、用特殊藥后等，選擇適宜的宣教時機，讓患者和家屬重視跌倒造成傷害；根據患者及家屬的文化水平及接受能力，選擇適宜的宣傳手段。

1.2.5.3 改善環境與設施。保持地面的干燥；保持夜間光線充足；衛生間增設防滑墊；病區放置防滑標識；移除障礙物，保證各通道暢通無阻；呼叫器放置于易取之處；增設移動高危跌倒標識，并隨患者移動，便于周圍人識別；病區護士長定期檢查助行設備的性能，發現老化損壞等，及時聯系后勤、設備等保障部門進行維修，以保障各種設施的功能完好，消除安全隱患。

1.2.5.4 增設夜班崗，保證人力資源。各病區調整排班模式，對易發跌倒時段，增加護理人員，增加巡視頻次，及時發現需要幫助的患者。護理部在全院范圍內抽調應變能力較強、業務能力較強、應急能力較強的護士組成院級機動庫，統一調派，及時補充因分娩、辭職等原因造成的人力資源緊缺。

1.2.5.5 多部門協作，完善培訓與考核。由醫療管理部牽頭，在醫療、護理、藥事、設備、總務、后勤等多部門協作下，組織全院各級各類人員進行預防跌倒理論知識培訓，現場演示預防跌倒，如特殊患者如何起床、翻身、行走等；請藥劑科的工作人員在全院范圍內培訓常用藥物配伍禁忌、用藥注意事項等相關知識，規定各科室收集常用藥物說明書，便于護士學習，幫助年輕護士掌握宣傳技巧、宣傳時機、護理技巧及常用藥物的注意事項等。以全面保障患者安全，強化全體醫務人員的風險意識。

1.2.5.6 加強多角度、多層次溝通。加強醫護、醫患、護患之間的溝通，及時提醒患者和家屬用藥后注意事項，一旦出現頭暈、肢體無力等現象，立即告知醫務人員。

2 結 果

我院采用RCA手法對跌倒不良事件進行了總結性回顧分析，找出事件的根本原因后，制定并采取了相關措施后，2015年度7～12月份實占床日數42647，跌倒事件降至7例，跌倒發生率降至0.164‰。由于觀察時間較短，該數據仍需繼續驗證。再次調查7～12月份新發生的7例跌倒事件，發現根因分析法可有效管理跌倒不良事件。見表2。

表2 2015年1～6月與7～12月發生跌倒例數的比較

3 討 論

RCA手法是持續護理質量改進的重要組成部分，對不良事件的根本原因分析是質量改進的關鍵，RCA主要抓住系統運行過程中的薄弱環節進行詳細、系統的分析與歸納造成不良事件發生的根本原因，在此基礎上，集合品管手法中八二原則找出真因。在回顧性系統分析過程中發現，造成跌倒的根本原因不局限于護理層面，需要醫院的醫療、藥事、設備、總務、后勤等多部門協同配合，樹立風險管理意識。對患者實施動態連續、全面全程的跌倒風險評估，制定個性化護理計劃，加強防范跌倒有效措施落實及宣教，切實改善導致跌倒的根本原因，才能將跌倒不良事件的發生率及造成的危害降至最低，甚至避免。

[1] 鄭艷芳,張力巖,陳秀榮,等.個性化護理服務進程及服務謀略研究.中國實用護理雜志,2005,21(11B):66-67.

[2] 錢援芒,徐東娥.根因分析法在住院患者非計劃性拔管管理中的應用[J].中華護理雜志,2012,47(11):979.

[3] 黃麗華,李麗娟,黃娟,等.根本原因分析法在預防老年患者跌倒中的應用[J].齊魯護理雜志,2014,20(3):100-101.

[4] 董璐,周潔,徐國會.老年住院患者跌倒護理研究進展[J].中國康復理論與實踐,2012,18(1):30-32.

[5] 胡道艷,陳玲.患者跌倒原因19例分析及對策[J].山西醫藥雜志, 2014,43(21):2593-2596.

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1671-8194（2016）32-0293-02

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